О диагностике и лечении рассеянного склероза корреспонденту журнала «Hi+Med. Высокие технологии в медицине» рассказал Алексей Николаевич Бойко, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, директор Института клинической неврологии и руководитель отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА
– Какие у вас впечатления от прошедшей 7 и 9 апреля научно-практической конференции «Весенние неврологические чтения» в Москве и Санкт‐Петербурге? Какие ключевые темы там обсуждались?
– На прошедшей конференции обсуждались, в первую очередь, вопросы точной диагностики воспалительных и нейродегенеративных заболеваний, своевременного назначения препаратов специфической терапии. Причем внимание акцентировалось на более дешевых, доступных препаратах, в том числе отечественного производства. Во-вторых, был сформулирован алгоритм переключения пациентов с одного препарата на другой. Требуется соблюдать определенные правила, обусловленные взаимодействием лекарственных средств, и учитывать план управления рисками.
Были представлены данные о новых достижениях в лечении рассеянного склероза и других диемилинизирующих заболеваний. Конференция носила научно-познавательный и образовательный характер, помимо неврологов большое количество специалистов участвовали в мероприятии онлайн, активно задавали вопросы.
– Вы представили на конгрессе доклад «Иммунопатогенез рассеянного склероза». Какие новые данные появились об этом заболевании? Насколько актуальна эта тема для России и мира?
– Я постарался представить новые аспекты патогенеза рассеянного склероза (РС): роль В-клеточного иммунитета, фолликулоподобных структур в мозговых оболочках, значение корковых очагов, цитокинов, биогенных аминов и других дополнительных факторов, участвующих в иммунорегуляции. В мире каждые 5 секунд ставится диагноз «рассеянный склероз». Его распространенность в североевропейских и североамериканских странах превышает 250 случаев на 100 тысяч населения, в России – порядка 50–70 случаев на 100 тысяч, показатели варьируются по регионам в зависимости от ряда факторов: генетических и социальных.
Рассеянный склероз – это болезнь цивилизации. Рост заболеваемости происходит везде, куда приходит западный образ жизни. Выявляется большое число больных в арабских странах – до 70 случаев на 100 тысяч населения в Кувейте, Саудовской Аравии, ОАЭ. Раньше там выявлялись единичные случаи. В настоящее время ученые пришли к выводу, что негативное влияние оказывают не только генетические факторы, но и эпигенетика при активном влиянии внешних факторов. При сочетании ряда факторов растет заболеваемость РС, особенно среди молодых девушек и женщин.
– Какие это факторы?
– На данный момент доказанных факторов риска развития РС всего пять. Первый – активация вируса Эпштейна – Барр, без него РС не развивается. Обсуждается роль эндогенных вирусов, циркулирующих в организме, они могут активироваться при определенной перестройке иммунной системы. Второй – недостаток витамина D. Третий – курение. Это не только фактор риска, но и стимулятор утяжеления патологического поражения. Четвертый фактор – экзогенные интоксикации. Зарегистрировано большое количество больных с РС в зонах вокруг нефтеперерабатывающих и химических концернов. Это вопрос экологии. И пятый фактор – социальный, имеется в виду наличие психоэмоционального стресса в обществе. Иммунорегуляция тесно связана с нейромедиаторами.
– На какие специфические симптомы клиницисты должны обратить внимание для раннего выявления рассеянного склероза?
– Признаком РС является неврологическая симптоматика, сопровождающаяся появлением очагов в головном или спинном мозге на МРТ, которые указывают на хронический воспалительный процесс. Поскольку такие симптомы могут быть характерны для более 50 заболеваний, для дифференциальной диагностики используются дополнительные иммунологические исследования, в том числе анализ цереброспинальной жидкости (ликвора). Это заболевание требует специфической терапии, препараты назначаются только при наличии клинических проявлений, поставленном диагнозе «рассеянный склероз», подтвержденном данными МРТ и цереброспинальной жидкости. Препаратов для иммунокоррекции и иммуносупрессии много, но они дорогостоящие и при сомнительном диагнозе назначаться не должны.
– Терапия рассеянного склероза назначается курсом на определенный срок или пациент должен получать ее пожизненно?
– Есть два вида терапии. Первая – терапии поддержания/эскалации (ТПЭ) (maintenance / escalation therapy – MET). В этом случаев препараты (инъекции, таблетки) применяются постоянно, эффект сохраняется только на фоне поддерживающих доз. При отмене препаратов наблюдается восстановление активности РС. Это наиболее распространенный метод лечения с наибольшим клиническим опытом. Первые препараты этой группы – β-интерфероны появились 23–25 лет назад.
Второй тип терапии – терапия иммуносупрессии/иммунореконституции (ТИР) (immunosuppression / reconstitution therapy – IRT). К этой терапии относится аутологичная трансплантация клеток костного мозга. Это опасная и дорогая процедура, она применяется только в крайних случаях – при злокачественных формах РС как терапия спасения. Также разработаны препараты для специфической ТИР: алемтузумаб и кладрибин в таблетках. Препарат для внутривенного введения алемтузумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к поверхностному клеточному рецептору CD52. Алемтузумаб оказывает сильное иммуносупрессивное действие, но вызывает побочные эффекты, поэтому также используется как крайняя мера. Кладрибин имеет таблетированную форму, он широко используется в разных странах, например, в Германии назначается каждому второму больному. Препарат зарегистрирован и в России, но применяется только в особых случаях высокоактивного РС. Возможно, из-за высокой цены европейцы называют его «golden tablets». Курс терапии короткий, состоит из двух приемов с интервалом в год. Эффективность кладрибина подтверждена десятилетним наблюдением, длительный эффект сохраняется без поддерживающих доз. У более 60% получивших его пациентов за 10 лет не отмечалось ни клинических, ни МРТ-проявлений активности заболевания. Это не терапия излечения, но метод контроля над патологическим процессом.
– Какой прогноз развития заболевания у пациентов, не получающих лечение?
– Без специфической терапии больному с РС через 5 лет потребуется помощь при ходьбе, грозит потеря работы, через 10 лет его ожидает инвалидное кресло, а через 20 лет прогноз качества жизни крайне плохой: следствием лежачего положения являются легочные и урологические инфекции. Однако при правильном лечении (есть уже 17 специфических препаратов) продолжительность жизни будет равна среднепопуляционному уровню, ее качество не снизится. Сформулирована идеальная цель терапии – достичь 100% критерия NEDA (No Evidence of Disease Activity), на русский язык этот термин переведен как НДАЗ (нет данных за активность заболевания). Этот показатель оптимально рассчитывается не менее чем за 2 года – клинически и по данным МРТ не должно быть никаких проявлений заболевания. Чем новее и эффективнее препарат, тем лучше контроль над патологическим процессом.
– Есть ли в России реестр пациентов, страдающих рассеянным склерозом, данные по инвалидности?
– Есть федеральный реестр, но точных данных нет из-за неправильной диагностики. У нас две проблемы: гипо- и гипердиагностика. Гиподиагностика характерна для южных регионов – у них растет заболеваемость РС, но врачи опасаются ставить этот диагноз или не имеют дока распространена по всей России. Специалисты видят очаги на МРТ и спешат поставить диагноз. Возможно, потому что РС научились лечить, тогда как, например, алкогольная энцефалопатия на поздних стадиях – состояние необратимое. Нейрорадиологи должны описывать изображение, обозначить наличие процессов, характерных для того или иного заболевания, но диагноз ставит клиницист. Сейчас есть высокая потребность в обучении специалистов, использовании второго мнения – половину своего времени я ставлю диагноз «рассеянный склероз», половину – снимаю его.
– Как попасть на консультацию к неврологу, специализирующемуся на лечении рассеянного склероза?
– Терапевт в поликлинике должен направить пациента к неврологу, а тот, если увидит специфические признаки заболевания – очаги, должен направить больного в специализированное учреждение. Они есть практически во всех городах России. В Москве их два – ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России и ФГБНУ «Научный центр неврологии». Сложных пациентов со спорными диагностическими вопросами, которым не подобрано лечение, или если терапия неэффективна, направляют к нам.
– Какие есть перспективы лечения рассеянного склероза в целом?
– Перспективы колоссальные. Это направление фармакотерапии стремительно развивается. В мире проводится 20 клинических исследований новых препаратов, в нашем центре – девять. Нередко бывает: чем сильнее лекарственное средство, тем оно дороже и тем большее количество побочных эффектов дает. Поэтому идет активная работа над созданием инновационных препаратов с такой же или большей эффективностью при хорошей безопасности и переносимости.