Современная отечественная техника – ключ к повышению уровня клинической помощи

28 Июня 2011
А.Н. Наседкин, д.м.н., зав. сектором клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; В.М. Свистушкин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Современная отечественная техника – ключ к повышению уровня клинической помощи

Оказание высококвалифицированной помощи в оториноларингологии становится возможным только при объединении направленных на это усилий как ЛОР-врачей, так и специалистов различных отраслей науки и техники, создающих современное медицинское оборудование.

Оказание высококвалифицированной помощи в оториноларингологии становится возможным только при объединении направленных на это усилий как ЛОР-врачей, так и специалистов различных отраслей науки и техники, создающих современное медицинское оборудование.

В течение последних 17 лет специалисты ЛОР-клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского совместно с сотрудниками сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, а также ряд отечественных компаний и институтов осуществляют активную разработку инновационных медицинских технологий. Их использование позволяет специалистам не только успешно реабилитировать функции лор-органов, но и существенно сокращать финансовые расходы за счет сокращения сроков лечения и перевода ряда хирургических вмешательств из разряда стационарных в разряд амбулаторных.

Лазерные технологии

ЛОР-клиника МОНИКИ им. М. Ф. Влади­ми­рского, история которой насчитывает более 130 лет, является старейшей клиникой данного профиля не только в Москве, но и в России. Ее сотрудники одними из первых в нашей стране стали применять для лечения заболеваний ЛОР-органов лазерную терапию с использованием отечественных аппаратов ­АЛТО-4 и ­«Агнис», являясь их соразработчиками и испытателями. В клинике были разработаны первые схемы определения оптимальных доз для проведения лазерной терапии.

В настоящее время широко используется терапевтический полупроводниковый аппарат серии «Мустанг», который способен генерировать лазерное излучение в области видимого красного диапазона спектра (α-0,63–0,65 мкм) в импульсно-периодическом режиме (время импульса 100 нсек, частота от 1 до 3000 Гц при максимальной мощности в импульсе 5 Вт). Ранее в ЛОР-клиниках терапевтические лазеры с подобными характеристиками лазерного излучения (т. е. видимый красный в импульсе) не применялись.

Результаты клинических испытаний и сравнительный анализ показали, что лазерное излучение красной части спектра в импульсном режиме по своим терапевтическим возможностям превосходит применявшиеся ранее излучения красного непрерывного и инфракрасного импульсного. Более того, необходимая для достижения терапевтического эффекта доза лазерного излучения нового лазера была на порядок ниже, чем у лазеров известных и давно применяемых в клинической практике. Выявленная особенность импульсного красного лазерного излучения позволяет снижать энергетическую нагрузку на организм пациента и сокращать сроки лечения без ущерба для лечебного эффекта. Такая особенность терапевтического лазерного излучения делает его предпочтительным в педиатрической ЛОР-практике.

Самым активным образом сотрудниками клиники и сектора внедряются методы лазерной хирургии заболеваний уха, горла и носа. Были разработаны, испытаны и пошли в серийное производство два отечественных хирургических лазера: аппарат «Глассер» (на базе эрбиевого лазера в стекле, λ-1,54 мкм) и аппарат СТН-10 (на базе YAG-гольмиевого лазера, λ-2,09 мкм).

Разрабатывая методики применения этих новых хирургических лазеров, сотрудники клиники получили более десяти патентов, два из которых имеют общемедицинское значение («Способ остановки кровотечения из сосудов слизистых оболочек» и «Способ устранения рубцов»). Они могут применяться и уже применяются в гастроэнтерологии, урологии и гинекологии. Развивая идею внутритканевой лазерной деструкции в хирургии заболеваний уха, горла и носа, исследователи разработали и запатентовали еще несколько уникальных методик.


Способ лазерной деструкции сосудистых опухолей среднего уха

Данный способ (патент № 2131221 от 10 июня 1999 г.) эффективен у больных с сосудистыми опухолями, включая гломусные, локализовавшимися в барабанной полости. Способ осуществляют следующим образом. После хирургической подготовки полости среднего уха под микроскопом рабочий торец кварц-полимерного волокна диаметром 600 мкм подводят к опухоли на расстояние 10 мм и производят воздействие излучением Hо:YAG лазера в импульсно-периодическом режиме с энергией импульса 0,5–2,5 Дж, частотой 1–15 Гц. Импульсы посылают сериями по 3–10 шт. С каждой последующей серией лазерных импульсов стараются облучать новые участки опухоли до тех пор, пока вся ее поверхность не подвергнется лазерному воздействию и не покроется светлым струпом. После удаления струпа ватным тампоном или с помощью отсоса обнажившуюся поверхность опухоли вновь подвергают лазерному воздействию в том же режиме, но после каждой серии импульсов сокращают расстояние от торца до поверхности опухоли. В конечном итоге, повторяя серии импульсов лазерного воздействия и устраняя образующийся при этом струп, полностью ликвидируют ткани опухоли.

Преимущество данного способа удаления сосудистых опухолей в полости среднего уха перед известными традиционными инструментальными способами заключается в том, что воздействие по вышеописанной методике осуществляются строго дозировано как по площади, так и по глубине, что предотвращает осложнения.

Еще более эффективным в лечении сосудистых опухолей среднего уха оказалось излучение КТР-лазера (λ-0,53 мкм), которое в МОНИКИ стали применять с 2005 г. Техника выполнения таких операций принципиально не отличается от описанной выше, но лазерное воздействие в большей степени оказывает коагулирующее действие, что упрощает и ускоряет ход операции.


Способ лечения болезни Меньера

Данный способ (патент № 2134136 от 10 августа 1999 г.) осуществляют следующим образом. После хирургической подготовки, т. е. вскрытия барабанной полости под микроскопом, подводят к области промонториума (основного завитка улитки внутреннего уха) на расстоянии 1–10 мм рабочий торец кварц-полимерного световода диаметра 600 мкм. Затем излучением Ho:YAG лазера (энергия импульса – 0,5–1,0 Дж, длительность импульса – 200–300 мкс) единичными импульсами в количестве 6–10 шт. воздействуют на промонториум. Причем, первые три-четыре импульса производят с расстояния 8–10 мм, а последующие – с расстояния 1–8 мм. Такая последовательность в сокращении расстояния от торца световода до поверхности облучения позволяет контролировать степень (глубину) деструкции и предотвращать нежелательные осложнения.


Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных и аллергических ринитов

Этот способ (патент № 2144395 от 20 января 2000 г.) нашел самое широкое распространение в клинической практике, а его действие основано на применении излучения гольмиевого лазера (установка «СТН-10»), которое транслируют от аппарата к операционному полю по кварц-полимерному моноволокну диаметром 600 мкм, посылая лазерное излучение сериями импульсов по 3–4 шт. с частотой 10–15 Гц и энергией импульса 1–1,5 Дж. При этом рабочим торцом волокна сначала дотрагиваются до слизистой оболочки переднего конца гипертрофированной носовой раковины, а затем, посылая серию импульсов лазерного излучения, внедряют торец волокна в ткани раковины на глубину 4–5 мм и делают паузу на 2–3 сек. После паузы вновь продвигают волокно в глубь тканей раковины параллельно ее оси, посылая очередную серию импульсов и делая паузу до тех пор, пока не достигают задней трети раковины.

Чередование серий импульсов и пауз создает условия, при которых не возникает перегрев тканей в зоне действия лазерного излучения, что предотвращает образование реактивного отека в послеоперационном периоде. Извлекают волокно из тканей носовой раковины медленно со скоростью 2–3 мм/сек, также посылая серии импульсов лазерного излучения, а при выходе из тканей раковины для предотвращения кровотечения «заваривают» входное отверстие, воздействуя на него расфокусированным лазерным лучом с расстояния 1–2 мм от торца волокна.

Необходимо отметить, что лазерную внутритканевую деструкцию носовых раковин проводят под местной анестезией (поверхностная и инфильтрационная) при передней риноскопии в сидячем положении больного. В зависимости от степени гипертрофии носовых раковин делают 2, 3, 4 внутритканевых канала. При правильном выполнении способа внутритканевой деструкции слизистая оболочка носовой раковины над раневым каналом тотчас оседает (уменьшается в объеме), и на ее поверхности образуется продольная впадина. Совокупный эффект от образования нескольких впадин приводит к уменьшению общего объема носовой раковины и увеличению просвета полости носа, что способствует улучшению дыхания носом уже в конце операции. Динамическое наблюдение (1, 2, 3, 5, 7 и 10‑е сутки) показало, что реактивный отек слизистой оболочки крайне незначителен первые 2–3 дня или полностью отсутствует.

Осуществляя описываемый способ лечения, следует обращать внимание на то, чтобы волокно продвигалось вдоль оси носовой раковины внутри тканей и не выходило в просвет полости носа. На выход волокна из тканей будет указывать усиление громкости щелчков, сопровождающих лазерные импульсы. В таком случае работу останавливают и на 3–4 мм возвращают волокно назад, после чего операцию продолжают, корректируя траекторию продвижения волокна. Еще один момент, который может препятствовать правильному выполнению операции, связан с внедрением рабочего торца волокна в костную часть носовой раковины. Контакт с костной тканью очень хорошо определяется по вспышкам света внутри волокна, что диктует необходимость прекращения подачи импульсов и коррекции траектории.

Еще более технологичным и эффективным стал способ лечения гипертрофических ринитов с помощью излучения КТР-лазера (λ-0,53 мкм) – УЛХК-01‑компакт. Его преимущества перед всеми известными способами лечения данной патологии носа заключаются в том, что операцию проводят только под местной аппликационной анестезией, воздействуя на слизистую оболочку нижней носовой раковины по всей ее поверхности только лучом лазера без всякой инструментальной инвазии. В настоящее время данный способ считается самым щадящим, и его с успехом применяют как у взрослых, так и у детей.


Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Для более успешного лечения онкологических заболеваний уха, горла и носа в клинике запатентован способ фотодинамической терапии (ФДТ) опухолей с использованием отечественных фотосенсибилизаторов и источников лазерного излучения. Хорошие клинические результаты ФДТ были получены и при лечении больных с базалиомами кожи ушных раковин и носа.

Метод ФДТ оказался эффективным у больных с рецидивным раком гортани, первоначально будучи примененным с лечебно-паллиативными целями. В отличие от лучевой терапии, которую нельзя использовать после предшествовавшего облучения в полной дозе, метод ФЛТ можно применять многократно, что способствует улучшению качества жизни даже у инокурабельных больных.

Весьма перспективным оказалось применение ФДТ и для лечения гнойных процессов в ЛОР-органах, особенно при терапии острых и хронических гнойных синуситов. Для этих целей впервые в ЛОР-практике был использован отечественный фотосенсибилизатор радахлорин и полупроводниковый лазер «Милон-Лахта» (λ-0,662 мкм).

Разработанный и запатентованный способ лечения гнойных форм воспаления в околоносовых пазухах позволяет после однократной процедуры ФДТ достигать полной стерильности в пазухах и клинического выздоровления. Первые клинические результаты ФДТ гнойных гайморитов были ошеломляющими в сравнении с традиционными методами лечения этого заболевания, но не случайными и нашли подтверждение в дальнейших исследованиях. Следует подчеркнуть, что на лечение способом ФДТ отбирали больных после неоднократно повторявшихся безуспешных курсов терапии традиционными методами и способами. К настоящему времени этим методом успешно пролечено немало больных с гнойным гайморитом.

ФДТ стали с успехом применять и для лечения одного из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов, т. е. для лечения хронического тонзиллита. Однако для достижения стойкого клинического результата при этом заболевании приходится проводить 2–3 сеанса ФДТ.

NO-терапия

Значительного снижения числа осложнений после хирургических операций на ЛОР-органах и особенно на гортани позволило достичь применение с 2001 г. уникального способа лечения – NO-терапии, которую в клинике проводят с помощью отечественного серийного аппарата «Плазон». Этот аппарат позволяет обрабатывать раневые поверхности воздушно-газовым потоком, содержащим монооксид азота (NO). Данная новейшая технология позволяет не только ликвидировать за короткие сроки гнойные очаги, но и способствует ускорению репаративных процессов, что подтверждено патентами № 2221573, № 2223769.

Внедрение в клиническую практику высокопрецизионных методов лазерной хирургии с помощью излучения современных отечественных гольмиевого и эрбиевого лазеров и методов радиохирургии с помощью нового «радионожа» позволило сократить сроки лечения больных с ЛОР-патологией (в первую очередь с различными заболеваниями уха) на 7–10 дней. Наиболее наглядно это проявилось в лечении таких заболеваний, как сосудистые опухоли среднего уха и болезнь Меньера (патенты № 2131221, № 2134136). Сохранению и восстановлению слуха (как у взрослых, так и у детей) способствует внедрение в широкую клиническую практику наряду с лазерными технологиями NO-терапии.

Электрохирургия

Наряду с лазерными технологиями в ЛОР-клинике активно разрабатываются методы высокопрецизионной хирургии с помощью нового отечественного электрохирургического аппарата «КиК медимастер», работающего в радиочастотном диапазоне 2,64 МГц. Являясь соразработчиками и испытателями этого первого отечественного «радионожа», сотрудники клиники показали в сравнительных исследованиях, что новый прибор по своим хирургическим возможностям нисколько не уступает известному зарубежному аналогу «Surgitron» (США), а по надежности и ряду характеристик (наличие режима скважности) превосходит его. Режим скважности, как и импульсный режим в лазерной хирургии, позволяет новому «радионожу» осуществлять рассечение биотканей без выраженной ожоговой реакции, что способствует сокращению сроков заживления ран. При этом стоимость отечественного прибора значительно ниже его зарубежных аналогов.