Менеджмент пациентов высокого риска при проведении КТ-ангиографии

Сведения об авторах:

А.Е. Сурмава, к.м.н., В.П. Курбатов, к.м.н., заведующий отделом лучевой и функциональной диагностики (Центр эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина)

Острые побочные реакции возникают, как правило, в течение часа пос­ле введения РКС. Они бывают легкие (тошнота, легкая рвота, сыпь, зуд), умеренные (тяжелая рвота, выраженная сыпь, бронхоспазм, отек лица/гортани, вагусные сосудистые реакции) и тяжелые (гипотензивный шок, судороги, остановка дыхания, сердечной деятельности).

Факторы риска побочных реакций

Их можно условно разделить на 2 группы: 1) связанные с пациентами, которым проводится исследование (с выраженными и тяжелыми острыми реакциями на йодсодержащие РКС в анамнезе; астмой и аллергией, потребовавшей медикаментозного лечения после введения РКС) и 2) связанные с самими РКС (высокоосмолярные ионные РКС).

Факторами уменьшения риска острых реакций для всех пациентов являются: использование неионных РКС; наблюдение пациента в отделении радиологии в течение 30 минут после введения РКС. Это правило обозначено в рекомендациях, в нашем отделении ему строго следуют. Также необходимо иметь в отделении в полной готовности медикаменты и оборудование для проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Для всех пациентов с повышенным риском развития осложнений следует применять альтернативные методы, которые могут так же качественно визуализировать патологию, которую мы хотим увидеть, нельзя далее использовать те РКС, что применялись при предшествовавших нежелательных реакциях, и необходимо рассмотреть использование премедикации. Клиническая доказательность ее эффективности пока неоднозначна. Мы считаем, что в этом случае обоснован прием пациентом преднизолона (30 мг внутрь за 12 и 2 часа до введения РКС).

Наиболее частые причины развития острой почечной недостаточности (ОПН) на госпитальном этапе представлены на рисунке 1. По результатам исследования K. Nash et al. в 2002 г., в котором приняли участие 4622 пациента, зарегистрировано 380 эпизодов ОПН, и не последнее место среди причин ее возникновения занимают РКС – 11%.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это состояние, при котором ухудшение функции почек возникает в течение 3 дней, следующих за внутрисосудистым введением РКС при отсутствии альтернативных этиологических причин. Мы беспокоимся об угрозе развития КИН, потому что ее следствием является ОПН. И транзиторная, и персистирующая КИН прогностически значимы, т. к. приводят к увеличению гос­пи­тальной смертности и снижению показателей выживаемости в отдаленном периоде. Этому воп­росу в последнее десятилетие было посвящено много исследований.

В настоящее время растет число радиологических исследований и интервенционных вмешательств с использованием РКС.

Немаловажную роль в этом играет общее старение населения, что также является фактором риска. Частота развития КИН в общей популяции составляет 3%, а у пациентов группы риска может доходить до 50%.

Обычно после введения РКС определяется повышение показателя креатинина сыворотки крови (SCr) от базового уровня на ≥25% или ≥44 ммоль/л (0,5 мг/дл). Если посмотреть на эту проблему с точки зрения временных параметров, то происходит повышение SСr в течение 1–2 дней из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Пик приходится на 3– 4-й день после применения РКС. Это наглядно иллюстрирует времязависимая кривая развития КИН (рис. 2).

На рисунке 3 представлены данные исследования Brown JR et al. (2008). В нем наблюдали 7759 пациентов, проходивших катетеризацию, у которых определяли базовый уровень креатинина и его уровень после вмешательства. Пациенты либо с персистирующим, либо с транзиторным повышением SCr имели 2–3-кратное повышение риска смертности в течение 7,5 года в сравнении с пациентами без почечной дисфункции.

Основной вывод рабочей группы A. Cardiol, проводившей в 2006 г. исследование «Эпидемиология и прог­ностические последствия контраст-индуцированной нефропатии» гласит: КИН является частым и потенциально опасным осложнением, которое может последовать за введением РКС (особенно у пациентов из группы высокого риска).

Факторы риска развития КИН, связанные с особенностями пациента:

• величина СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела перед внутриартериальным введением РКС;
• величина СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела перед внутривенным введением РКС;
• сочетание с диабетической нефропатией, дегидратацией, хронической сердечной недостаточностью (класс 3–4 по NYHA), перенесенным менее 24 часов назад инфарк­том миокарда, внутриаортальной баллонной контрпульсацией, пре- и постпроцедурной гипотензией, низким уровнем гематокрита, возрастом более 70 лет;
• одновременное введение нефротоксичных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты;
• наличие или подозрение на ОПН в анамнезе.

Откуда можно почерпнуть эти данные? Обычно пациенты заполняют анкеты, где указывают, какие заболевания они перенесли, какие препараты принимают, какие аллергические реакции у них наблюдаются. Очень важно учитывать эти факторы, чтобы прогнозировать риск КИН (рис. 4).

Факторы риска развития КИН, связанные с особенностями проведения процедуры:

• внутриартериальное введение РКС;
• высокая осмолярность РКС;
• высокая доза РКС (в научной среде ведутся дискуссии о том, влияет ли доза на КИН – иногда к ее развитию может привести введение 30 мл РКС);
• неоднократные введения РКС в течение нескольких дней подряд.

Какие существуют стратегии снижения риска развития КИН? Рекомендуется между процедурами с использованием РКС оставлять 2 недели для восстановления почечной функции. В случае если необходимо выполнять процедуры, перед исследованием следует обязательно отследить уровень SCr и СКФ. Самым эффективным методом профилактики КИН является гидратация.

Этапы менеджмента пациентов

I. Направление на исследование (постановка задачи).

II. Перед исследованием (беседа с пациентом и определение стратегии).

III. Во время исследования.

IV. После исследования.

Направление на исследование

Перед плановым исследованием мы должны выявить пациентов, которым требуется определение функции почек. Когда пациент поступает в экстренном порядке и ему необходимо ввести РКС, мы определяем СКФ (или уровень креатинина), если исследование может быть отложено без вреда для больного. Если СКФ не может быть определена, следует придерживаться протокола для пациентов с СКФ ≤ 45 мл/мин/1,73 м2 для внутривенного применения.

Измерение СКФ проводится двумя нижеуказанными методами.

Метод Кокрофта – Голта: СКФ = (140 – возраст) × вес в кг/креатинин сыворотки (ммоль/л) × 0,81 × (0,85 – для женщин).

Метод MDRD: СКФ = 186,3 × (креатинин сыворотки) - 1,154 × возраст - 0,203 × (0,742 – для женщин) × (1,21 – для афроамериканцев).

На любой смартфон можно бесплатно установить программное обеспечение и ввести параметры: уровень креатинина, возраст, гендерная принадлежность и раса, автоматически вычислить стадию хронической болезни почек у пациента (табл. 1). С учетом этих данных очень быстро можно понять, как дальше работать с пациентом. Если у него 1-я или 2-я стадия болезни, то никаких особых условий не нужно. При 3-й стадии мы начинаем учитывать риски.

Перед исследованием

Перед плановым исследованием пациентов с повышенным риском нефротоксичности необходимо:

• обдумать возможность применения альтернативных методов без использования йодсодержащих средств (не КТ-ангиографию, а МРТ), если позволяет состояние пациента;
• прекратить прием нефротоксичных препаратов, маннитола и петлевых диуретиков за 24 часа до введения РКС;
• начать гидратацию – введение внут­ривенно 1,0–1,5 мл/кг/ч физиологического раствора не менее чем за 6 часов до процедуры (и продолжать после нее). В жарком климате объем жидкости увеличивается.

Альтернативным протоколом является внутривенное введение бикарбоната натрия (154 мг-экв/л в 5% растворе декстрозы, 3,0 мл/кг/час за 1 час до введения контрастного средства и 1,0 мл/кг/ч в течение 6 часов после его введения).

Перед экстренным исследованием у вышеуказанных пациентов следует:

• обдумать возможность применения альтернативных методов без использования йодсодержащих средств;
• начать внутривенную гидратацию, если приняли решение провести КТ, как можно раньше перед введением РКС (по схеме планового исследования).

Чтобы определить, можно ли пациенту с сахарным диабетом принимать метформин во время, до и пос­ле введения РКС, требуется определить СКФ.

Плановые пациенты с СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 могут продолжать принимать метформин в обычных дозах.

Больные с СКФ 30–59 мл/мин/

1,73 м2 (хроническая почечная недостаточность 3-й стадии, которым планируется:

• внутривенное введение РКС с СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2, могут продолжать обычный прием метформина;
• внутриартериальное введение РКС или внутривенное введение РКС с СКФ от 30 до 44 мл/мин/1,73 м2, должны прекратить прием метформина за 48 часов до введения РКС и возобновить его прием только через 48 часов после введения РКС, если
• функции почек не ухудшились.

У больных с СКФ < 30 мл/мин/

1,73 м2 (ХПН 4-й и 5-й стадии) или с интеркуррентными заболеваниями, вызывающими ухудшение функции печени или гипоксию, метформин противопоказан и введения йодсодержащих РКС следует избегать.

У экстренных пациентов прием метформина следует остановить с момента введения РКС. После процедуры пациент должны наблюдаться для своевременного предотвращения развития молочнокислого ацидоза. Метформин можно принимать вновь через 48 часов после введения РКС, если уровень креатинина и СКФ не изменились.

Во время исследования

У пациентов с повышенным рис­ком КИН рекомендовано использовать низко- или изоосмолярные РКС.

Во время КТ-исследования очень важно правильно выбрать катетер, с помощью которого вводится препарат. Его выбор будет зависеть от цели исследования и вен пациента. Для ангиографии подходят зеленый катетер 18G, который пропускает 6,5 мл/с, и розовый 20G, который пропускает до 3–4 мл/с.

Для безопасного применения РКС они должны быть нагреты до температуры тела (37ºС). Это снижает дискомфорт, улучшает биологические свойства препаратов. В нашем отделении медперсонал в соответствии с планом процедур с утра заполняет РКС термошкафы. Немаловажно для КТ-ангиографии использование двухколбовых инъекторов и их аналогов, а также болюса физиологического раствора. Рекомендуемый объем введения болюса NaCl – 40–60 мл (не менее половины вводимого объема контрастного препарата).

Это продлевает время исследования («плато» контрастирования), что позволяет лучше проработать интересующую зону; уменьшить объем вводимого РКС; снизить вероятность артефактов от РКС в брахиоцефальной и полой венах; в какой-то мере является внутривенной гидратацией.

Скорость введения РКС зависит от веса пациента и области исследования. Увеличение расчетной массы пациента приводит к повышению скорости введения РКС при КТ-ангиографии: пациенту с массой тела до 60 кг достаточно 3,5 мл/с, до 80 кг – 4 мл/с, до 100 кг – 4,5 мл/с, более 100 кг – 5 мл/с.

Динамическое отслеживание объема введения болюса – прекрасный инструмент для КТ-ангио­гра­фии с точки зрения запуска в нужный момент в нужном месте, обеспечивающий:

• регулярное измерение прироста плотности в заданной области;
• автоматизированный или ручной запуск сканирования при достижении заданной плотности контрастирования (нативная плотность крови + 50–100 HU);
• минимальный риск ошибки в фазе контрастирования.

После исследования

У пациентов группы риска необходимо продолжать гидратацию по схеме, измерять СКФ (или уровень креатинина) в течение 48–72 часов после введения РКС.

До сих пор не доказано, что назначение каких-либо фармакологических средств (таких как вазодилататоры почечных сосудов, антагонисты рецепторов эндогенных вазоактивных медиаторов или цитопротекторы) снижают риск развития контрастно-индуцируемой нефропатии.

Исследование «Эпидемиология и прогностические последствия контраст-индуцированной нефропатии» (2006) продемонстрировало следующее:

• у лиц с несколькими факторами риска и значимой их выраженностью риск КИН возрастает (для клинициста крайне важно вовремя выявить эти факторы риска);
• то обстоятельство, что при исследовании вводят небольшое количество РКС, не снижает значимости факторов риска КИН;
• ни одно из существующих на сегодняшний день РКС (кроме неионных изоосмолярных средств) не снижает вероятность развития КИН у лиц из группы высокого риска.

Изоосмолярные РКС соответствуют классу доказательности 1, уровню А (данные получены в нескольких рандомизированных клинических испытаниях).

Низкоосмолярные РКС (исключая йоксаглат и йогексоль) соответствуют уровню В (данные единичных рандомизированных или нерандомизированных исследований).

В критериях Американского колледжа кардиологии, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA/ESC) 2013 г. указано, что не выявлено разницы в частоте возникновения КИН при использовании изо- и низкоосмолярных РКС при внутривенном введении для пациентов, не входящих в группу риска.

В таблице 2 представлены рекомендации обществ по использованию РКС в группах высокого риска. Изо- и низкоосмолярные РКС (исклю­чая йоксаглат и йогексол) рекомендуют АСС/АНА (2009) (PCI), ESUR (2007) и Французское радиологическое общество (2004).

Заключение

Избежать КИН, которая может привести впоследствии к серьезным осложнениям, позволяют сбор анамнеза, биохимические анализы крови (SCr), оценка СКВ, определение рисков, адекватная гидратация пациента до и после процедуры, прекращение приема нефротоксичных препаратов, индивидуализация дозы РКС (минимизация и достаточность с точки зрения качества исследования), правильный выбор контрастного вещества и четкое соблюдение протокола МСКТА.