Депрессия и когнитивные нарушения: есть ли связь?
Докладчик охарактеризовал особенности депрессии у пациентов пожилого возраста: преобладание негативной симптоматики (ангедонии, апатии, самоизоляции, низкой самооценки), частое наличие тревоги и раздражительности, когнитивных жалоб, относительно низкая численность симптомов, эффективность антидепрессантов. Депрессия у пожилых людей часто связана с хронической цереброваскулярной недостаточностью или дегенеративной патологией.
«Депрессия часто сочетается с другими неврологическими заболеваниями. Например, при инсульте частота развития депрессивных расстройств – 25–50%, при болезни Паркинсона – 10–90%, при болезни Альцгеймера – 30–50%, при мигрени – 30%, при эпилепсии – 25–43%, при рассеянном склерозе – 27–65% – сообщил специалист. – В настоящее время ученые пытаются ответить на вопрос, является ли начальная депрессия признаком или фактором риска развития вышеперечисленных заболеваний. Если депрессия – это фактор риска, воздействуя на нее, мы можем предупреждать развитие нейродегенеративной патологии».
О.С. Левин разобрал классификацию депрессии. Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную депрессию. Первичная депрессия имеет несколько подтипов: униполярная (рекуррентная), биполярное расстройство. Вторичная, в большинстве случаев невротическая, депрессия может возникать в рамках соматоформного расстройства и иметь псевдодепрессивную симптоматику, может быть преморбидное расстройство личности. Еще одно состояние – псевдодепрессия – синдромы, возникающие при органической патологии головного мозга. К ним относятся: апатия, аффективная диспросодия, насильственный плач, деменция.
Профессор Левин подробно рассказал о депрессии при цереброваскулярных заболеваниях, которую также называют сосудистой депрессией: «Она сопровождается сосудистой патологией в мозге, которая выявляется при МРТ как диффузное поражение белого вещества». Семиология постинсультной депрессии аналогична таковой у первичной депрессии с поздним началом. Чаще возникает психомоторная заторможенность, нарушение регуляторных функций, «катастрофическая депрессивная реакция», суточные колебания настроения, снижение критики. Тяжесть депрессии коррелирует со степенью снижения когнитивных функций, нарушением сна, снижением либидо. У этих больных чаще есть сосудистые факторы риска. Заболевание затрудняет реабилитацию, в частности когнитивных функций, ограничивает повседневную активность, повышает частоту летального исхода.
При болезни Паркинсона депрессия предшествует моторным симптомам у 3–30% пациентов. В отличие от первичной депрессии при болезни Паркинсона больной меньше страдает от чувства вины, занимается самобичеванием. Основная причина депрессии в данном случае – снижение качества жизни, ухудшение моторных и когнитивных функций, особенно регуляторных. Часто состояние может усиливаться в связи с флуктуациями действия леводопы. По мере прогрессирования заболевания наблюдается трансформация тревожной депрессии в апатическую. При болезни Альцгеймера наиболее частыми симптомами депрессии являются: дисфория, утрата интересов или удовольствия от активности, нерешительность, невозможность сконцентрировать внимание, соматические жалобы. При этих заболеваниях происходит быстрое когнитивное снижение, раннее помещение в психоневрологический интернат, чаще отмечаются психотические нарушения. Депрессия становится причиной быстрого ухудшения состояния, возбуждения, отказа от еды, блуждания.
При депрессии с ранним началом повышенный в 1,5–3 раза риск развития деменции прослеживается на протяжении всей жизни пациента. После 4 эпизодов депрессии риск деменции возрастает примерно в 2 раза, после 5 и более эпизодов – более чем в 3 раза. При наличии депрессии трансформация умеренного когнитивного расстройства в деменцию происходит быстрее и чаще. «Если мы исходим из того, что депрессия начинается в среднем возрасте, и она может быть фактором риска дегенеративной патологии, возникает вопрос – какие есть механизмы негативного влияния депрессии? На течение неврологических заболеваний могут повлиять: поздняя диагностика, низкая приверженность терапии, нейробиологические факторы, такие как нарушение активности нейротрансмиттерных систем (серотонинергической, норадренергической, ГАМК-ергической (гамма-аминомасляной кислоты), глутаматергической, холинергической), гиперактивность гипоталамогипофизарно-надпочечниковой оси с вторичными нейроэндокринными расстройствами, нейровоспалительные изменения», – сообщил О.С. Левин.
Нейромедиаторные расстройства характеризуются снижением серотонинергической, норадренергической активности, что, в свою очередь, способствует развитию болезни Паркинсона, мигрени, инсульта. За счет приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) происходит повышение серотонинергической, норадренергической активности, что приводит к редукции частоты эпилептических припадков. «Снижение активности ГАМК-ергической системы с усиленной глутаматергической активностью повышает риск эпилепсии, в том числе фармакорезистентной. ГАМК-ергическая система – единственная тормозная система в организме, воздействуя на нее правильно, можно снизить риск развития нейродегенеративной патологии. Действие бензодиазепинов направлено на рецепторы ГАМК, эти препараты могут противодействовать развитию нейродегенеративных заболеваний, уменьшать степень атрофии мозга», – подчеркнул эксперт.
Специалист отметил, что депрессия не всегда сопровождается когнитивными нарушениями: «Несмотря на частые когнитивные жалобы, при объективном нейропсихологическом исследовании у большинства больных с депрессией либо нет существенных отклонений, либо отмечается флуктуирующее нарушение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации. Однако у части пациентов с депрессией наблюдаются стойкие когнитивные нарушения, преимущественно лобного типа, которые указывают на параллельно развивающееся сопутствующее когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга».
Депрессии свойственны собственные когнитивные симптомы. Однако важно понимать, что это симптомы, а не нарушения. Это психофизиологические расстройства, а не органическая патология головного мозга. Пациенты могут обращать внимание на увеличение времени реакции, снижение концентрации, отвлекаемость, снижение активности и подвижности когнитивных процессов, инертность. Для депрессии также характерны умеренные нарушения воспроизведения информации.
С другой стороны, по словам специалиста, когнитивный дефицит может быть предиктором исхода депрессии. Это значит, что если у больного сочетаются несколько когнитивных симптомов (забывчивость, нарушение внимания, низкая мотивация, замедленность реагирования, нарушение планирования, снижение приверженности терапии, резистентность к лечению, увеличение частоты рецидивов), прием антидепрессантов будет не столь эффективным. Этот отрицательный исход связан с психофизиологическими факторами. На рисунке 1 представлены когнитивные механизмы депрессии. Уменьшение объема гиппокампа способствует подавленному настроению, ухудшению памяти, изменения в области миндалины связаны с тревогой и страхом, префронтальной коры – с невозможностью полноценно обработать информацию из гиппокампа (положительный опыт).
Далее докладчик рассказал об антидепрессантах, которые он применяет в своей клинической практике, и об их влиянии на когнитивные функции. На выбор антидепрессанта влияют: общий профиль действия (седация – активация), частота и спектр побочных действий, в том числе риски увеличения веса, сексуальной дисфункции, лекарственного взаимодействия), удобство применения, индивидуальная чувствительность, сопутствующие заболевания, стоимость. Есть данные, что у пациентов с депрессией с дебютом в пожилом возрасте риск развития деменции повышен в 3–4 раза. Ряд ученых также установили, что применение серотонинергических антидепрессантов может улучшать когнитивные функции в краткосрочном плане, но может не влиять на траекторию когнитивного снижения у пациентов с деменцией.
Одновременно у больных могут развиваться и когнитивные, и аффективные нарушения. «Можно говорить о когнитивно-аффективном континууме, когда сочетаются большое или легкое нейрокогнитивное расстройство и большая или малая депрессия. Эта концепция схематически отражена на рисунке 2. Специалисты должны оценить выраженность нарушений, чтобы выбрать правильный подход к терапии. Если у больного преобладают аффективные нарушения, ему следует назначить антидепрессанты, если преобладают когнитивные нарушения, то применяют антидементные препараты или препараты, усиливающие когнитивную функцию. Дифференциация крайне необходима, общего подхода к лечению быть не может», – подчеркнул специалист.
Один из препаратов для снижения когнитивных нарушений, действующих через аффективный механизм, – Фенибут («Олайнфарм») – модулятор ГАМК-ергической активности (рис. 3). Это ноотропное средство, которое улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма тканей и влияния на мозговое кровообращение, способствует снижению или исчезновению чувства тревоги, напряженности, беспокойства и страха, нормализует сон, оказывает некоторое противосудорожное действие, уменьшает проявления астении и вазовегетативных симптомов, повышает умственную работоспособность, улучшает психологические показатели (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). У людей пожилого возраста Фенибут («Олайнфарм») не вызывает заторможенности и чрезмерной вялости, расслабляющее последействие чаще всего отсутствует. Лектор привел результаты исследования Т.И. Насоновой, в котором было показано, что на фоне применения Фенибута («Олайнфарм») у пациентов отмечена выраженная положительная динамика когнитивных функций (рис. 4, 5).
Препарат действует в первую очередь на тревогу, в меньшей степени – на депрессию. Он одновременно осуществляет модуляцию активности всех основных нейтротрансмиттерных систем: серотонинергической, норадренергической, ГАМК-ергической; снижает и когнитивные, и аффективные нарушения. «Доказано, что через влияние на ГАМК-ергическую систему мы можем уменьшить влияние депрессии на когнитивные функции. Это направление нужно развивать», – заключил эксперт.
