Итоги VI Общероссийской конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»

22 Ноября 2019
Пресс-служба StatusPraesens
Итоги VI Общероссийской конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»
В Москве 14–16 ноября 2019 г. прошла VI Общероссийская конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», организованная ГК StatusPraesens. Журнал «Hi+Med. Высокие технологии в медицине» выступил партнером мероприятия. Программа конференции была весьма насыщенной — 100 докладов, многочисленные школы и мастер-классы, лекции и дискуссии, обсуждения клинических рекомендаций.
За 3 дня на мероприятии зарегистрировали 1156 участников, представляющих 7 стран, 59 регионов и 155 городов.
Напомним о самых ярких выступлениях.

Бактериальный апокалипсис

Открывая конференцию, член-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский отметил, что «родильная горячка» (послеродовой сепсис) унесла больше женских жизней, чем все пандемии и войны вместе взятые. Самая актуальная проблема — в корне неверное, но очень распространённое представление о необходимости обеспечить при лечении стерильность половых путей. В организме человека нет ни одной полностью свободной от микроорганизмов ткани, поэтому бессмысленно пытаться уничтожить каждую обнаруженную гарднереллу, ликвидировать каждую псевдогифу кандид. А тем временем материнская смертность от гнойно-септических осложнений в России возросла за 2018 год на 50,6%!
Ежедневно в мире около 830 женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде умирают от предотвратимых причин, в списке которых сепсис занимает второе место, констатировал проф. О.С. Филиппов. В России за период 2016–2018 годов 12,4% случаев материнской смертности обусловлено послеродовым сепсисом, и частота этого опаснейшего осложнения растёт.
Резонно добиваться не «стерильности» влагалища пациентки, а минимизации «инфекционной угрозы» со стороны самих специалистов! Ещё Игнац Земмельвейс требовал от акушеров-гинекологов «мыть руки до, а не только после родов», но современные врачи осуществляют это простое действие в 28 из 100 случаев, в которых они обязаны это делать, а медицинские сёстры — в 43 из 100.

Как остановить супербактерии?

После создания и внедрения в клиническую практику антибиотиков прошло уже три четверти века, и с каждым годом растёт распространённость штаммов, резистентных к лекарственным средствам. Проф. Ю.Л. Набока рассказала об угрозе супербактерий, устойчивых ко всем антибактериальным препаратам. В мире от заболеваний, вызванных такими возбудителями, ежегодно умирает около 700 тыс. человек, а к 2050 году, если не принять срочных мер, этот показатель может достичь 10 млн.
Проф. А.Н. Рымашевский представил клинический разбор смерти пациентки, наступившей от послеродового сепсиса и разлитого гнойного перитонита на фоне множественной антибиотикорезистентности. Причиной трагического исхода стала Klebsiella oxytoca, устойчивая приблизительно к 40 противомикробным препаратам!
В рамках круглого стола участники конференции обсудили причины формирования устойчивости патогенов, особенности отечественной Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности 2017 года, успехи и трудности в её реализации. По мнению модератора, член-корр. РАН, проф. Р.С. Козлова (Смоленск), основная проблема роста антибиотикорезистентности заключена в недостаточных знаниях специалистов об особенностях взаимодействий микробов в организме человека, использовании неоправданно коротких курсов и необоснованно малых доз антимикробных препаратов.

Внутрибольнично и внутриутробно

Неотъемлемая составляющая проблемы антибиотикорезистентности — угроза инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Как отметила проф. А.В. Самойлова, в нашей стране по данным официальной статистики ежегодно регистрируют около 25–30 тыс. случаев ИСМП, а это менее 0,1% от числа госпитализаций. Эти цифры не отражают реальной эпидемиологической ситуации, что можно объяснить значительным недоучётом.
Теме ИСМП и внутриутробных инфекций (ВУИ) был посвящён отдельный круглый стол с участием ведущих российских экспертов: акад. РАН Н.И. Брико, член-корр. РАН В.Е. Радзинского, проф. О.В. Ковалишеной, канд. мед. наук В.В. Горева, доц. Л.А. Айдаровой и И.О. Печерея.
Участники отметили необходимость унификации алгоритмов диагностики ВУИ и достижения консенсуса по кодам МКБ, относимых к ВУИ или к ИСМП. В этом поможет участие профессионального медицинского сообщества в подготовке клинических и методических рекомендаций, СанПиН и др., которые должны базироваться на простых принципах, понятных персоналу родильных домов.
Были рассмотрены вопросы отказа от отмены антибиотиков при отсутствии подтверждения инфекционной этиологии состояния и традиционного указания на ВУИ в медицинской документации как условия перевода больного ребёнка из роддома в педиатрический стационар.
Не остались в стороне и «финансовые риски» — так, существование тарифов за неонатальную помощь в роддоме ведёт к нарушению требования переводить в педиатрический стационар всех детей с признаками инфекционного заболевания.

Вовремя уйти

Один из подходов к борьбе с ИСМП — организация ранней выписки из роддома, ставшая предметом обсуждения на завтраке-дискуссии с проф. В.Е. Радзинским. Действующие нормативные документы «не задерживают» мать и ребёнка после неосложнённых самопроизвольных родов дольше, чем на 1 час после введения вакцины БЦЖ (а в случае нередкого отказа от этой процедуры не действует и это ограничение).
Впрочем, вакцинацию БЦЖ обычно проводят на третьи сутки жизни новорождённого — можно ли считать выписку из роддома после неё по-настоящему ранней? Единого определения этого понятия до настоящего времени нет.

Борьба за рациональную терапию

Проф. И.Ф. Фаткуллин с сожалением отметил, что пока в акушерстве не существует «систем раннего предупреждения», призванных облегчить своевременное выявление пациенток с сепсисом и высоким риском неблагоприятных исходов. Помочь врачу могут три принципа: быть настороженным, знать, «на что смотреть и что видеть», и быстро действовать.
Насколько это применимо к использованию антибиотиков во время гестации? Проф. А.Н. Рымашевский сообщил, что в некоторых развитых странах их доля в составе назначаемых беременным лекарственных препаратов приближается к 80%. Однако доказано, что всего один курс антибиотикотерапии нарушает состав микробиоты половых путей, не оставляя шансов на полноценное восстановление — а это грозит рецидивированием и потерей беременности. По словам проф. М.Б. Хамошиной, безальтернативный путь сохранения адекватного состояния микробиома — обеспечение постоянства кислой среды влагалища.
Извечная проблема при выборе антибактериальной терапии — диагностические ошибки. Как заметила проф. Ю.Л. Набока, при инфекциях мочевыводящих путей посев мочи на стандартные питательные среды в 90% случаев даёт ложноотрицательные результаты, поскольку большинство локальных инфектов — анаэробы. В свою очередь, концентрация микроорганизмов в моче может не коррелировать с таковой в стенке мочевого пузыря: значительное их количество может находиться в ткани даже при отсутствии бактериурии.

Непобедимый грипп?

При клиническом разборе парных случаев — near miss и материнской смертности от гриппа и его осложнений — проф. И.В. Сахаутдинова отметила основные причины летальных исходов при этой вирусной инфекции. Прежде всего это — весьма частые отказы пациенток от вакцинации, неполноценная или игнорируемая прегравидарная подготовка, нарушения маршрутизации. В обоих случаях не были в полной мере выполнены клинические рекомендации на амбулаторном этапе и не оценены риски. Юридические аспекты прокомментировал доц. И.О. Печерей: недостаточно оформить письменный отказ пациентки от вакцинации, необходимо её проинформировать, что одним из последствий такого решения может стать летальный исход.
Проф. В.Е. Радзинский подчеркнул, что пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (в данном случае — с гриппом) целесообразно госпитализировать не в перинатальный центр, а в многопрофильный стационар, где они находились бы под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и терапевта, и инфекциониста. В обсуждаемых ситуациях диагноз не был своевременно верифицирован, что говорит о недостаточном внимании специалистов к существующим клиническим рекомендациям.

Снова в школу!

Сразу две школы были посвящены такому простому, но эффективному способу профилактики инфекционных заболеваний, как обработка рук. Докладчики осветили актуальные вопросы этого гигиенического мероприятия, назвав процедуру «индикатором профессионализма». Весьма эффективно применение спиртосодержащих растворов с концентрацией 60–80% (но не выше 90%!) и добавлением смягчающего компонента. Конечно, использование стерильных перчаток не отменяет необходимости антисептических мер!
Школа критического мышления «Вагинальные инфекции: лечить или излечивать?» была посвящена обсуждению самых актуальных вопросов ведения вульвовагинитов. В ходе заседания эксперты затронули темы состояния локального микробиоценоза в норме и при заболеваниях, роли биоплёнок в патологических процессах влагалища и эндометрия, низкой эффективности рутинной диагностики, целесообразности лечения полового партнёра, ведения беременных с бактериальным вагинозом.
В ходе школы «Планирование беременности у женщин с рецидивирующим генитальным герпесом» были рассмотрены алгоритмы ведения пациенток и сделаны акценты на особенностях течения и опасностях таких форм герпесвирусных инфекций, как ветряная оспа и herpes zoster. Независимо от иммунного статуса при рецидивирующем ВПГ показано проведение супрессивной терапии перед инвазивными процедурами. Клиническим примером стало описание гибели женщины после гистероскопии от вызванной ВПГ молниеносной печёночной недостаточности (диссеминация патогена была предположительно вызвана хирургическим вмешательством).

Юридические аспекты

Ежедневно практикующие специалисты сталкиваются с ситуациями, вызывающими вопрос: что делать? «Школа юридической самообороны врача» даёт возможность минимизировать юридические риски, грамотно взаимодействовать с проверяющими и сотрудниками правоохранительных органов, правильно вести себя в случае визита следователей и аргументированно отстаивать свою позицию в суде.
Где определены требования к безопасности медицинских услуг? Чем отличается легкомыслие от небрежности и почему всё это — не халатность? Эмпирическое назначение антибактериальных средств и применение лекарственных препаратов не по инструкции — как правильно доказать обоснованность клинического решения? Поиск ответов на эти вопросы стал лишь малой частью дискуссий специалистов.
Сейчас работа врача регламентирована многочисленными порядками, стандартами, «старыми» и «новыми» клиническими рекомендациями, требования которых часто не совпадают. На заседаниях был рассмотрен статус этих нормативных документов при проверках качества медицинской помощи.
Источник: Пресс-служба StatusPraesens