Приоритетные направления онкологической помощи населению

Приоритетные направления
онкологической помощи населению

Сведения об авторе:
В.В. Старинский, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», член Центрального межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний с радиационным облучением, член президиума правления и ученый секретарь Ассоциации онкологов РФ, заместитель председателя Московского онкологического общества

Вопросы профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний среди населения России не только регулярно обсуждаются на различных отраслевых форумах страны специалистами разных направлений медицины. В последние годы к решению этой важной проблемы подключены Совет Федерации, Госдума, Министерство здравоохранения РФ и др. Что было достигнуто и что еще предстоит решать?

Согласно указу президента РФ В.В. Путина № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» от 7 мая 2012 г. правительство России обязано «обеспечить к 2018 г. снижение смертности от новообразований (в т. ч. злокачественных) до 192,8 случая на 100 тыс. населения»; «разработать и утвердить до 1 марта 2013 г. комплекс мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы «Развитие здравоохранения», а также совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ «обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан».
Президентом было поручено разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения России медицинскими кадрами, принять в субъектах РФ программы, направленные на повышение квалификации медицинских кадров, оценку уровня их квалификации, поэтапное устранение кадрового дефицита, а также дифференцированные меры социальной поддержки медработников (в первую очередь наиболее дефицитных специальностей). В стране среди специалистов, профилирующихся на лечении онкологических заболеваний, не хватает врачей общей практики, онкологов, патоморфологов, анестезиологов-реаниматологов и т. д.
На рисунке 1 представлена динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) в России (показатель на 100 тыс. населения). Красной кривой на графике обозначена заболеваемость. За 11 лет ее прирост составил 17,9%, т. е. число заболевших ЗНО в год увеличивается в среднем на 1,5%. В 2013 г. этот показатель составил 374,2 на 100 тыс. населения.
Хотя показатели смертности, обозначенные на графике синей чертой, довольно стабильны, все же нас очень тревожит большое количество умерших от ЗНО (в 2012 и 2013 гг. их было 287 789 человек). Разница между высоким приростом заболеваемости и остающимися на прежнем уровне показателями смертности обусловливает увеличение этого контингента пациентов: сейчас в России зарегистрировано около 3 млн онкологических больных.
В 2012 г. умерло от ЗНО в трудоспособном возрасте (15–59 лет) 84 344 человека (15,5%), в репродуктивном возрасте – 7387 женщин (15,6%). Это вызывает тревогу и озабоченность и нашего правительства, и Министерства здравоохранения РФ.
Распределение субсидий из федерального бюджета в 2013 г. субъектам РФ на софинансирование мероприятий, направленных на совершенствование оказания медпомощи больным онкологическими заболеваниями (утверждено распоряжением правительства РФ № 2540-р от 27 декабря 2012 г.), представлено в таблице 1. Если проанализировать данные по этим территориям, то везде отмечалась положительная динамика, закупается необходимая аппаратура (маммографы, приборы для УЗ-диагностики, эндоскопическое оборудование).
Каково положение дел в России по сравнению с зарубежными странами? Если проанализировать данные Международного агентства по изучению рака (проект Globocan 2012), включающие стандартизованные показатели (исключая влияние возраста) заболеваемости и смертности, охватывающие практически все ЗНО (кроме меланомы кожи), то бросается в глаза меньший разрыв в РФ между показателем заболеваемости (201,1 на 100 тыс. населения) и смертности (117,1), чем в других государствах.
Такая ситуация обусловлена выявлением в странах Европы, США и Канаде ЗНО на более ранних стадиях заболевания, т. е. большей мотивированностью у населения этих стран быть здоровыми (культура и образ жизни), и также ответственностью страховых компаний, участвующих в выплатах, касающихся диагностики и лечения этой группы заболеваний.
Показатель смертности от ЗНО в Европе, США, Канаде примерно одинаковый –100–110 на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость в США и странах Европы (318 и 273,5 соответственно) выше, чем в России. Данные показатели также во многом зависят от учета ЗНО в государстве. Раковые регистры, созданные в большинстве стран, зачастую не охватывают всю популяцию. Полные регистры есть только в нескольких государствах: Израиле, скандинавских странах (например, в Дании) и еще в нескольких других. В остальных странах (например, в США) регистры ведутся по штатам, расовой принадлежности населения и прочим критериям.
В структуре смертности населения РФ на первое место выходят болезни системы кровообращения (55,4%), а на второе – ЗНО (15,2%). Такая тенденция отмечается на протяжении уже многих лет. Превышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний над смертностью от ЗНО отмечается и в Германии. В свою очередь, в Израиле, Нидерландах, Норвегии, Испании и Анг­лии смертность от ЗНО выше, чем от сердечно-сосудистых заболеваний. Наверное, это можно объяснить тем, что во всем мире происходит стремительное старение населения. Так как продолжительность жизни возрастает, то ЗНО преимущественно отмечаются у людей старших возрастных групп.
В структуре смертности от ЗНО мужского населения России в 2012 г. 57,2% составляют ЗНО следующих локализаций: рак трахеи, бронхов, легкого – 26,8%; желудка – 12%; предстательной железы – 7,1%; ободочной кишки – 5,9% и прямой кишки – 5,4%. Причем отмечается возрастание заболеваемости раком предстательной железы и толстой кишки. Так, в США заболеваемость раком предстательной железы и смертность от него вышли на первое место среди других заболеваний.
Среди основных локализаций ЗНО у женщин (по удельному весу они составляют более 60%) превалируют молочная железа, кожа, ободочная кишка, желудок, тело шейки матки. Причиной смерти преимущественно является рак молочной железы.
Распределение ЗНО в России в 2013 г. исходя из стадии их выявления показано на рисунке 2. На I стадии патология была выявлена в 25,6% случаев, на II стадии – в 25,2%, а в более чем 40% случаев ЗНО обнаруживается в запущенных формах (на III и IV стадиях). В 6,8% случаев стадия не установлена. Данные тревожные факты указывают на недостаточное раннее выявление ЗНО.
От стадии выявления ЗНО зависит и показатель одногодичной летальности, т. е. количество тех больных, которых умирают в первый год с момента установления диагноза. В 2013 г. этот показатель составил 25,3% (на 15,4% меньше, чем в 2008 г.).
В таблице 2 представлены показатели диагностики ЗНО визуальных локализаций (их выявление не требует сложного оборудования: губа, полость рта, щитовидная железа) в России за 2013 г.
Отмечу такой вопиющий факт: в Магаданской области 100% больных с опухолями полости рта, слизистой полости рта выявляются с запущенными стадиями и только 10% – на I стадии. Причем к стоматологам люди обращаются если не каждый год, то, по крайней мере, раз в 2 года, тем более в старших возрастных группах.
Морфологическая верификация диагноза всех ЗНО в 2013 г. составила 87,7%. В России есть регионы, где хорошо налажена морфологическая диагностика, но есть и такие, где существуют сложности с определением, например, иммуногистохимических маркеров. А от этого во многом зависит тактика лечения ЗНО.
Показатель активного выявления демонстрирует онкологическую настороженность и профессионализм специалистов первичного звена. Прежде всего это касается врачей общей практики, потому что именно к ним первый раз обращаются пациенты. Показатель активного выявления в РФ составляет 17,3% (в частности, с локализацией ЗНО на слизистой полости рта – 14,5%). Поздняя явка пациентов свидетельствует об организационных ошибках, недосмотре врачей. Это значит, что мы недостаточно говорим пациентам о необходимости профилактических обследований и диспансерного наблюдения.
Мы проанализировали данные федерального ракового регистра за период 2001–2012 гг., в частности изучили общие показатели 5-летней выживаемости пациентов и при ЗНО некоторых распространенных локализаций. Если рассматривать все ЗНО, то 5-летняя выживаемость мужчин при диагностике патологии на I стадии составила 84%, на II стадии – 69%, на IV-й – 34%. 5-летняя выживаемость у женщин при выявлении рака шейки матки на I стадии достигла 93%, II-й –78%, IV-й – 34%, а при обнаружении рака молочной железы на I стадии – 94%, II-й – 86%, IV-й – 43%.
Безусловно, снижение заболеваемости достигается посредством первичной профилактики, снижение смертности обусловлено результатом лечения, а рост выживаемости обеспечивается как своевременной диагностикой, так и адекватным лечением. Но следует учитывать, что лечение с экономической точки зрения всегда обходится дороже, чем своевременное выявление.
В России наиболее четко отработана система выявления рака шейки матки. В 1980-х годах были созданы централизованные цитологические лаборатории, организован забор мазка из шейки матки в смот­ровых кабинетах женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). После чего до 1992 г. происходило снижение заболеваемости раком шейки матки во всех возрастных группах. Затем начали создаваться территориальные медицинские отделения (ТМО), и если раньше врач-цитолог мог содержаться за счет бюджета нескольких районов, т. е. была межрайонная структура, то потом все централизованные цитологические лаборатории переместились в онкодис­пансеры. Но там необходимо было осматривать больных, которые лечатся в стационаре и обращаются в поликлинику, да еще принимать больных из ТМО, и результаты анализа цитологических мазков пациентам приходилось ожидать по несколько месяцев. Тем временем заболевание значительно прогрессировало.
Если оценить ситуацию в России за период 1990–2012 гг., то практически во всех возрастных группах (15–29, 30–44 и 45–59 лет) женского населения наблюдался прирост заболеваемости раком шейки матки. И только в возрастных группах 60–74 года, а также 70 лет и старше зафиксировано снижение заболеваемости.
На рисунке 3 представлена динамика заболеваемости раком молочной железы различных возрастных групп женского населения России в период 1990–2013 гг. Отмечается прирост заболеваемости на 97,1%. Анализируются факторы роста заболеваемости раком молочной железы. Причин множество: имеют значение и наследственная предрасположенность, и образ жизни женщины, и роды в анамнезе, и прочие особенности. Также при предрасположенности к раку молочной железы мы исследуем специфические тканевые и клеточные маркеры. Причем при их обнаружении профилактическая мастэктомия, на мой взгляд, ни в коем случае не может считаться панацеей. Залог успеха в борьбе с раком молочной железы – только в раннем выявлении патологии и динамическом наблюдении за пациенткой.
На рисунке 4 представлены показатели диагностики ЗНО трахеи, бронхов и легкого за период 1993–2013 гг. В среднем около 50 тыс. человек в год заболевают раком легких (чаще мужчины).
К сожалению, у нас пока нет хороших малоинвазивных скрининговых методов для выявления этой патологии. Флюорографические исследования позволяют диагностировать на начальных стадиях заболевания только периферический рак. Центральный рак легкого, который встречается в 9 раз чаще, чем периферический, нередко выявляется рентгенологически только тогда, когда наступает ателектаз (спадение легкого). Наиболее чувствительным на сегодняшний день диагностическим методом является низкодозная спиральная компьютерная томография. Но, к сожалению, широко его использовать у нас в стране пока сложно.
В США заболеваемость раком предстательной железы уже вышла на первое место. В России в определенных возрастных группах (начиная с 40–45 лет и старше) также происходит рост заболеваемости. Простат-специфический антиген (ПСА) – единственный опухолевый маркер, который мы можем рекомендовать для раннего выявления рака простаты. Но его можно считать больше органоспецифическим, нежели онкоспецифическим.
На рисунке 5 представлено состояние онкологической помощи больным при ЗНО предстательной железы за 1990–2013 гг. Наблюдается рост активной выявляемости (в 2013 г. – 25%), а значит, будут продолжать снижаться и одногодичная летальность (в 2013 г. – 17,2%), и запущенность (в 2013 г. – 10,3%).
В РФ, к сожалению, не отмечаются активное выявление и снижение запущенности стадии рака желудка. В Японии успешно реализуется такая государственная программа, там добились снижения заболеваемости. К сожалению, массово выполнять гастроскопию у нас сложно, поэтому при проведении диспансеризации в РФ это исследование предусмотрено на том этапе, когда есть какие-то показания (жалобы и т. п.).
Определено 4 важных индикатора подпрограммы «Онкология» национального проекта «Здоровье» (табл. 2): это показатель смертности (на 100 тыс. населения), выявление ЗНО на I и II стадиях, одногодичная летальность и удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более.
Целевой показатель смертности в 2013 г. от ЗНО определен как 199,7 на 100 тыс. населения, тогда как фактически он составил 201. Что касается выявления ЗНО на I и II стадиях, то в 2013 г. целевой показатель составил 51,2%, фактически же выявлено только 50,8%. Фактический показатель одногодичной летальности в 2013 г. – 25,3%, он также ниже целевого. Заявленный и фактический показатели удельного веса больных, состоящих на учете 5 лет и более, в 2013 г. совпадают.
Какова загруженность смотровых кабинетов? На сегодняшний день на 1 пациента отводится примерно 48 минут. Это довольно много. И все же при выявлении ранних форм ЗНО есть ряд проблем. Например, только 19% смотровых кабинетов работают в поликлинике в течение всего рабочего дня. Это означает, что пациенты не всегда могут их посетить. Мужских смотровых кабинетов в стране вообще единицы.
Необходимо активизировать проведение в стране профилактических мероприятий на уровне медучреждений первичного звена, чтобы у населения была фактическая возможность своевременно проходить скрининговые тесты (табл. 4). В настоящее время решается вопрос финансирования смотровых кабинетов из фонда ОМС.