Симуляционные технологии в анестезиологии и реаниматологии

Специальные манекены «Оживленная Анна» (Resusci Anne), при помощи которых можно было отрабатывать навыки сердечно-легочной реанимации, а также поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и др. на кафедрах анестезиологии и реаниматологии в нашей стране появились с начала 1970-х гг. Но понятие симуляционной медицины (СМ) до недавнего времени в РФ отсутствовало.

Причины развития СМ

Появление интереса к СМ обусловлено как объективными, так и субъективными причинами. Прежде всего изменилось общественное мнение о медицине и медработниках. Развитие страховой медицины сделало пациента субъектом восприятия медицинских услуг, в связи с чем требования к оказанию медицинской помощи резко возросли. Кроме того, с 1 января 2012 г. вступил в силу Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» № 323 от 21.11.2011 г. В статье 77 (п. 6) сказано, что каждый пациент должен быть информирован о том, что в лечебном процессе участвуют курсанты. Он вправе отказаться от оказания ему помощи практикантами, и тогда администрация учебного учреждения должна обеспечить лечение этого пациента без их участия.

До сих пор отсутствует положение о клинической больнице, которое регламентирует взаимоотношения кафедры и администрации учебных учреждений. Получается, что у кафедры одни обязанности и нет никаких прав. В связи с этим возникает вопрос: как в сложившейся ситуации готовить кадры? Одним из решений этой проблемы является развитие СМ.

Законодательную базу СМ в России приобрела в 2011 г. Были из­да­­ны соответствующие приказы Минздравсоцразвития: № 1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)» от 5.12.2011 г. (введен обучающий симуляционный курс трудоемкостью 3 зачетные единицы по 36 академических часов) и № 1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессио­­нального образования (интернатура)» от 5.12.2011 г. (2 зачетные единицы по 36 академических часов).

За последние 3 года СМ претерпела существенные изменения – симуляционное образование включено в систему подготовки специалистов. Новый этап обучения между доклиническим и клиническим этапами носит название «симуляционная клиника». На базе крупных медицинских вузов были созданы многочисленные центры симуляционного обучения. Их география широка – от Калининграда до Владивостока.

6 июня 2012 г. было основано Российское общество симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД). В 2012 и 2013 гг. проведены съезды РОСОМЕД. 24–26 сентября 2014 г. в рамках V Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» пройдет очередной съезд этой организации. Члены РОСОМЕД на постоянной основе выпускают журнал «Виртуальные технологии в медицине». В 2013 г. вышло руководство «Симуляционное обучение в медицине» (под редакцией профессора А.А. Свистунова). В этом году готовится к изданию руководство «Симуляционное обучение в анестезиологии и реаниматологии» (под редакцией профессора Е.А. Евдокимова).

За рубежом симуляционные технологии стали применяться гораздо раньше, чем в России. Так, в США в 2003 г. симуляционный тренинг для подготовки врачей по неотложной медицине использовали 29% резидентур, а в 2008 г. – уже 85% резидентур. В этом году охват приблизился к 100%. В Германии несколько другой подход, основанный на материальной заинтересованности: резидент, который обучается на симуляционных курсах, имеет льготы при оплате своего образования.

При подготовке кадров с использованием симуляционного обучения есть ряд преимуществ. В первую очередь, это совершенствование процесса обучения. Во-вторых, возможность использования симуляционных технологий в качестве эталонного средства оценки знаний, что немаловажно при получении сертификатов и категорий.

С помощью симуляционных технологий мы постоянно повышаем уровень безопасности пациента и эффективность существующих систем оказания медицинской помощи. Кроме того, уменьшаются затраты на лечение за счет снижения числа врачебных ошибок и страховых выплат.

Востребованность СМ в подготовке и переподготовке анесте­зи­ологов-реаниматологов особенно высока. Не стоит забывать, что они обучают приемам интенсивной терапии, а также методам сердечно-легочно-мозговой реанимации (СЛМР) врачей других специальностей, медицинских сестер и парамедиков.

В настоящий момент сформировалась система подготовки анестезиологов-реаниматологов. Она включает исходное тестирование для определения уровня подготовки курсанта, брифинг – изложение теоретических вопросов с постановкой целей и задач. Далее следуют работа в зале симуляции, дебрифинг (разбор ошибок), заключительное тестирование, подведение итогов и анонимное анкетирование, которое позволяет улучшить процесс обучения.

С тестированием, брифингом и дебрифингом вопросов обычно не возникает – занятия, как правило, проводят сотрудники кафедр, имеющие достаточную теоретическую и практическую подготовку. А вот собственно с симуляцией нередко бывают проблемы (в зависимости от того, какое используется оборудование: несложные манекены или настоящий симуляционный центр).

В основе симуляционного обучения лежит традиционный принцип подготовки: «от простого – к более сложному».

Уровни реалистичности образовательного процесса

В настоящее время их выделяют семь (в РФ – шесть):

I – визуально-вербальный (традиционные лекции, презентации, механические модели);

II – тактильный (фантомы);

III – реактивный (простейшие манекены);

IV – автоматизированный (манекены с несколькими параметрами ответа);

V – аппаратный (100-процентная имитация палаты: с реальными размерами, расположением аппаратуры, манекенами, кроватями и всем необходимым оборудованием, которое приходится использовать специалисту на практике);

VI – интерактивный (робото-симуляционные комплексы). Для них разрабатываются специальные клинические сценарии, которые реализуются в процессе симуляции;

VII – интегрированный. На этом этапе предусмотрено объединение симуляторов высшего класса в единый взаимодействующий комп­лекс. В качестве примера можно привести операционную, где имитация кровотечения, возникшего во время оперативного вмешательства, приводит к геморрагическому шоку у «пациента», находящегося под наркозом. Таким образом, кроме хирургической бригады, в процесс обучения включены анестезио­логи и трансфузиологи. Примером такого интегрированного виртуального комплекса может служить виртуальная симуляционная платформа ORcamp высшего – VII – ­класса, позволяющая проводить командный тренинг по эндохирургии, ортопедии, мини-инвазивной кардиохирургии. На VII уровне реа­­листичности отрабатываются психо- и сенсомоторика технических и нетехнических навыков, коммуникация, лидерство и управление ресурсами команды (Crew Resource Management (CRM)). На указанных этапах формируются практические навыки и клиническое мышление специалистов, что способствует совершенствованию профессиональной подготовки медицинских работников и уменьшает число врачебных ошибок.

Различные сценарии

Клинический сценарий – это моделирование клинической ситуации на роботе-симуляторе с имитированием основных параметров жизнедеятельности человека в зависимости от тяжести течения заболевания и лечебных манипуляций курсантов. Он бывает полностью автоматизированным (не требует участия педагога) и неавтоматизированным (преподаватель может вмешаться на любом этапе сценария). Результат симуляции зависит от тех действий, которые выполнил курсант: если они правильные – робот «оживает», при неверных – «погибает».

Чтобы понять, какой уровень реалистичности необходим в процессе обучения СЛМР врачей нереанимационных специальностей, мы провели исследование (рис. 1). Были получены следующие результаты: при использовании более простых манекенов (III уровень реалистичности) курсанты приступали к реанимационным мероприятиям гораздо быстрее, чем при применении робото-симуляционных комплексов (VI уровень). В первом случае реанимационные мероприятия начинались по команде педагога «Клиническая смерть! Реанимирование!». Во втором случае отмечалась небольшая задержка в начале реанимационных мероприятий, т. к. курсант должен был диагностировать клиническую смерть по тем признакам, которые имитирует робот. Для некоторых курсантов наступление клинической смерти было неожиданностью при сценариях «анафилактический шок», «острый коронарный синдром», «септический шок». Но когда мы оценивали общие результаты по 10-балльной системе, то установили, что эффективность обучения СЛМР была достоверно выше именно на робото-симуляционных комплексах, особенно в процессе обучения тактике лечения при неотложных состояниях, например, анафилактическом шоке. Большинство курсантов знают, что для лечения этой ургентной патологии требуется введение адреналина, который влияет на выживаемость. Но нередко со способами введения у них возникает путаница: кто-то предлагает вводить адреналин подкожно, кто-то – внутримышечно, кто-то – внутривенно. В основном предлагают вводить его внутривенно в дозе 1 мг (кубик), как это принято при реанимационных мероприятиях. С помощью программ робото-симуляционного комплекса мы можем имитировать реакции у пациента с анафилактическим шоком при введении ему кубика адреналина внутривенно: неконтролируемая гипертензия, нарушение сердечного ритма и зачастую гибель. Это выглядит очень впечатляюще. Поэтому эффективность робото-симуляционных комплексов гораздо выше. Вместе с тем при обучении необходимо учитывать и ценовой фактор – например, при обучении парамедиков зачастую используют простейшие манекены.

Наибольшие трудности мы испытываем при работе с сертифицированными анестезиологами-реаниматологами. Они считают, что все знают. И крайне негативно относятся к исходному тестированию (не хотят лечить «куклу» или «робота»). Их интерес пробуждается только тогда, когда речь заходит о новых препаратах (использование анестетика десфлюран) или об ­обучении на робото-симуляционных комплексах по сценарию «трудные дыхательные пути». Нам удалось преодолеть этот негативизм, применяя видеофиксацию учебного процесса, которая сейчас является неотъемлемым компонентом симуляционного тренинга.

Как показывает практика, большинство сертифицированных анестезиологов-реаниматологов не соблюдают протокол сердечно-легочной реанимации Европейского совета по реанимации (ERC), вводят с неправильной частотой или вовсе не те препараты, которые указаны в рекомендациях. Поэтому видеофиксация учебного процесса, с одной стороны, помогает объективизировать результаты экзамена, в другой стороны – позволяет разбирать ошибки в работе специалистов. Сейчас анестезиологи-реаниматологи работают не только в традиционных реанимациях и операционных общего профиля, но и в кардио-, нейрореанимациях, где особенности подготовки врачей существенно разнятся.

Некоторые специалисты считают, что навыки, полученные при работе на симуляторах, не приносят пользы в реальной клинической практике. Это не так.

Американские исследователи, досконально изучив этот вопрос, получили следующие результаты: у докторов, обучавшихся с использованием симуляционных технологий, уменьшилось количество общих осложнений (пневмоторакс и т. п.) и число случаев гнойно-септических инфекций кровотока. Таким образом, снизилась и стоимость лечения пациентов. Исследователи подсчитали прямую экономическую выгоду от внедрения симуляционных тренингов.

Мы тоже сравнили эффективность симуляционного обучения у клинических ординаторов первого года (ингаляционная анестезия): 1-я группа (n=11) получала стандартную подготовку (семинары, зачеты, работа под руководством сертифицированных специалистов), 2-я группа (n=12) дополнительно обучалась на роботе-симуляторе МЕТI® HPS. Результаты (сертифицированные специалисты в сумме должны набрать 100 баллов) оценивались по следующим параметрам: состояние гемодинамики во время анестезии; достижение целевого BIS-индекса; поддержание целевых значений анестетика в выдыхаемой смеси; время до экстубации после окончания операции; время до перевода в послеоперационную палату после экстубации. Ординаторы, которые проходили обучение на роботе-симуляторе МЕТI® HPS, показали достоверно более хорошие результаты в сравнении с группой, обучавшейся по классической методике (1-я группа – 40,6±5,8 балла, 2-я группа – 70,6±6,9 балла).

Преимущества симуляции

• Отсутствие риска для пациента и обучающегося.

• Координация действий обучающихся в ходе практического тренинга (симуляционный зал – место, где можно наладить взаимодействие между людьми, определить принципы работы команды, выявить и привить лидерские качества).

• Неограниченное количество тренингов и их повторов.

• Неограниченная длительность учебного процесса до достижения конечного результата.

• Эффективная отработка действий при редких клинических ситуациях, которые не встречаются в клинике ежедневно.

• Уменьшение влияния стрессовых факторов при проведении первых инвазивных процедур пациентам.

• Объективизация уровня практической готовности врача, аттестации, сертификации и экзаменов. Компьютерное тестирование и видеофиксация позволяют сделать объективное заключение о конкретном специалисте.

У нас в центре введена в практику при получении сертификата и присваивании категории сдача зачета по мануальным навыкам, это является стимулом в подготовке специалистов.

Что мешает симуляционному обучению? Многих организаторов, принимающих решение о создании симуляционных центров, пугают материальные затраты: стартовые и на поддержание симуляционного центра. Кроме того, появляется необходимость формирования новых управленческих структур. Нужен менеджер, который обладает и медицинскими знаниями, и организационными способностями. Мешает также боязнь перемен: учебный процесс идет своим чередом, и не все хотят его менять. Но ведь сейчас изменилось общество, поменялась законодательная база, по­этому мы вынуждены менять и процесс обучения.

Проблемы симуляционного обучения

• Кадры. Кто будет преподавать в симуляционных центрах? Готовы ли к этому сотрудники кафед­ры? Нет, не готовы, более того, их и не нужно к этому привлекать. Учить парамедиков и медицинских сестер может любой педагог, а сертифицированным специалистам, безусловно, должен преподавать тот человек, который регулярно работает в отделении реанимации, операционной, у которого сохранены все практические знания и навыки.

• Отсутствие принципов формирования симуляционных центров с определением минимального аппаратного наполнения. Что считать симуляционным центром? Мы должны выработать требования к его минимальному аппаратному наполнению, максимальное же зависит от материальных возможностей той или иной организации.

• Отсутствие национальных стандартов симуляционного обучения в медицине. Они должны быть написаны в соответствии с действующими протоколами оказания помощи при той или иной патологии.

Неотложные задачи

• Создание единого методического центра, который бы координировал организацию симуляционных центров и их работу.

• Создание системной подготовки педагогических кадров, которые должны обучиться процессу преподавания в симуляционном зале (важны знания технической составляющей процесса, локального протокола. Иногда в РФ поступают роботы с протоколами оказания медицинской помощи, действующими в США, с названиями лекарств, которых в России нет).

• Подготовка унифицированных программ для симуляционного обучения в России на основе действующих протоколов оказания медпомощи.

• Разработка единых методов оценки эффективности обучения. Должны быть стандарты, помогающие разрешить конфликтные ситуации (не дали категорию, не сдал экзамен): один экзамен – одни требования и в Калининграде, и во Владивостоке, и в • • • Москве. Желательно разделить преподавателей на тех, кто обучает, и тех, кто принимает экзамен, чтобы не было заинтересованности поставить более высокую оценку.

• Стандартизация используемого в симуляции оборудования. Для того чтобы получить единый результат, нужны стандарты, в которых обозначен необходимый минимум требований к используемому на занятиях оборудованию.

Резюме

Таким образом, сейчас СМ внед­рена законодательно и реально в практику подготовки специалистов как на додипломном, так и на последипломном уровне. Главные врачи хотят иметь в ЛПУ уникальных специалистов, работающих таким образом, чтобы у больных не развивались инфекции кровотока, мягких тканей, не возникали сложности с обеспечением проходимости дыхательных путей. Для того чтобы иметь таких специалистов, нужно вложить деньги в их обучение. Тогда уменьшатся количество осложнений, число выплат по претензиям страховых компаний и пациентов, станет меньше судебных процессов и жалоб.