Антибактериальная терапия аденоидита и ринита: 20 лет наблюдения

С докладом «Топическая терапия аденоидита» выступила Е.П. Карпова, д.м.н., профессор, завкафедрой детской оториноларингологии РМАНПО им. Б.В. Шеврыгина, заслуженный врач РФ. Аденоидит – актуальная и значимая проблема. В международной базе исследований PubMed аденоидной гипертрофии – таким термином обозначается заболевание во всем мире – посвящено более 200 тыс. публикаций. Только за 2 мес. 2025 г. появилось 56 новых работ. Но даже в самых новых исследованиях авторы делают выводы, что патология полностью не изучена.

«Наука развивается по спирали: то, что сегодня очевидно, завтра – спорно. Именно поэтому мы обращаемся к клиническим руководствам, где рекомендации подобраны с позиции доказательности на данный момент времени, а поступление новых данных определяет необходимость регулярного пересмотра документа», – отметила докладчик. Также она добавила, что сейчас необходимость следовать клиническим рекомендациям закреплена юридически. В клинических рекомендациях последнего пересмотра по лечению гипертрофии аденоидов был добавлен пункт о профилактике заболевания.

Елена Петровна отметила, что используется несколько терминов для обозначения заболевания: гипертрофия аденоидов (ГА), гиперплазия, аденоидит. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, патология кодируется как J35.1 – гипертрофия небных миндалин (ГНМ), J35.2 – ГА, J35.3 – ГА с ГНМ, J35.8 – другие хронические заболевания аденоидов и небных миндалин (например, аденоидит) [1].

В основе этиологии ГА и ГНМ лежит множество факторов. У отдельно взятого пациента в основе возникновения ГА и/или ГНМ, каскадных воспалительных реакций могут одномоментно играть роль несколько этиологических факторов, что в большинстве случаев не позволяет выделить ведущий.

Есть факторы, которые доказанно влияют на развитие патологии, например, гены, перенесенные вирусные заболевания, активное и пассивное курение, и факторы, вызывающие сомнения, например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергия.

Реактивные воспалительные изменения со стороны глоточной миндалины, возникающие вследствие перенесенного простудного заболевания или на фоне течения аллергического ринита, для детей младше 7–9 лет являются физиологичными и при отсутствии клинических признаков осложнений (средние отиты, острый синусит) и значимого влияния на качество жизни ребенка (нарушение сна и/или дневной активности ребенка из-за кашля и/или затруднения носового дыхания) не должны расцениваться как патологическое состояние и не требуют назначения терапии [1].

Профессор Е.П. Карпова рассказала о воздействии аденоидных вегетаций и аденоидита на организм ребенка. Выделяют механическое, рефлекторное, инфекционное воздействия, а также нарушение поведения и когнитивных функций, метаболический синдром, коморбидную и мультиморбидную патологии.

Поскольку может быть несколько факторов в различных комбинациях, необходимо подбирать терапию персонализированно, таргетно – с учетом совокупности данных о больном ребенке. По мнению докладчика, с помощью искусственного интеллекта персонализированный подход внедрить вполне реально.

Консервативное лечение детей с ГА целесообразно только при наличии у пациентов анамнестических и клинических признаков аденоидита: продуктивного кашля (как следствие постназального затека), выделений из носа, периодического затруднения носового дыхания.

«Современная концепция лечения предполагает участие в процессе мультидисциплинарной команды: ЛОР-врача, педиатра, аллерголога, ортодонта, пульмонолога, сомнолога и инфекциониста, – подчеркнула эксперт. – Крайне важно своевременно выявить и по возможности уменьшить нагрузку триггерных факторов, проводить профилактику респираторной инфекции, контролировать и лечить коморбидную патологию».

Согласно российским клиническим рекомендациям «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин», рекомендуется назначение топической антибактериальной терапии пациентам с клиническими признаками аденоидита по специальным показаниям с целью подавления условно-патогенной бактериальной микрофлоры носоглотки (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательности – 2) [1]. Показано местное применение антибактериальных препаратов (как монопрепаратов, так и комбинированных) в виде назальных спреев фрамицетина или для детей старше 2,5 года – комбинированный препарат дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин [1]. В РФ оригинальные препараты зарегистрированы под торговыми наименованиями Изофра и Полидекса с фенилэфрином.

Местное использование антибактериальных препаратов позволяет достичь бактерицидного действия на планктонные формы условно-патогенных бактерий, избегая токсического действия системного препарата. Однако следует исключить практику введения в полость носа растворов антибактериальных препаратов, предназначенных для парентерального, внутриконъюнктивального или эндоурального введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для применения в полости носа и носоглотке, что может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта в данной области [1].

Профессор Е.П. Карпова рассказала о лекарственных средствах для топической антибактериальной терапии, которые она назначает детям в своей клинической практике. К ним относится оригинальный назальный спрей Изофра. Результаты клинических исследований эффективности и безопасности препарата показали, что антибиотик в составе Изофры не попадает в системный кровоток, так как не всасывается и действует только местно, на слизистой оболочке носа.

Изофра – антибактериальный препарат широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие за счет повреждения цитоплазматической мембраны микробной клетки, в результате чего нарушается ее проницаемость с быстрой последующей гибелью возбудителя [2].

Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении препарата Изофра, обеспечивает его бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, возбудителей инфекционных процессов верхних отделов респираторного тракта [2].

Второй комбинированный препарат для местного применения в оториноларингологии, о котором рассказала эксперт, – назальный спрей Полидекса с фенилэфрином. Его терапевтический эффект обусловлен противовоспалительным действием дексаметазона, сосудосуживающим действием фенилэфрина и антибактериальным действием антибиотиков неомицина и полимиксина B.

В сочетании указанные антибиотики обладают аддитивным действием, расширяется их антибактериальный спектр, элиминируются большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания носовой полости и придаточных пазух [3, 4].

Использование топических антибактериальных препаратов – доказанный способ борьбы с антибиотикорезистентностью [5]. Вероятность развития бактериологической резистентности возбудителей инфекций верхних дыхательных путей при использовании топической антибактериальной терапии чрезвычайно редка, потому что при этом создается более высокая концентрация лекарственного препарата локально, а системная абсорбция практически отсутствует [6].

Профессор Е.П. Карпова в своем докладе уделила много внимания вопросу безопасности препаратов. В частности, представила данные, что системное воздействие фрамицетина исключено в связи с отсутствием способности к системной абсорбции, так как количественный показатель проницаемости тканевых барьеров (Log P) назального спрея Изофра равен минус 7,8. Для сравнения: Log P минус 2,05 и менее свойственен практически непроницаемым веществам. «Поэтому Изофра так активно применяется в педиатрической практике и является эталоном для препаратов, используемых в полости носа», – резюмировала специалист.

Аналогичная ситуация с дексаметазоном в составе препарата Полидекса с фенилэфрином. В данном лекарственном средстве он представлен в форме дексаметазона метасульфобензоата (MSB) натрия, который не оказывает системного воздействия и не может привести к передозировке. Данное действующее вещество отвечает за выраженное противовоспалительное, гипосенсибилизирующее и противоотечное действие [3]. Обычный дексаметазон в составе пероральных и парентеральных средств без MSB имеет иную структуру и фармакодинамические свойства.

Клиническая эффективность и переносимость назальных спреев Полидекса с фенилэфрином и Изофра доказаны в многочисленных клинических исследованиях [7, 8]. Данные препараты приняты и широко назначаются врачебным сообществом. В исследовании 2011 г. Г.Л. Балясинская сделала вывод, что Изофра – высокоэффективный препарат для лечения инфекции полости носа, носоглотки и околоносовых пазух [9]. В других исследованиях было показано, что Изофра позволяет устранить основные симптомы, ухудшающие качество жизни, уже через 5 дней от начала терапии, повышает эффективность терапии и снижает риск осложнений. Изофра рекомендована в терапии детей до 1 года [10, 11].

Ежедневный мониторинг в мире, регулярные отчеты по безопасности подтверждают более чем 20-летний опыт успешного и безопасного применения препаратов Изофра и Полидекса с фенилэфрином (табл. 1) [12]. За этот период не зарегистрировано снижение их эффективности, не выявлена резистентность. Также доказано, что использование препаратов не ведет к нарушению нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей [13].

Следующий доклад – «Синусит в практике педиатра» представила И.В. Зеленкова, к.м.н., заведующая дневным стационаром оториноларингологического и сурдологического профиля НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Она отметила, что воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. В структуре патологий верхнего отдела дыхательных путей удельный вес воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух в детском возрасте, по данным ряда авторов, колеблется от 18–30 до 38–42% [14]. При этом заболевания околоносовых пазух занимают второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости. Исследования показывают, что острые синуситы за последние 8 лет стали диагностироваться в 2 раза чаще, а удельный вес госпитализаций по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5–2% [14]. Многочисленные наблюдения позволяют считать, что значительная роль в этом принадлежит острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая обнаруживается более чем у 85% больных [14].

До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита, у детей он встречается еще чаще [15]. Риносинусит – один из 10 наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5-е место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики: в США на покупку антибиотиков для лечения риносинусита тратится около 6 млрд долларов [15].

Примерно 8,4% населения Нидерландов переносит хотя бы один эпизод острого риносинусита в год [15]. По самым скромным подсчетам, в России данным заболеванием ежегодно болеют около 10 млн человек [15]. Однако реальное количество больных в несколько раз выше указанных цифр, т. к. многие пациенты не обращаются врачу при относительно легких катаральных формах заболевания. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР-стационаров синусит составляет от 15 до 36% [15].

Чаще всего риносинусит развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Считается, что практически при любом остром респираторном заболевании (ОРЗ) в процесс в той или иной степени вовлекаются околоносовые пазухи. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявили признаки синусита в 95% случаев ОРЗ [15]. Однако лишь в 1–2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом. Тем не менее эти 2% составляют весьма внушительную долю, например, по статистике США, это порядка 20 млн случаев в год [15]. Согласно эпидемиологическим данным, взрослые в среднем переносят 2–3 эпизода, а дети – до 10 эпизодов ОРВИ в год. Для острого синусита характерны те же сезонные тенденции, что и для ОРВИ, – рост в осенне-зимний период и относительно стабильный уровень в летний период [15].

Ирина Валерьевна подробно рассказала о патогенезе рисинусита: «Вызванное вирусом воспаление вызывает отек слизистой оболочки, транссудацию плазмы и гиперсекрецию желез. Синусит практически всегда вызывается застоем секрета и нарушением воздухообмена в околоносовых пазухах, когда страдает механизм мукоцилиарного клиренса и продляется время контакта патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции».

Специалист отметила, что для лечения пациентов с острым синуситом рекомендована местная антибактериальная терапия (препараты Изофра, Полидекса с фенилэфрином). В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Острый синусит» 2024 г. указано, что «антибактериальные препараты для местного применения могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а также в качестве монотерапии или в комбинации с противовоспалительными, отхаркивающими и муколитическими препаратами» [16].

Ирина Валерьевна подчеркнула, что терапия нужна не всем детям с синуситами, и ее должен назначать отоларинголог. Изофра и Полидекса с фенилэфрином – оригинальные антибактериальные назальные спреи, которые производятся по европейским стандартам GMP. Показаниями для назначения препарата Изофра (фрамицетин) являются: ринит, ринофарингит, синуситы, профилактика и лечение воспалительных процессов после оперативных вмешательств [2]. К показаниям для назначения препарата Полидекса с фенилэфрином (неомицин + полимиксин В + дексаметазон MSB + фенилэфрин) относятся: острые и хронические ринит и ринофарингиты, синуситы [3]. Изофра разрешена даже для новорожденных детей, Полидекса с фенилэфрином может использоваться с 2,5 года [2, 3].

«Эффективность препаратов Изофра и Полидекса с фенилэфрином доказана в многочисленных исследованиях на базе ведущих научно-клинических центров (более 100 публикаций по результатам пострегистрационных исследований), а безопасность подтверждена временем (более 20 лет успешного опыта применения, свыше 74 млн пролеченных пациентов). Ежегодно публикуются результаты новых исследований. Все этапы производства, от субстанции до готового лекарственного средства, соответствуют мировым стандартам качества GMP. Это говорит о безупречном качестве», – подчеркнула специалист.

Эффективность препаратов обеспечивается в том числе качественной системой распыления – в отличие от дженериков у препаратов Изофра и Полидекса с фенилэфрином факел распыления высокий, узкий, мелкодисперсный, что обеспечивает больший охват слизистой оболочки носа и достижение всех отделов носа без риска вытекания, потери и проглатывания действующего вещества [17, 18]. Из-за сложности архитектоники носовой полости терапевтическая эффективность назальных спреев даже при сходстве состава зависит от равномерности и интенсивности распределения препарата по поверхности слизистой оболочки носа.

Изофра активна в отношении большинства грамположительных (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и др.) и грамотрицательных бактерий (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia spp., Moraxella catarrhalis, Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp. и др.), вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей [2].

Полидекса с фенилэфрином – комплексный назальный спрей с антибактериальным (табл. 2), противовоспалительным и сосудосуживающим действием [3, 19].

Одним из преимуществ препарата Полидекса с фенилэфрином является фиксированная комбинация четырех фармакологически совместимых действующих компонентов [20]. Также у препарата Полидекса с фенилэфрином оптимальные для фармацевтической композиции рН, ионная сила, буферная емкость и пр. [21].

Неомицин и полимиксин В в составе комбинации усиливают друг друга, в 3–4 раза уменьшая минимальную подавляющую и минимальную необходимую бактерицидную концентрацию в отношении стандартных возбудителей по сравнению с монотерапией [22]. При этом расширяется спектр чувствительных бактерий по сравнению со спектрами каждого из них. Благодаря сочетанию неомицина и полимиксина В препарат Полидекса с фенилэфрином в 5–6 раз эффективнее против синегнойной палочки, чем при назначении отдельно каждого из двух антибактериальных компонентов [22].

Полимиксин В дестабилизирует отрицательно заряженные липополисахариды на поверхностях грамотрицательных организмов, разрушая внешнюю мембрану бактериальной клетки [23]. Он вызывает окислительный взрыв у P. aeruginosa как в биопленке, так и в виде планктонных форм [24].

В российском исследовании 2018 г. было доказано, что при применении назального спрея Полидекса с фенилэфрином происходит нормализация микрофлоры полости носа и подавление обсеменения патогенными штаммами [13]. Авторы оценили терапевтическую эффективность монотерапии препаратом Полидекса с фенилэфрином при лечении 60 детей в возрасте от 2,5 года до 18 лет с острым поствирусным риносинуситом средней степени тяжести. Сравнивались показатели микрофлоры до и после лечения препаратом Полидекса с фенилэфрином по 1 дозе 3 раза в сутки в каждую половину носа (курс 10 дней). Согласно результатам исследования на первом визите пневмококк обнаружили у 17 (28,3%) пациентов, а на третьем визите его удалось выявить лишь у 8 (13,3%) детей [13]. В 10 раз уменьшилась и комбинированность микробов в процессе терапии – с 20 (33%) до 2 (3,3%). В целом нормализация микрофлоры была зарегистрирована у 30 (50%) больных, т. е. общее число пациентов с нормальной микрофлорой в процессе терапии возросло в 10 раз [13].

При применении назального спрея Полидекса с фенилэфрином также наблюдалась положительная динамика симптомов ринусита средней степени тяжести (рис. 1) [13]. При оценке динамики показателей мазков (содержание слущенного эпителия, количественное содержание лейкоцитов и нейтрофилов) было выявлено объективное снижение проявлений воспаления.

Авторы сделали вывод, что использование комплексного назального спрея Полидекса с фенилэфрином в качестве монотерапии острого поствирусного риносинусита в детском возрасте является рациональным, эффективным и безопасным. Это объективно подтверждают результаты микроскопии мазков и микробиологического исследования слизистой оболочки носа [13].

Комплексный многоцелевой состав препарата Полидекса с фенилэфрином позволяет снизить общую медикаментозную нагрузку при терапии легких и среднетяжелых неосложненных форм заболевания и помогает предотвратить развитие бактериального риносинусита и его осложнений. Докладчики отметили, что клинические исследования и большой опыт применения оригинальных назальных спреев Изофра и Полидекса с фенилэфрином доказывают их эффективность и безопасность для лечения ЛОР-заболеваний у детей.

Источники информации
1. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Клинические рекомендации «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин». 2024.
2. Инструкция по применению препарата Изофра.
3. Инструкция по применению препарата Полидекса с фенилэфрином.
4. Goh Y.H., Goode R.L. Current status of topical nasal antimicrobial agents. Laryngoscope. 2000;110(6):875–880.
5. Weber P.C., Roland P.S., Hannley M., Friedman R., Manolidis S., Matz G., Owens F., Rybak L., Stewart M.G. The development of antibiotic resistant organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(3 Suppl):S89–94.
6. Schmalbach C.E., Brereton J., Bowman C., Denneny J.C. 3rd. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery / Foundation Regent Registry: Purpose, Properties, and Priorities. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;164(5):964–971.
7. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
8. Карпова Е.П. Возможности топической терапии хронического аденоидита у детей. Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». 2004:663.
9. Балясинская Г.Л., Эдгем С.Р. Опыт лечения острых риносинуситов у детей топическими препаратами. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011;2:99–107.
10. Солдатский Ю.Л., Денисова О.А., Иваненко А.М. Сравнительная эффективность фрамицетина в комплексной терапии аденоидита у детей. Вестник оториноларингологии. 2014;(5):69–71.
11. Радциг Е.Ю., Злобина Н.В. Топические антибиотики в лечении острого аденоидита у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015;5:96–100.
12. Пациенты с острым риносинуситом. Что делать? Простые ответы на сложные вопросы. V Всероссийский форум оториноларингологов России. Дискуссионный клуб. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2019;15(30):30–36.
13. Гаращенко Т.И., Гаращенко М.В., Тарасова Г.Д., Алферова М.В., Рогова Е.С. Монотерапия поствирусного риносинусита в детском возрасте. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019;98(2):127–132.
14. Карпова Е. П., Усеня Л.И. Местная антибактериальная терапия острых синуситов у детей. Вопросы современной педиатрии. 2010;9(2):165–168.
15. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. МИА, 2011.
16. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Клинические рекомендации «Острый синусит». 2024.
17. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Еремин С.А., Шамкина П.А. Топическая антибактериальная терапия в лечении воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и профилактике осложнений. РМЖ. 2019;8(1):55–59.
18. Грибанова С.В., Янкова В.Г., Гобызов О.А. и др. Изучение и анализ параметров распыления фармацевтических спреев на основе фрамицетина. Вопросы практической педиатрии. 2022;17(2):109–116.
19. Гаращенко Т.И., Тарасова Г.Д., Алферова М.В., Гаращенко М.В., Рогова Е.С. Современные возможности терапии поствирусного риносинусита в детском возрасте. Медицинский Совет. 2018;(2):98–104.
20. Vranić E. Basic principles of drug – excipients interactions. Bosn J Basic Med Sci. 2004;4(2):56–58.
21. Fathima N. Drug-excipient interaction and its importance in dosage form development. Journal of Applied Pharmaceutical Science. 2011;1(6):66–71.
22. Tempera G., Mangiafico A., Genovese C., Giudice E., Mastrojeni S., Nicolosi D., Ferneri P.M. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(2):299–302.
23. Lima W.G., Brito J.C.M., Cardoso B.G., Cardoso V.N., de Paiva M.C., de Lima M.E., Fernandes S.O.A. Rate of polymyxin resistance among Acinetobacter baumannii recovered from hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(8):1427–1438.
24. Hale S.J.M., Wagner Mackenzie B., Lux C.A., Biswas K., Kim R., Douglas R.G. Topical Antibiofilm Agents With Potential Utility in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis: A Narrative Review. Front Pharmacol. 2022;13:840323.