ИСМП: проблемы и решения

ИСМП: проблемы и решения

Насколько в настоящее время актуальна проблема ИСМП и какие меры позволяют снизить в ЛПУ связанные с ними риски, рассказывает старший преподаватель медицинского факультета РУДН, руководитель научно-методологических центров «ПАУЛЬ ХАРТМАНН» Т.Д. Антюшко.

1. Есть ли статистика регистрации ИСМП в России и за рубежом?
В настоящее время понятие «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.
ИСМП поражают 5–10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место среди причин смертности населения. Например, по данным Z. Kmietowicz, опубликованным в BMJ (2000 г.), не менее 100 тыс. случаев ИСМП регистрируется ежегодно в Великобритании, что приводит как минимум к 5 тыс. летальных исходов. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП (≈ 0,8 на 1 тыс. пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2–2,5 млн человек.

2. Какие риски для пациента и ЛПУ несет заражение ИСМП?
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3–4 раза возрастает стоимость лечения, в 5–7 раз – риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в РФ он, по самым скромным подсчетам, может достигать 10–15 млрд рублей в год (для сравнения: ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд евро, в США – 6,5 млрд долларов). ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации лечебного учреждения.

3. Что является фактором риска возникновения ИСМП, каким путем происходит заражение пациентов?
По мнению международных экспертов, не менее 80% всех ИСМП обусловлены использованием большого количества медицинских расходных материалов при выполнении инвазивных манипуляций (например, применение хирургического инструментария, шовного материала, катетеризация сосудов или мочевого пузыря, ИВЛ и т.д.).

4. Какие профилактические меры необходимо применить, чтобы снизить количество ИСМП в медучреждениях?
Нам хотелось бы обсудить не столько возможность лечения ИСМП, основная роль в котором принадлежит современным антибактериальным средствам, сколько подход к профилактике ИСМП, связанной с изменением поведения персонала клиник, созданием системы регистрации ИСМП, основанной прежде всего на понимании сотрудниками клиник важности профилактических мероприятий, проводимых в соответствии с СанПиН 1.2.3.2630-10. Необходимо придерживаться принципов открытости результатов, понимать важность действий каждого сотрудника и его роли в профилактике ИСМП, а также создать четкую систему контроля результатов проведенных мероприятий.
Первым шагом по реализации проекта «Вместе против инфекций» (проект может быть реализован при поддержке компании «ПАУЛЬ ­ХАРТМАНН») является создание рабочей группы, которая должна включать в себя главного врача в качестве куратора проекта, эпидемиолога, главную сестру, заведующих и старших сестер всех значимых отделений больницы.
В задачи рабочей группы входит определение перечня необходимых организационных мероприятий и ответственных за их проведение, системы контроля выполнения рекомендаций по профилактике ИСМП и полученных результатов, а также количества необходимых средств и объема финансирования.
Вторым шагом к достижению успеха в профилактике ИСМП является внутренний мораторий на введение штрафных санкций за выявленные случаи ИСМП на период сбора первоначальных данных и весь период действия программы. Данный мораторий позволит установить реальные масштабы распространения ИСМП в ЛПУ.

5. Существуют ли критерии для включения в группу ИСМП конкретного случая заболевания?
Следующим шагом является четкое определение того, что должно относиться к ИСМП, и создание удобных инструментов для фиксирования каждого случая ИСМП. Критериями для включения в группу ИСМП, на наш взгляд, могут служить рекомен­дации ВОЗ и др., то есть клинические критерии. В случае если ЛПУ ­располагает достаточным финансированием и име­ет возможность лабораторного определения и исследования возбудителя ИСМП, это также должно быть вклю­че­но в критерии. Все мероприятия проек­та можно выполнять поэтапно.
Первый этап. Определяются количество и номенклатура необходимых расходных материалов (например, дез­инфектанты, одноразовое хирургическое белье, перчатки, катетеры и т.д.), разрабатываются оптимальные режимы дезинфекции и, возможно, стерилизации для каждого отделения ЛПУ.
Второй этап. Создаются группы сотрудников ЛПУ, определяется степень их участия в распространении ИСМП, разрабатывается учебный план для каждой из этих групп, системы внедрения рекомендаций и контроля за их выполнением.
Третий этап. Оценивается эффективность проведенных мероприятий. В качестве точки отчета можно, например, взять такие показатели, как продолжительность нахождения в больнице (койко-день), затраты на приобретение антибактериальных препаратов (с учетом нестабильности и роста цен можно использовать количественные, а не ценовые показатели), а также количество выявленных случаев ИСМП за сравнимые периоды времени до и после окончания программы обучения, при условии обеспечения ЛПУ необходимыми расходными материалами. Необходимо сравнить общие затраты на лечение пациентов с одинаковыми нозологическим формами до и после выполнения программы.
Для установления истинной картины распространенности ИСМП требуется предстартовый период продолжительностью не менее 3-х месяцев, во время которого регистрируются все случаи ИСМП, проводится детальный аудит ЛПУ для выявления типичных нарушений регламентирующих документов со стороны сотрудников и расчета количества необходимых материальных ресурсов. Для проведения аудита лучше привлечь независимых экспертов, обладающих достаточным опытом и имеющих свежий взгляд на рутинные процессы и процедуры, связанные с проведением дез­инфекции, врачебных и сестринских медицинских манипуляций, которые могут стать причиной ИСМП.

6. Как будет осуществляться обучение медицинских сотрудников в ЛПУ? Разработаны ли учебный план, система контроля знаний?
Так как целями данной программы являются изменение поведения сотрудников и выполнение ими всех рекомендаций, направленных на предотвращение распространения ИСМП, то основная роль отводится обучающим модулям, разработанным индивидуально для каждой группы. Естественно, что обучающий модуль для операционных сестер будет радикально отличаться от модуля, предназначенного для сестер отделения реанимации и интенсивной терапии. При внедрении данной программы должен использоваться принцип каскадирования знаний и навыков, который подразумевает, что конечное обучение в отделении должны проводить старшие сестры по регламентирующим документам, учебным материалам и плану, разработанному для данного отделения. Контроль знаний и навыков, полученных в процессе обучения, должен проводиться не только на момент окончания учебного процесса, но и с временным интервалом как минимум один раз в квартал. При низкой выживаемости знаний может потребоваться повторный курс обучения.
В заключение хотелось бы отметить, что разработка комплекса всех мероприятий такой программы, проведение аудита и тренингов для сотрудников клиники, создание системы контроля ИСМП требуют значительных временных затрат, высокой квалификации и знаний не только в области медицины, но и в области менедж­мента, планирования и обучения, а также расходов на создание и печать необходимых учебных материалов. Кроме того, может потребоваться программное обеспечение для автоматической регистрации всех процессов, что дает значительную экономию времени и ресурсов в дальнейшем. В связи с этим, как нам кажется, имеет смысл воспользоваться услугами специализированных компаний, которые уже есть на российском рынке.

7. Есть ли российский опыт внедрения программ обучения, подтверждающий эффективность этих мероприятий?
Описанная выше программа в течение года внедрена и применяется на постоянной основе в Ульяновске, Челябинске и Магнитогорске, где несколько крупных ЛПУ уже провели комплексный аудит.