Инструментальная оценка нейромышечного блока: современный взгляд

Сведения об авторе:

В.Е. Груздев, к.м.н., старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Почему важно проведение мониторинга НМП? Еще в 2003 г. ряд исследователей (B. Debaene, B. Plaud, M.P. Dilly, F. Donati) выяснили, что 45% пациентов, которым таковой мониторинг не проводится, поступают в ОРИТ с явлениями дыхательной недостаточности на фоне остаточной кураризации. А последняя, как известно, является важным фактором развития неблагоприятных дыхательных осложнений, с которыми в отделениях интенсивной терапии связаны 63% смертельных исходов.

Современные принципы оценки НМП

Показателем, на который надо ориентироваться при интубации и введении поддерживающих доз мио­релаксантов, является T1 (Single Twitch). Это уровень первого ответа. Первый ответ измеряется индивидуально у нерелаксированного пациента и принимается за 100%. То есть если пульсоксиметрию при инвазивном мониторинге можно проводить в любой момент операции, то при мониторинге НМП нужно заблаговременно начать работу с пациентом, которому ни разу не вводили миорелаксанты, и оценить его ответ. Достоверно отражающим степень восстановления нейромышечного блока в настоящее время признан только показатель TOF, то есть соотношение при подаче 4-х сигналов последнего ответа и первого. Это относительный показатель. Его можно определить в конце операции для оценки степени установления нейромышечного блока. Здесь не нужна калибровка.

Насколько доказательной должна быть эта методика? Американская ассоциация клинической медицины провела проспективное рандомизированное исследование по сравнению TOF и клинического введения миорелаксанта. Уровень доказательности довольно высокий – второй, поэтому эта методика рекомендована для контроля за введением миорелаксанта.

В 2012 г. было проведено еще одно довольно крупное исследование с участием 18 579 пациентов. Наблюдения показали, что применение количественной оценки НМБ (TOF) достоверно снижает риск остаточной кураризации.

Методики контроля НМП

Одна из них – акцелерометрия. Суть метода заключается в измерении ускорения сгибания большого пальца руки как результата сокращения мышцы в ответ на стимуляцию периферического двигательного нерва.

Электромиография – измерение вызванных электрических мышечных ответов. Она отражает изменения электрической активности мышцы в ответ на стимуляцию периферического нерва.

У каждой из этих методик есть свои недостатки. Так, при использовании акцелерометрии любое препятствие в зоне ладони с прикреп­ленным датчиком изменяет показания и делает их недостоверными. Изменение положения больного во время операции также искажает результаты.

В случае использования электромиографии воздействие любых посторонних токов (например, электронож) всегда оказывает пагубное воздействие на результат исследования. А вот изменение положения тела больного не влияет на достоверность данных мониторинга.

Преимущество акцелерометрии заключается в том, что данный метод достаточно прост в использовании, точен и чувствителен. Электромиография является «золотым стандартом» у пациента с нейромышечной патологией, потому что в этом случае исключено звено нейромышечной передачи – именно двигательное звено. Данная методика применяется у больных с миастенией, которым могут проводить различные операции для контроля мио­плегии, что важно у данной категории пациентов.

Виды современных мониторов НМП

1. Монитор TOF-Watch SX (MSD)*

2. Мониторный блок E-NMT (GE)

3. Мониторный блок Trident (Dräger)

4. Мониторный блок IntelliVue NMT (Philips)*

5. Монитор нервно-мышечного блока «МНМБ-Диамант» (Санкт-Петербург).

Ранее аппаратура для контроля НМП была громоздкой и не входила в состав большинства анестезиологических мониторов. Теперь ситуация кардинально изменилась.

В таблице 1 представлены методики мониторинга НМП. Только один мониторный блок E-NMT (GE) дает возможность использования электромиографии, также может применяться нейростимуляция для регионарного блока. Остальные: TOF-Watch (MSD), Trident (Dräger), Intelli Vue NMT (Philips) и «МНМБ-Диамант» работают с использованием методики акцелерометрии.

TOF-Watch SX прикрепляется на руку пациента, и показания прибора выводятся на экран компьютера. Для научных исследований можно сделать запись нейромышечной блокады, ее индукции, поддержания и восстановления в конце оперативного вмешательства.

При проведении акцелерометрии с помощью насадки мониторного блока E-NMT также можно использовать специальную программу, записать и вывести данные на экран монитора, обработать их для дальнейших исследований. В основном насадка применяется для мониторинга НМП у больных с соответствующей нейромышечной патологией при изменении положения тела. Также можно собрать и после компьютерной обработки отобразить все жизненные показатели на одном экране (I-Collect).

Современный подход к оценке НМП позволяет осуществлять пос­тоянный контроль степени миоплегии, что помогает при необходимости своевременно прибегнуть к использованию миорелаксантов аминостероидного ряда. Если показатели НМП достигают опасных значений, возникают показания к проведению ранней экстубации. Можно использовать быстродействующий антидот аминостероидных мио­­релаксантов – сугаммадекс. Но при осуществлении постоянного мониторинга НМП необходимости в применении этого дорогостоящего препарата не будет.

Клинический пример мониторинга НМП

Пациентка В. с морбидным ожирением (ИМТ 59 кг/м2), 58 лет. Диагноз: метастазы рака толстой кишки в правое легкое, состояние пос­ле комбинированного лечения. Необходимо было провести верхнюю лобэктомию справа торакотомным доступом. Осуществлялся контроль миоплегии (рис. 1). Через 2 минуты после введения сугаммадекса 1,6 мг/кг под контролем электромиографии пациентка была экстубирована на операционном столе при TOF = 98%. Удалось быстро восстановить нейромышечную передачу, дыхательных расстройств в раннем послеоперационном периоде не было.

Выводы

1. Применение количественного мониторинга НМП в настоящее время обязательно для обеспечения безопасности анестезии.

2. Мониторинг НМП позволяет сделать миоплегию максимально управляемой и безопасно проводить любые высокотравматичные оперативные вмешательства у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.