Статьи
Принципы профилактики ИСМП


Принципы профилактики ИСМП

Сведения об авторе:
А.Л. Заплатников, д.м.н., профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), врач-педиатр Тушинской детской городской больницы (Москва)


В группе заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи, на первое место в терапевтической и педиатрической практике выходят различные инфекции. Причем около 70% всех первичных случаев инфекционных заболеваний педиатры выявляют на амбулаторном приеме.

Согласно статистике, в развитых странах один из 10 па­циентов подвержен инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В связи с этим под давлением общественности и при поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2004 г. был создан Всемирный альянс за без­опасность пациентов (WAPS). Основные цели организации – снижение рисков для пациентов, сокращение числа заболеваний и смертей, связанных с оказанием медицинской помощи, а также уменьшение заболеваемости в целом, формирование перечня чувствительных микроорганизмов, чтобы сохранить в группе антибиотиков резерва как можно больше препаратов.
В 2006 г. Россия стала участником Всемирного альянса за безопасность пациентов и подписала меморандум о мониторинге ИСМП.
В санитарно-эпидемиологических правилах СПЗ.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» указано, что Россия, вступив в альянс WAPS, приняла за основу своей деятельности в этой сфере международные согласительные документы, посвященные профилактике ИСМП. Поэтому отечественные эпидемиологи сейчас должны не только отчитываться в соответствии с классификацией болезней (МКБ) относительно причин летальных исходов, но и проводить постоянный мониторинг ИСМП.
Согласно определению ВОЗ, ИСМП (нозокомиальные, госпитальные, внутрибольничные инфекции) – любые клинически выраженные инфекционные заболевания, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения медучреждения с целью лечения.
Есть и вторая важная составляющая ИСМП, на ней ВОЗ также акцентирует внимание. Это любые инфекционные болезни, развивающиеся у больничного персонала в силу осуществления им профессиональной деятельности (даже если симптомы этого заболевания не проявляются во время нахождения данных лиц в стационаре).
Получается, что если ребенка при­водят на прививку (плановый осмотр) и после этого у него поднимается температура (так бывает нередко) вследствие острой респираторной инфекции (ОРИ), значит, это ИСМП.
Следует отметить, что объем стационарной помощи в развитых странах весьма отличается от того вала госпитализаций, существующего у нас, и поэтому там посещение доктора или университетской клиники сопряжено с риском (в отделении могут находиться посетители с любыми проблемами со здоровьем, нередко им приходится долго ждать, когда освободится дежурная бригада). И в России планируется идти по аналогичному пути: будет сокращаться объем стационарной помощи и увеличиваться объем амбулаторной (либо при стационарах, либо в отдельных центрах).
ИСМП считается таковой, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при отсутствии клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения инкубационного периода.
Основные позиции в отношении ИСМП одинаковы и у специалистов международных организаций, и у российских врачей. В нашей стране к числу ИСМП относят любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов болезни у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника ЛПУ вследствие его инфицирования во время работы в данной организации.
Иногда возникает вопрос: если пациент в инкубационном периоде болезни попадает в стационар, проходят 48 часов, и он заболевает гепатитом или корью, считать ли это ИСМП? Нет. Но если он, в свою очередь, стал источником инфекции в результате того, что после диагностирования не провели соответствующие противоэпидемические мероприятия и в ЛПУ случилась вспышка, то это уже ИСМП. Ее источником стал занос инфекции в ЛПУ.
По последним данным Федерального центра гигиены и эпидемио­логии, озвученным на селекторном совещании в Роспотребнадзоре 29 января 2014 г. (протокол совещания «Оценка ситуации по гриппу, ОРВИ и кори»), в 2013 г. зарегистрирован рост заболеваемости корью на 10,2% по сравнению с 2012 г. (2323 случая). Среди заболевших детей было только 44,4%. В 2013 г. регистрировались групповые заболевания в медучреждениях с внутрибольничным распространением инфекций в Московской, Астраханской, Иркутской областях, Ставропольском крае, республиках Мордовия, Адыгея и Ямало-Ненецком автономном округе. На совещании в Роспотребнадзоре было отмечено: «…неимунные к кори медицинские работники нередко служили источниками распространения инфекции…».
Напомню, что впервые вопрос о стандартизации при соблюдении гигиены и общей чистоты во время оказания медицинской помощи поставила перед правительством Великобритании знаменитая сестра милосердия Флоренс Найтингейл. Она указала на высокий уровень заболеваемости и летальности среди раненых в военных госпиталях в Крыму («Примечания к сестринскому делу», Лондон, 1860).
Необходимо отметить и заслуги оте­чественных эпидемиологов, в частности профессоров Н.А. Семиной и Е.П. Ко­валевой, которые приложили много усилий для того, чтобы термин «внутрибольничные инфекции» (ВБИ) мог иметь право на существование.
Е.П. Ковалева (1927–2011) – д.м.н., профессор, завкафедрой эпидемиологии ЦИУВ (1975–1996), ведущий сотрудник ЦНИИЭ (1996-2011). Она разрабатывала первые приказы о проведении профилактики ВБИ, была ав­тором многих трудов по эпидемио­логии: методических рекомендаций Минздрава СССР «Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных детей раннего возраста в детских стационарах», пособий по профилактике ВБИ, в том числе и в педиатрии.
На сегодняшний день контроль за ИСМП осуществляет Международный консорциум по контролю за нозокомиальной инфекцией (International Nosocomial Infectrion Control Consortium (INICC)). Масштабные работы по профилактике ИСМП проводятся в странах третьего мира. В развитых странах эта профилактика налажена должным образом, все жестко регламентировано.
INICC на протяжении 5 лет (с января 2004 г. по декабрь 2009 г.) проводил мониторинг ИСМП в 33 педиатрических отделениях интенсивной терапии в больницах 16 стран. На основе этого иссле­дования был сделан вывод, что и заболеваемость ИСМП, и их нозологическая структура зависят в первую очередь от уровня социально-экономического развития страны. Именно это в дальнейшем определит стандарт оказания медицинской помощи и контроля.
Наиболее распространены в развивающихся странах такие ИСМП, как респираторные инфекции (36%) и острые кишечные инфекции (32%).
Прошло более 10 лет с тех пор, как в России начали активно заниматься профилактикой ИСМП, с 2006 г. ведется их регулярная статистика. В РФ, по официальным данным, зарегистрировано ИСМП в 2009 г. 27 220 случаев; в 2010 г. – 25 617 случаев, то есть частота заболеваний – 0,9 на 1000 госпитализированных.
Соотношение между ИСМП (неонатальные гнойно-септические заболевания) новорожденных к внутри­утробным инфекциям (ВУИ) по России в целом – 1: 4,7.
По данным, приведенным в постановлении «О профилактике внутрибольничных инфекций» Роспотребнадзора № 146 от 29 ноября 2011 г., в 2010 г. в РФ зарегистрировано 12,49 случая ВУИ на 1000 живорожденных.
В перинатальных и неонатальных центрах, хирургических и реанимационных отделениях в г. Воронеже (эти данные имеются в открытом доступе) соотношение следующее – 1 случай ИСМП к 1,5 случая ВУИ. Этот показатель существенно отличается в сторону увеличения от среднероссийского.
Если ВУИ существенно превалирует над частотой ИСМП (например, в Москве и других центральных городах соотношение ИСМП к ВУИ – 1:10–50).
Низкий уровень регистрации случаев ИСМП у пациентов свидетельствует об отсутствии должного понимания и внимания к указанной проблеме медицинских организаций, органов управления здравоохранением и надзорных органов. Порой ИСМП скрывается под маской врожденных инфекций.
Основная причина заниженной регистрации ИСМП – сокрытие случаев из-за опасения юридических санкций как со стороны Роспотребнадзора, так и со стороны страховых медицинских организаций.
Отсутствие объективных данных об ИСМП создает видимость санитарно-эпидемиологического благополучия, приводит к тому, что руководство лечебным учреждением уделяет данной проблеме недостаточно внимания.
В областной клинической больнице г. Архангельска был проведен мониторинг ИСМП с 2006 по 2012 г. Клинические эпидемиологи, врачи стационаров, завотделениями наблюдали всех госпитализированных детей. В разные годы была зарегистрирована различная частота ИСМП – от 4,2 до 17%. В отделении интенсивной терапии преобладали пневмонии (42, 9%), в инфекционных отделениях – ОРВИ (49%) и кишечные инфекции (40,9%).
Предрасполагающими факторами были возраст менее 3 лет (ИСМП развивались в 2,5 раза ча­ще), длительность госпитализации ­более 7 дней (в 2,1 раза чаще), длительность госпитализации более 14 дней (в 2,9 раза чаще), постановка венозного катетера. Чем длительней было пребывание пациента в стационаре, тем выше становился риск развития у него госпитальной инфекции.
Отдельно были проанализированы случаи острой диареи, развившейся при нахождении детей в инфекционных отделениях. Частота ИСМП (острая кишечная инфекция) там составила 9,1 на 100 пациентов, ротавирусная инфекция была зафиксирована в 60,9% случаев. Поэтому при возникновении острой диареи у детей раннего возраста в стационаре нужно предпринимать решительные действия.
Главное в профилактике ИСМП – строгое соблюдение всех противо­эпидемических норм: раннее выявление заболевания, разобщение и изоляция контактных лиц, проведение бактериологического исследования, ПЦР-диагностики и т.д.


Назад в раздел