Хронические цистит и простатит – гинеколог и урологи о новых стратегиях лечения

Проблема, лежащая в двух измерениях: взаимодополняющий опыт уролога и гинеколога в диагностике и терапии хронического цистита у женщин

Хронический цистит – проблема, которой занимаются специалисты различных специальностей, включая врачей общей практики, терапевтов и гериатров, инфекционистов, гинекологов и урологов. Своим опытом в диагностике и терапии хронического цистита у женщин поделился А.С. Аль-Шукри, д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Мин­здрава РФ. В докладе «Как избежать рецидивов: эффективное ведение больных и выбор оптимального метода терапии» он представил статистические данные: «У 50% женщин в течение жизни встречается как минимум один эпизод цистита, первый обычно возникает в возрасте от 16 до 35 лет, у 40% пациенток в течение года происходит рецидив. Инфекции мочевых путей являются седьмой по распространенности причиной обращения пациентов в отделение неотложной помощи». В США на осложненные ИМП приходится более 626 тыс. госпитализаций в год, что составляет примерно 1,8%. Также есть данные, что на ИМП приходится боле 15% всех назначений антибиотиков.

Мочевыводящие пути часто подвергаются воздействию микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта, но инфицирование должно быть редким явлением из-за врожденной иммунной защиты мочевыводящих путей. Иммунный ответ тщательно регулирует структурную целостность эпителиального барьера. Макрофаги и тучные клетки играют ключевую роль в этом процессе, они координируют набор и инициацию нейтрофильных реакций, которые приводят к удалению бактерий из мочевого пузыря. Кроме того, упомянутые клетки играют решающую роль в предотвращении чрезмерной реакции нейтрофилов, приводящей к повреждению тканей мочевого пузыря и персистирующей инфекции. Поэтому нарушение иммунитета негативно сказывается на состоянии организма женщин. 

Докладчик рассказал о подходах к лечению рецидивирующих (рИМП) и посткоитальных ИМП: «Помимо антибактериальной профилактики, которая может проводиться непрерывно в течение длительного периода времени (3–12 месяцев), необходимо убрать все урологические и гинекологические факторы риска, разобраться в причине рецидива. Лечение и профилактика хронического цистита должны быть комплексными и основываться на поддержании адекватного функционирования иммунной системы». 

Метаанализы и систематические обзоры, основанные на клинических исследованиях, показали, что иммунотерапия является эффективным и безопасным методом профилактики рИМП по сравнению с плацебо. Иммунотерапия включена в клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) 2025 г. [1]. Это обосновано – она уменьшает вероятность и количество эпизодов рИМП. 

Докладчик отметил, что добавление препарата Галавит^® к комплексной терапии хронического рецидивирующего цистита способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и уменьшает бактериурию, а также он снижает частоту обострений до минимума (рис. 1). Это было показано в исследовании Н.А. Нашивочниковой [2]. А.С. Аль-Шукри сделал вывод, что «использование препарата Галавит® в терапии хронического рецидивирующего цистита благодаря его иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным свойствам не только способствует достижению более быстрого купирования симптомов обострения заболевания и эффективной элиминации возбудителя (уменьшение клинически значимой бактериурии), но и позволяет добиться увеличения продолжительности безрецидивного периода».

Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита должны основываться на поддержании адекватного функционирования иммунного ответа мочевой системы, что невозможно без комплексного и длительного использования препаратов с комбинированным действием. Галавит^® (аминодигидро­фталазиндион натрия) – иммуномодулятор с противовоспалительным действием. Он избирательно действует на иммунную систему, повышает или понижает активность в зависимости от исходного уровня. Это химически чистый, гипоаллергенный препарат, который оптимален для комплексной терапии с другими лекарственными средствами. Галавит^® не вызывает аллергию, которая может возникать при приеме иммуномодуляторов растительного происхождения или произведенных из иммунных органов животных. Препарат обладает быстрым эффектом, его максимальная концентрация достигается через 20 минут.

«Согласно полученным результатам, применение препарата Галавит^® в комплексе современных активных лечебных мероприятий в отношении пациенток с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом патогенетически обосновано, при этом несомненными достоинствами препарата являются быстрое купирование симптомов и нормализация лабораторных показателей, восстановление хроноритмов и достижение клинической ремиссии», – подчеркнул докладчик.

Галавит® способствует купированию воспалительного процесса и достижению клинико-лабораторной ремиссии. В исследовании А.В. Кузьменко на 5-й день терапии у пациенток с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом, принимающих Галавит^®, было отмечено снижение уровня лейкоцитов крови на 11% и лейкоцитов мочи на 82% по сравнению с группой стандартного лечения [3]. 


Со вторым докладом «Инфекции и состояние вагинальной среды как ключевые факторы риска развития цистита у женщин» выступила Э.Р. Довлетханова, к.м.н., старший научный сотрудник научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Основным возбудителем ИМП является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. и Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis. Необходимыми условиями развития бактериального цистита являются колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия их в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. 

Специалист отметила, что в патогенезе рИМП большую роль играют мочевой, кишечный и вагинальный микробиом. Мочевой микробиом существует в месте слияния микробиомов кожи, гениталий и кишечника. Мочевые, вагинальные и кишечные ниши анатомически проксимальны, в них происходит постоянный обмен микробными представителями. 

Состав микробиома во многом зависит от гормонального статуса женщины, в частности, от уровня эстрогенов. Метаболические процессы влияют на иммунитет и восприимчивость к заболеваниям, баланс микробиома репродуктивного тракта. У женщин репродуктивного возраста Lactobacillus обеспечивают поддержание здоровой среды во влагалище. Они производят молочную кислоту, поддерживают низкий рН (3,8–4,5). 

Э.Р. Довлетханова отметила, что «иммунная система слизистой оболочки играет важную роль в борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, выступая в качестве первой линии защиты хозяина на поверхности слизистой оболочки. Провоспалительные цитокины и вагинальный микробиом координируют клеточно-опосредованные иммунные реакции и играют ключевую роль в модулировании иммунитета». 

Особенности современного течения рИМП, проблема антибиотикорезистентности требуют инновационного подхода к вопросу лечения и профилактики рИМП и назначения не только антибактериальных и антимикробных препаратов, но и пробиотиков, D-маннозы, фитотерапевтических средств и иммуномодулирующих препаратов. 

В систематическом обзоре и метаанализе Mak Q. и соавт. оценили эффективность иммуномодуляции в профилактике рецидивирующего цистита. Было проанализировано 14 сравнительных исследований с общим числом пациентов 2822, получавших 5 типов веществ. Был сделан вывод, что иммуномодулирующие препараты для лечения цистита в целом безопасны, серьезные нежелательные явления наблюдались редко [4]. 

Докладчик охарактеризовала препарат Галавит^®: «Это уникальное сочетание иммуномодулирующего и противовоспалительного действия. Он способствует нормализации функцио­нальной активности иммунной системы, быстрому купированию интоксикационно-воспалительного синдрома, сокращению сроков заболевания и ускорению реконвалесценции больных, повышению эффективности проводимого комплексного лечения и профилактике рецидивов».

Галавит® регулирует функционально-метаболическую активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета (в том числе моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров), нормализует фагоцитарную активность моноцитов/макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность натуральных киллеров. При этом, восстанавливая пониженную активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета, препарат повышает резистентность организма к инфекционным заболеваниям; нормализует антителообразование, опосредованно стимулирует выработку эндогенных интерферонов, повышает функциональную активность (аффинитет) антител. 

При воспалительных заболеваниях Галавит^® обратимо на 6–8 ч ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-1 и -6 и других провоспалительных цитокинов, уровень которых определяет степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации организма. Препарат снижает выработку гиперактивированными макрофагами активных форм кислорода, тем самым снижая уровень оксидантного стресса и защищая ткани и органы от разрушительного воздействия радикалов. Нормализация избыточно повышенной функциональной активности фагоцитарных клеток приводит к восстановлению их антиген-представляющей и регулирующей функции, снижению уровня аутоагрессии. «Галавит^® не оказывает аллергизирующего, мутагенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия», – добавила эксперт.

Группа российских врачей под руководством А.В. Кузьменко провели исследование эффективности добавления к стандартной терапии препарата Галавит^® при лечении хронического цистита. Было показано, что включение данного лекарственного средства повышает эффективность лечения и сокращает длительность симптомов заболевания: боли, частоты микций (рис. 2) [3].

Резюмируя, Э.Р. Довлетханова подчеркнула, что рецидивирующие циститы требуют междисциплинарного подхода, совместного ведения пациенток акушерами-гинекологами и урологами. «Улучшение иммунологического статуса пациентки играет существенную роль в профилактике и снижении частоты рецидивов хронического цистита. Применение препарата Галавит^® в комплексе современных активных лечебных мероприятий в отношении пациенток с циститом патогенетически обосновано», – заключила эксперт. 
 
Инфекционно-воспалительные заболевания добавочных половых желез у мужчин


На секции об инфекциях мужских половых органов выступил Т.В. Шатылко, к.м.н., уролог отделения андрологии и урологии ФГБУ «Нацио­нальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

В своем выступлении специалист раскрыл концепцию воспаления добавочных половых желез (Male Accessory Gland Inflammation, MAGI), введенную в 1980 г. Проявления воспаления добавочных половых желез – частая причина обращений за консультацией уролога-андролога. Встречаемость воспаления добавочных половых желез в разных странах зависит от популяции и применяемых для диагностики критериев; по некоторым оценкам, она находится в диапазоне от 2% до 18%. Изначально концепция MAGI была описана на примере пациентов с мужским бесплодием, но затем была экстраполирована на другие синдромы, в т. ч. на сексуальную дисфункцию. 

Воспаление – универсальный защитный механизм с вовлечением иммунной системы. «Большую роль в развитии воспаления добавочных половых желез и его частого следствия – бесплодия играют иммунные клетки: макрофаги и моноциты, поэтому лечение должно включать назначение лекарственных препаратов, воздействующих на макрофагальное звено. Макрофаги могут быть провоспалительными и противовоспалительными. Первые проявляют агрессию в отношении микробных агентов, инфицированных клеток во время активной фазы воспаления, вторые – помогают восстанавливать организм после воспаления, обеспечивать процессы репарации. Препарат Галавит^® восстанавливает баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, – сообщил эксперт. – Благодаря наличию таких препаратов, как Галавит^®, который снижает избыточную активность и восстанавливает пониженную активность иммунной системы, но не действует на нормально функционирующие клетки, нет необходимости делать дорогостоящее исследование иммунного статуса. Препарат можно назначать только на основании клинической картины патологического воспаления и иммунодефицита»[5]. 

Механизмы влияния воспаления добавочных половых желез на фертильность включают прямое повреждение сперматозоидов, последствия воспалительного ответа и структурные изменения семенного тракта. Воспалительный процесс может снижать секреторную активность желез, меняя состав семенной плазмы и снижая жизнеспособность и функциональную компетентность сперматозоидов. 

При бесплодии и воспалении добавочных половых желез необходимо направить усилия на эрадикацию или снижение активности микроорганизмов, устранение воспалительных изменений семенной плазмы и источников окислительного стресса (лейкоциты), нормализацию секреторной функции добавочных половых желез, улучшение показателей спермограммы. 

Т.В. Шатылко отметил, что изолированный простатит практически никогда не приводит к обструкции семенного тракта. Однако секреторная недостаточность предстательной железы или обструкция ацинусов могут привести к нарушению процессов разжижения эякулята, смещению рН, дефициту цинка и других биологических регуляторов в семенной плазме и, как следствие, – к дисфункции сперматозоидов. Таким образом, влияние простатита на фертильность мужчины может быть не так выражено, как у инфекций других половых желез, но патофизиология бесплодия при простатите значимо отличается.

Для лечения в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Докладчик подчеркнул, что «проникновение антибиотика в ткань зависит от ряда факторов: связывания с белками плазмы крови, жирорастворимости, степени ионизации при pH, характерном для секрета простаты. В 40–50% случаев эрадикации не происходит, а после окончания терапии при бактериологическом исследовании спермы продолжает обнаруживаться инфекционный агент». Проблема персистирующей инфекции добавочных половых желез указывает на необходимость соблюдения следующих принципов: тщательный отбор пациентов, которые могут получить эффект от антибактериальной терапии; ограничение неоднократных курсов антибактериальной терапии при отсутствии явного эффекта; применение препаратов, способных минимизировать развитие антибиотикорезистентности (например, за счет полноценного фагоцитоза); применение препаратов, не обладающих прямым антибактериальным эффектом.

«Добавление к терапии препарата Галавит^® продемонстрировало увеличение эффективности антибиотиков», – сообщил Т.В. Шатылко. Это было доказано, в частности, в исследовании О.А. Бусленко, где добавление препарата к стандартной терапии острых кишечных инфекций (регидратация, энтеросорбенты, спазмолитики) привело к статистически значимому (более чем в 2 раза) снижению уровня устойчивости микрофлоры к пенициллинам, цефалоспоринам I, ІІ и III поколения и фторхинолонам (рис. 3) [6].

 Докладчик напомнил, что есть 2 лекарственных формы препарата Галавит^®: суппозитории, показанные при хронических формах заболевания, и раствор для инъекций, применяемый при остром воспалении. Их можно сочетать в последовательной степ-терапии (начав с инъекционной формы и продолжив в форме суппозитория). Также лечение хронического простатита может включать массаж предстательной железы, прием альфа-адреноблокаторов, модификацию образа жизни. На воспаление добавочных половых желез могут оказывать влияние избыточная масса тела и ожирение. 
«Этиология инфекций добавочных половых желез, в том числе хронического простатита, меняется с годами, что требует своевременно адаптировать терапевтические подходы, применяя альтернативные антимикробные препараты, иммуномодулирующую терапию, в частности препарат Галавит^®», – заключил эксперт.
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1. Bonkat G., Kranz J., Cai T. et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2025.
2. Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н. Иммуномодуляторы в лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Экспериментальная и клиническая урология. 2024;17(3):162–169.
3. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Эффективность иммуномодуляторов в составе комплексной терапии хронического рецидивирующего цистита у женщин. Урология. 2019;2:9–14.
4. Mak Q., Greig J., Dasgupta P., Malde S., Raison N. Bacterial vaccines for the management of recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2024;10(5):761–769.
5. Алленов С.Н., Аляев Ю.Г., Атауллаханов Р.И. и др. Иммунотерапия: руководство для врачей / под редакцией Хаитова Р.М., Атауллаханова Р.И., Шульженко А.Е. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
6. Бусленко О.А., Пшеничная Н.Ю., Алешу­кина А.В., Усаткин А.В., Костенко О.Д., Хуказова С.А., Диденко И.В., Усаткина Т.В. Острые кишечные инфекции у взрослых: оценка состояния интестинальной микрофлоры и эффективности аминодигидрофталазиндиона натрия в составе их комплексной терапии. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2016;4:58–65.