Новое показание к применению препарата Кстанди (энзалутамид)

С докладом «Лечение больных мГЧРПЖ – обновленные данные рандомизированных исследований ARCHES и ENZAMET» выступил Б.Я. Алексеев, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, завкафедрой онкологии Института медико-социальных технологий, ученый секретарь Российского общества онкоурологов, член Европейской ассоциации урологов и Международного общества урологов. «Энзалутамид обладает феноменальной эффективностью. В начале моей карьеры только малая доля пациентов с распространенным раком предстательной железы жила более 3 лет, а пятилетняя выживаемость была исключительным случаем, – отметил выступающий. – А в исследовании ENZAMET медиана общей выживаемости (ОВ) в группе энзалутамида в популяции больных с метастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы (мГЧРПЖ) составила уже 8 лет». 

РПЖ – это наиболее распространенный вид злокачественного новообразования у мужчин в России [1]. В 2023 г. было зарегистрировано 58 847 новых случаев, 13 653 случая смерти [1]. У 19,3% пациентов при первоначальном установлении диагноза были отдаленные метастазы РПЖ [1]. «То есть каждый пятый пациент, у которого мы выявляем рак предстательной железы, имеет метастазы. Кроме того, ряд пациентов, которых мы оперируем, облучаем, тоже прогрессируют до метастатического процесса», – добавил эксперт. 

Пациенты с ГЧРПЖ еще не получили андроген-депривационную терапию (АДТ). Необходимо стратифицировать эту категорию больных по тому, были ли метастазы на момент постановки диагноза или метастазирование произошло в процессе лечения больного, по объему метастатического поражения. 

Объем метастатического поражения может определять стратегию лечения. В соответствии с критериями CHAARTED, мГЧРПЖ с большим объемом метастатического поражения характеризуется наличием висцеральных метастазов или ≥ 4 костных метастазов, минимум один из которых должен располагаться за пределами костей таза и осевого скелета [2]. Высокий риск прогрессии (критерии LATITUDE) включает ≥2 факторов риска: ≥ 3 костных метастазов, висцеральные метастазы, сумма Глисона ≥8 или ISUP грейд 4 [3]. Оценка проводится на основании традиционной лучевой диагностики, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ) с радиофармпрепаратом, меченным простат-специфическим мембранным антигеном (ПСМА). 

Метастатический РПЖ – неоднородное заболевание, на прогноз которого влияют характеристики и опухоли, и пациента. У больных с синхронными метастазами прогноз хуже по сравнению с больными с рецидивным появлением метастазов – после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) [4]. При большом объеме опухоли прогноз также хуже по сравнению с малым объемом опухоли [5]. Медиана ОВ пациентов с метахронными метастазами и малым объемом опухоли составляет 7,7 года, с метахронными метастазами и большим объемом опухоли – 4,6 года, с синхронными метастазами и малым объемом опухоли – 4,3 года, с синхронными метастазами и большим объемом опухоли – 3,6 года [6]. 

Докладчик рассказал об эволюции антиандрогенов. Механизм их действия – предотвращение связывания эндогенных гормонов с рецепторами в предстательной железе. І поколение стероидных антиандрогенов (ципротерона ацетат и мегестрола ацетат) появилось на рынке более 50 лет назад. Нестероидные антиандрогены I поколения – бикалутамид и флутамид – в конце прошлого века. Хотя в настоящее время еще встречаются врачи, назначающие нестероидные антиандрогены I поколения, этот класс препаратов уже не применяется в клинической практике (поскольку они уступают по эффективности нестероидным антиандрогенам ІI поколения – энзалутамиду, апалутамиду и даролутамиду), их можно назначать только для профилактики синдрома вспышки – кратковременного подъема тестостерона. 

Метаанализ 27 исследований с участием 8000 больных мГЧРПЖ показал, что добавление стероидных антиандрогенов І поколения к АДТ практически не увеличивает ОВ пациентов. Лишь 1 из 4 пациентов переживал 5-летний рубеж [7]. «Применение антиандрогенов І поколения не дает никакого выигрыша, особенно сегодня, когда есть более мощные ингибиторы андрогеновых рецепторов на всех уровнях – антиандрогены нового поколения: энзалутамид, апалутамид и даролутамид», – подчеркнул Б.Я. Алексеев.

Бикалутамид может назначаться курсом не более 22 дней, флутамид – не более 29 дней. В то же время средний курс приема энзалутамида может достигать 350 дней. Антиандрогены II поколения должны использоваться в 8,5 раза чаще по сравнению с антиандрогенами I поколения. Энзалутамид должен использоваться в 2,5 раза чаще апалутамида за счет большего количества показаний. В приказе Министерства здравоохранения России № 63н от 8 февраля 2022 г. «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы» указано, что бикалутамид 150 мг не включен в действующий стандарт медицинской помощи взрослым при РПЖ [8]. 

Энзалутамид может применяться для лечения мГЧРПЖ, неметастатического кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы (нмКРРПЖ), метастатического кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы (мКРРПЖ) [9]. Также у препарата Кстанди (энзалутамид) появилось новое показание – лечение пациентов с неметастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы (нмГЧРПЖ) и биохимическим рецидивом высокого риска прогрессирования [9].

В настоящее время «золотым стандартом» лечения пациентов с мГЧРПЖ является комбинированная терапия. Профиль эффективности и безопасности препарата Кстанди (энзалутамид) был изучен при участии более чем 7500 пациентов в ходе 6 крупных рандомизированных клинических исследований, в том числе III фазы – ENZAMET и ARCHES [10, 11]. Они послужили основой для регистрации комбинированных режимов и внедрения препарата в клиническую практику. Терапию препаратом Кстанди получили уже более 1,5 млн пациентов во всем мире. 

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ARCHES была изучено добавление энзалутамида (Кстанди) к АДТ в популяции пациентов с мГЧРПЖ, ECOG 0–1, получавших АДТ ≤3 месяцев [11]. Критериями выбывания были: радиологическая прогрессия, неприемлемая токсичность или начало новой линии терапии по поводу РПЖ. В исследование были включены пациенты как с большим, так и с малым объемом опухоли, ранее получавшие или не получавшие лечение доцетакселом. В группе препарата Кстанди 63% больных имели большой объем опухоли, 37% – малый объем, 82% ранее не получали лечение доцетакселом, 18% – получали [11].

Комбинация Кстанди с АДТ увеличивала ОВ по сравнению с АДТ, через 4 года наблюдения 71% пациентов в группе энзалутамида были живы [11]. В группе плацебо – только 57%. Было зафиксировано снижение риска смерти на 34% при применении энзалутамида с АДТ [11]. Медианы ОВ не были достигнуты ни в одной из групп. Медиана длительности лечения в группе энзалутамида с АДТ составила 40,2 мес., в группе плацебо с АДТ – 13,8 мес. [11]. Часть пациентов из группы плацебо после прогрессирования начала принимать энзалутамид.

Через 5 лет (61,4 мес.) наблюдения 66% пациентов в группе энзалутамида живы, достоверное снижение риска смерти составило 30% (без учета кроссовера – 36%) [12]. Медиана ОВ в группе энзалутамида с АДТ не была достигнута при 5-летнем наблюдении, в группе плацебо с АДТ без учета кроссовера она составила 59,5 мес. [12]. У пациентов с мГЧРПЖ с большим объемом опухоли медиана ОВ при приеме комбинации Кстанди с АДТ составила 7 лет (на 3 года больше по сравнению с группой моноАДТ), риск смерти снизился на 30%. При малом объеме опухоли риск смерти уменьшился на 29% [12].

Была проанализирована 5-летняя выживаемость пациентов, получавших комбинацию Кстанди с АДТ в различных подгруппах. Преимущество комбинации перед моноАДТ наблюдалось во всех клинически значимых подгруппах. С малым объемом опухоли улучшение 5-летней ОВ составило 9%, с большим объемом – 13%, среди принимавших доцетаксел –16%, не принимавших – 11%, с синхронными метастазами – 14%, с метахронными – 10% [12]. 

Частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с приемом энзалутамида, имела тенденцию к существенному снижению с течением времени [12]. Первое проявление усталости было немного более частым в группе энзалутамида с плацебо и группе кроссовера по сравнению с группой моноАДТ в течение первого года и снизилось впоследствии. В группе моноАДТ в целом наблюдалась более низкая частота возникновения усталости, падений и переломов по сравнению с группами с добавлением энзалутамида. В основном НЯ отмечались в течение первых 2 лет [12]. 

В исследовании ENZAMET сравнивались 2 режима лечения мГЧРПЖ: АДТ + энзалутамид (Кстанди) ± доцетаксел (563 больных) и АДТ ± доцетаксел + нестероидные антиандрогены (нсАА) – бикалутамид, нилутамид, флутамид (562 больных). В исследование включались пациенты с ECOG 0–2, допустимы АДТ ≤3 мес. и 2 цикла доцетаксела до рандомизации. Первичной целью была ОВ, вторичными – ПСА и клиническая беспрогрессивная выживаемость, НЯ. В исследование ENZAMET были включены пациенты как с большим, так и с малым объемом опухоли, получавшие или не получавшие одновременно лечение доцетакселом. В группе препарата Кстанди синхронные метастазы были у 60% больных, висцеральные метастазы – у 12%, большой объем опухоли – у 54%, малый – у 46%. Одновременно получали лечение доцетакселом 45% [13]. 

При 5-летнем наблюдении медиана ОВ в группе Кстанди + АДТ не была достигнута. 5-летняя выживаемость в группе энзалутамида составила 67%, в группе нсАА – 57%, при добавлении доцетаксела – 72% и 58% соответственно [10]. При 8-летнем наблюдении исследователи доказали, что прием Кстанди увеличивает медиану ОВ пациентов с мГЧРПЖ до 8 лет за счет устойчивого контроля над опухолью, в группе получавших нсАА она составляла 5,8 года (рис. 1) [13]. При медиане наблюдения 98 мес. сохранялось достоверное и клинически значимое увеличение ОВ в группе приема энзалутамида с АДТ по сравнению с нсАА с АДТ [13]. Снижение риска смерти составило 27% при добавлении энзалутамида. 8-летняя выживаемость в группе получавших нсAA составила 40%, энзалутамид – 50% [13].

В исследовании ENZAMET также было показано, что энзалутамид достоверно снижал риск смерти от РПЖ, не увеличивая смертность от других причин [13]. Спикер напомнил, что важный показатель – частота снижения уровня ПСА до неизмеряемых значений. «Это самый сильный предиктор долгосрочной выживаемости пациентов», – подчеркнул эксперт. Пациенты в группе энзалутамида чаще достигали надира ПСА ≤0,2 нг/мл по сравнению с нсАА. Отмечалось, что смертность от РПЖ была ниже в группе энзалутамида по сравнению с нсАА, независимо от уровня ПСА (≤0,2 или >0,2 нг/мл). Смертность от других причин не увеличивалась в группе энзалутамида по сравнению с нсАА [13].

Треть пациентов с мГЧРПЖ продолжали принимать Кстанди спустя 8 лет, длительность лечения оказалась в 2,5 раза дольше по сравнению с нсАА (58 мес. против 23 мес.) [10]. То есть через 5 лет наблюдения 48% пациентов продолжали прием энзалутамида, только 22% – нсАА. Через 8 лет наблюдения 33% пациентов продолжали прием энзалутамида, 14% – нcAA [10]. 

Докладчик сравнил данные разных рандомизированных клинических исследований III фазы по лечению мГЧРПЖ со схожим дизайном: STAMPEDE (рукав C и G), CHAARTED, LATITUDE, ENZAMET, ARCHES, TITANT. ОВ на фоне приема энзалутамида была наибольшей – 95 мес. [2, 11, 13–15]. В исследовании ARCHES медиана ОВ еще не достигнута [11]. 

«Комбинированная терапия с энзалутамидом увеличивает общую выживаемость больных с метастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы. Энзалутамид включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и рекомендуется как лекарственное средство первого выбора в российских клинических рекомендациях благодаря увеличению общей выживаемости на годы при сохранении хорошего качества жизни пациентов», – подчеркнул Б.Я. Алексеев.

Эксперт сделал следующие выводы: АДТ с антиандрогенами II поколения – это базовая терапия для пациентов с мГЧРПЖ. В России зарегистрированы 4 варианта комбинированной терапии больных мГЧРПЖ: АДТ + доцетаксел, АДТ + апалутамид, АДТ + энзалутамид, АДТ + доцетаксел + даролутамид. Комбинация энзалутамида с АДТ имеет самый длительный по своей продолжительности период наблюдения среди всех исследований III фазы комбинированной терапии при мГЧРПЖ – 8 лет (98 мес.). Медиана ОВ в группе энзалутамида составила 8 лет в исследовании ENZAMET (на 2,2 года больше по сравнению с нсАА). 33% пациентов продолжали прием энзалутамида спустя 8 лет наблюдения (88% в дозе 160 мг/сут). Комбинация Кстанди с АДТ достоверно улучшает результаты лечения больных мГЧРПЖ, независимо от объема опухолевого поражения (увеличение медианы ОВ на 3 года у больных с большим объемом опухоли), предшествующей терапии доцетакселом, времени появления метастазов. Комбинация Кстанди с АДТ обладает хорошо изученным профилем безопасности, при 5- и 8-летних анализах новых сигналов по ухудшению безопасности не получено. При использовании комбинации энзалутамида с АДТ при мГЧРПЖ остается ресурс для последующей терапии при развитии кастрационной резистентности.

Доклад «Интенсификация терапии у больных нмГЧРПЖ с БХР высокого риска – что мы узнали из исследования EMBARK?» представил В.Б. Матвеев, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по инновационной деятельности, заведующий отделением онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ. Под биохимическим рецидивом (БХР) понимают рост ПСА после радикального лечения РПЖ. Несмотря на лечение первичной опухоли, в течение 10 лет БХР возникает у 20–40% пациентов после РПЭ и у 30–50% пациентов после лучевой терапии (ЛТ) [16]. Пациенты с БХР высокого риска имеют более высокие показатели опухоль-специфической смертности [17, 18].

БХР высокого риска в соответствии с руководством Национальной комплексной онкологической сети США (NCCN) характеризуется неопределяемым уровнем ПСА после РПЭ с последующим определяемым уровнем при 2 или более измерениях или повышением ПСА >0,1 нг/мл, после ЛТ – на 2 нг/мл или более от надира [19]. В рекомендациях NCCN также упоминается, что рецидив можно рассматривать и в случае роста ПСА менее 2 нг/мл от надира, особенно для спасительного лечения у кандидатов молодого возраста и относительно здоровых [19]. В российских рекомендациях БХР определяется как увеличение ПСА >0,2 нг/мл после РПЭ. После ЛТ – как 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после ЛТ (надира) [20].

Время удвоения ПСА определяет риск метастазирования или смерти у пациентов с биохимическим рецидивом. В ретроспективном когортном исследовании с участием 379 пациентов после РПЭ было показано, что пациенты со временем удвоения ПСА менее 9 мес. имеют высокий риск быстрой прогрессии до радиологически определяемых метастазов или смерти [21, 22].

БХР высокого риска в рекомендациях ASCO 2021 г. определяется как время удвоения ПСА <1 года или патологический индекс Глисона 8–10 после РПЭ, после ДЛТ – <18 месяцев или клинический индекс Глисона 8–10 [23]. В рекомендациях EAU – ESTRO – SIOG 2021 г. БХР высокого риска характеризуется временем удвоения ПСА <1 года или патологическим грейдом ISUP 4–5 после РПЭ, после ДЛТ – <18 месяцев или грейд ISUP 4–5 по данным биопсии [24]. В рекомендациях RUSSCO 2024 г. определяется как время удвоения ПСА <1 года или патологический индекс Глисона 8–10 после РПЭ, после ДЛТ –≤18 месяцев или патологический грейд ISUP 4–5 [25].

«В августе 2025 года в России были расширены показания для применения энзалутамида – для лечения неметастастатического гормоночувствительного рака предстательной железы с биохимическим рецидивом и высоким риском метастазирования», – сообщил выступающий. Решение было принято на основе результатов исследования EMBARK. В программу вошли пациенты с ПСА ≥1 нг/мл после РПЭ и как минимум на 2 нг/мл выше надира после ДЛТ, со временем удвоения ПСА ≤9 мес., отсутствием метастазов по данным остеосцинтиграфии и КТ/МРТ, уровнем тестостерона ≥150 нг/дл, после предшествующей гормональной терапии, завершившейся ≥ 9 мес. назад [26]. В исследование не включались пациенты, подходящие для спасительной ЛТ. Пациенты были рандомизированы в группы монотерапии энзалутамидом (открытая), комбинации энзалутамида 160 мг/день с лейпрорелином 22,5 мг (заслепленная) и монотерапии АДТ – плацебо с агонистами ЛГРГ (заслепленная). Для пациентов, у которых уровни ПСА являлись неопределяемыми (<0,2 нг/мл) на 36-й неделе, лечение было приостановлено на 37-й неделе, а затем возобновлено после повышения ПСА до ≥2,0 нг/мл у пациентов, которым ранее была выполнена РПЭ, или до ≥5,0 нг/мл у пациентов, которым РПЭ не выполнялась. Для пациентов, у которых уровни ПСА были определяемыми на 36-й неделе (≥0,2 нг/мл), лечение продолжалось без остановки до достижения критериев полной отмены лечения. 

Первичной конечной точкой, определенной слепым независимым центральным методом, была выживаемость без метастазирования (ВБМ) при применении комбинации энзалутамида 160 мг/день с лейпрорелином в сравнении с моноАДТ. Ключевыми вторичными конечными точками были ВБМ для энзалутамида в монорежиме по сравнению с моноАДТ, время до прогрессирования ПСА, время до начала противоопухолевой терапии и ОВ [26].

90,9% пациентов, получавших Кстанди с АДТ, приостановили лечение через 9 мес. в среднем на 1,5 года, медиана длительности терапии (включая прерывание) составила 32,4 мес. [26]. В группе плацебо с АДТ лечение прервали 67,8% пациентов, медиана длительности терапии составила 35,4 мес., в группе монотерапии Кстанди 85,9% пациентов прерывали лечение, общая средняя продолжительность лечения составила 45,9 мес. [26].

Также было показано, что 96% пациентов, получавших Кстанди с АДТ, 90% получавших монотерапию Кстанди, вновь достигли неопределяемого уровня ПСА после возобновления терапии. Для сравнения: в группе плацебо с АДТ – только 73% [26].

Было доказано, что более 8 из 10 пациентов с мГЧРПЖ и БХР высокого риска на терапии Кстанди с АДТ живы без метастазов через 5 лет (рис. 2) [26]. Медиана наблюдения составила 61 мес. В группе комбинации с энзалутамидом риск развития метастазов или смерти был ниже на 57,3% [26]. Во всех клинических группах было отмечено преимущество комбинации с энзалутамидом [26]. 

Среди участников, прервавших лечение, у большего числа пациентов не развились метастазы через 5 лет по сравнению с общей популяцией [27]. У пациентов, которым приостанавливали лечение, 5-летняя ВБМ составила: 89% в группе комбинированной терапии с энзалутамидом (против 87,3% в общей популяции), 77,9% в группе монотерапии АДТ (против 71,4% в общей популяции) [27]. То есть в группе комбинированной терапии с энзалутамидом риск развития метастазов или смерти был ниже на 53%. А риск ПСА-прогрессии в группе Кстанди с АДТ по сравнению с монотерапией АДТ был на 93% ниже (8 событий против 93) [26]. Улучшение времени до ПСА-прогрессии было отмечено независимо от вида предшествующего радикального лечения. Кстанди с АДТ показал преимущество и в показателе времени до развития кастрационной резистентности – риск развития КРРПЖ в этой группе был ниже на 91% по сравнению с монотерапией АДТ. Также на 37% был ниже риск развития метастазов или смерти в группе монотерапии энзалутамидом по сравнению с монотерапией АДТ [26]. 5-летняя ВБМ в этой группе составила 80%, тогда как в группе монотерапии АДТ она достигла только 71,4% [26].

Частота НЯ, в том числе тяжелых, была сопоставимой во всех трех группах. В группе комбинации с энзалутамидом наиболее частым НЯ, приводившим к отмене лечения, была утомляемость (3,4%), в группе монотерапии энзалутамидом – гинекомастия [26].

«Пациенты с неметастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы с биохимическим рецидивом и высоким риском метастазирования могут получать лечение препаратом Кстанди с аналогом ЛГРГ или без него. Лечение может быть приостановлено, если после 36 недель терапии концентрация ПСА является неопределяемой (<0,2 нг/мл). Если ПСА ≥0,2 нг/мл после 36 недель, то лечение не прерывается», – сообщил эксперт. Терапия возобновляется у пациентов, перенесших РПЭ, когда концентрация ПСА повысится до ≥2 0 нг/мл, если РПЭ не было – когда концентрация ПСА повысится до ≥5,0 нг/мл. 

Также в исследовании EMBARK было показано, что монотерапия энзалутамидом позволяла сохранить сексуальную активность по сравнению с монотерапией АДТ [28]. Время до подтвержденного ухудшения сексуальной активности было более длительным при применении монотерапии энзалутамидом по сравнению с монотерапией АДТ. По сравнению с группой комбинации энзалутамида монорежим продемонстрировал более высокую сохранность сексуальной функции. Побочными явлениями комбинированной терапии были приливы (68,8% против 21,8% в монотерапии энзалутамидом), артралгия (27,5% против 22,9%), гипертензия (23,2% против 18,9%). В монотерапии, наоборот, преобладала гинекомастия (44,9% против 8,2% в группе комбинированной терапии), боль в сосках (15,3% против 3,1%), нагрубание молочных желез (14,4% против 1,4%). Во время прерывания лечения отсутствие подавления тестостерона в группе монотерапии энзалутамида может стимулировать быстрый рост ПСА и привести к сокращению периода прерывания лечения.

Таким образом, по результатам исследования EMBARK были сделаны следующие выводы: у пациентов с нмГЧРПЖ и БХР высокого риска комбинация Кстанди с АДТ продемонстрировала статистически достоверное и клинически значимое улучшение ВБМ по сравнению с монотерапией АДТ. Достоверно увеличивалось время до ПСА-прогрессирования и до развития кастрационной резистентности, независимо от вида предшествующего радикального лечения. При промежуточном анализе отмечена тенденция к улучшению ОВ. Монотерапия Кстанди также продемонстрировала статистически достоверное и клинически значимое улучшение показателей ВБМ, времени до ПСА-прогрессирования и до начала новой линии противоопухолевой терапии. Не было получено новых сигналов безопасности при лечении энзалутамидом. Энзалутамид в сочетании с АДТ или без нее является новым стандартом лечения пациентов с нмГЧРПЖ и БХР высокого риска.

Заключительный доклад «Пациенты – не статистика: принятие важных решений в лечении больных ГЧРПЖ» представила М.И. Волкова, д.м.н., профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, врач онкологического отделения № 8 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы. Она представила несколько клинических случаев и предложила членам президиума и аудитории определить тактику ведения пациентов.

В первом случае пациенту 59 лет без жалоб был поставлен диагноз: РПЖ сТ3bN1M1a с метастазами в тазовых, забрюшинных лимфоузлах, ПСА 45 нг/мл, грейдом 4 по ISUP, без клинически значимых сопутствующих заболеваний. Она обратила внимание на то, что в практических рекомендациях RUSSCO для лечения больных мГЧРПЖ de novo с низкой метастатической нагрузкой не рекомендовано радикальное лечение первичной опухоли, предпочтительными режимами являются комбинации АДТ с апалутамидом, энзалутамидом и ДЛТ первичной опухоли в циторедуктивном режиме [29]. В исследовании РКИ III фазы ARCHES было доказано, что энзалутамид + АДТ значимо увеличивают OB по сравнению с плацебо с АДТ при мГЧРПЖ, в том числе при малом объеме метастазов [12]. В представленном клиническом случае пациент получил АДТ в комбинации с энзалутамидом, к 9-му месяцу терапии был зафиксирован полный ПСА-ответ, радиологическая стабилизация. Среди НЯ отмечалась эпизодическая элевация АЛТ и АСТ 1-й степени. В исследовании ENZAMET, как и в некоторых других крупных клинических исследованиях, было доказано, что снижение уровня ПСА ≤0,2 нг/мл ассоциировано с лучшим прогнозом ОВ [13]. «У моего пациента есть шанс попасть в 55% больных с 8-летней выживаемостью, как и в исследовании ENZAMET», – отметила М.И. Волкова.

Во втором клиническом случае у пациента 78 лет с жалобами на боль в костях (5 баллов по шкале ВАШ) с РПЖ рт3bN1M0R0 (GS7), перенесшего РПЭ и вышедшего из-под наблюдения на 7 лет, произошло прогрессирование. Было выявлено более 10 метастазов в костях (позвонки, ключицы, ребра, бедренные кости), уровень ПСА достиг 253 нг/мл. У пациента есть сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая ишемия головного мозга (острое нарушение мозгового кровообращения 5 лет назад). Тройная терапия данному пациенту не подходит из-за сопутствующих заболеваний и возраста, а также поскольку рак рецидивный, – отметили эксперты. Больному с рецидивным мГЧРПЖ с большой метастатической нагрузкой, перенесшему радикальное лечение первичной опухоли, по мнению экспертов RUSSCO, рекомендована двойная терапия – АДТ с доцетакселом или абиратероном или апалутамидом или энзалутамидом [29]. 

«Принимая во внимание профиль безопасности цитостатиков, ингибиторов стероидогенеза и антиандрогенов II поколения, для такого пациента я предпочитаю последние, а именно энзалутамид. В исследовании ARCHES было показано преимущество энзалутамида в общей выживаемости при большой опухолевой нагрузке. На основе данного исследования можно говорить о низком риске развития нежелательных явлений на фоне лечения. Частота всех нежелательных явлений была сопоставимой в группе энзалутамида и плацебо, – отметила эксперт. – У пациента 78 лет с тяжелыми сосудистыми нарушениями необходимо обращать внимание на нежелательные явления. В исследовании ARCHES на фоне лечения отмечалось снижение когнитивной функции (7,2%), ишемическая болезнь сердца (5,8%), другие сердечно-сосудистые события (6,5%). После 18 мес. АДТ с энзалутамидом у пациента был зафиксирован полный ПСА-ответ, радиологическая стабилизация (снижение метаболической активности костных очагов). За 34 мес. лечения среди нежелательных явлений была только слабость 2-й степени в начале терапии, регрессировавшая в 1-ю степень». Такая тенденция отмечалась в том числе в исследовании ARCHES [12]. 

В третьем клиническом случае пациент 57 лет с РПЖ сТ2N0M0R1 GS9 с исходным ПСА 5,6 нг/мл был подвергнут РПЭ с тазовой лимфаденэктомией. Послеоперационный ПСА 0,008 нг/мл вырос до 0,2 нг/мл через 3 мес. Больной получил спасительную ДЛТ с АДТ в течение 6 мес. Через 3 мес. у него произошел ПСА-рецидив (1,1 нг/мл). При стандартном обследовании не было выявлено метастазов, однако ПСМА-ПЭТ/КТ позволила обнаружить метастазы в лимфоузлах <5 мм по короткой оси, правой седалищной кости, в 7-м ребре справа без структурной перестройки костной ткани. Больному была назначена постоянная АДТ с энзалутамидом. Полный ПСА-ответ и радиологическая стабилизация были достигнуты через 3 мес., эффект сохранялся в течение года. 

В клинических рекомендациях Минздрава, которые находятся на этапе проверки, практических рекомендациях RUSSCO, которые выйдут в декабре 2025 г., указано, что пациенты с высоким риском ПСА-прогрессирования (время удвоения ПСА  ≤12 мес. или грейдом ISUP 4–5) не являются кандидатами для локального лечения, им необходима немедленная АДТ с энзалутамидом или монотерапия энзалутамидом. Основанием для данного тезиса являются результаты исследования EMBARK, продемонстрировавшие, что комбинация АДТ с энзалутамидом увеличивает ВБМ по сравнению с АДТ в монорежиме при ПСА-прогрессировании высокого риска [26]. Рекомендовано проведение постоянной или интермиттирующей терапии энзалутамидом 160 мг/сут с или без АДТ после ЛТ по радикальной программе или после РПЭ при ПСА-рецидиве группы высокого риска у пациентов, которым не показано спасительное локальное лечение, со временем удвоения ПСА ≤9 мес. и ПСА ≥0,2 нг/мл от надира (рис. 3). 

«Энзалутамид – универсальный препарат, успешно применяемый в составе комбинации при раке предстательной железы. Его эффективность и безопасность доказаны в 6 рандомизированных клинических исследованиях и реальной практике. Сейчас показанием к назначению энзалутамида стали ПСА-рецидивы группы высокого риска EMBARK после радикального лечения», – заключила профессор Волкова.
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.    Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. 
2.    Fizazi K., Tran N., Fein L., Matsubara N., Rodriguez-Antolin A., Alekseev B.Y., Özgüroğlu M., Ye D., Feyerabend S., Protheroe A., Sulur G., Luna Y., Li S., Mundle S., Chi K.N. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20(5):686–700.
3.    Hoyle A.P., Ali A., James N.D., Cook A., Parker C.C., de Bono J.S., Attard G., Chowdhury S., Cross W.R., Dearnaley D.P., Brawley C.D., Gilson C., Ingleby F., Gillessen S., Aebersold D.M., Jones R.J., Matheson D. Role of AAP + ADT in low- and high-risk mHNPC. ESMO 2018. 
4.    McManus H.D., Armstrong A.J. The Past, Present, and Future of Treatment Intensification for Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2023;41(20):3576–3579.
5.    Sweeney C.J., Chen Y.H., Carducci M., Liu G., Jarrard D.F., Eisenberger M., Wong Y.N., Hahn N., Kohli M., Cooney M.M., Dreicer R., Vogelzang N.J., Picus J., Shevrin D., Hussain M., Garcia J.A., DiPaola R.S. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med. 2015;373(8):737–746.
6.    Francini E., Gray K.P., Xie W., Shaw G.K., Valença L., Bernard B., Albiges L., Harshman L.C., Kantoff P.W., Taplin M.E., Sweeney C.J. Time of metastatic disease presentation and volume of disease are prognostic for metastatic hormone sensitive prostate cancer (mHSPC). Prostate. 2018;78(12):889–895.
7.    Davis N.B., Ryan C.W., Stadler W.M., Vogelzang N.J. A phase II study of nilutamide in men with prostate cancer after the failure of flutamide or bicalutamide therapy. BJU Int. 2005;96(6):787–790.
8.    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 февраля 2022 г. № 63н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы».
9.    Общая характеристика лекарственного препарата Кстанди (РУ: ЛП-№(002449)-(РГ-RU) от 31.05.2023), доступна на информационном портале Евразийского экономического союза. http://eec.eaeunion.org и https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC.
10.    Sweeney C.J., Martin A.J., Stockler M.R., Begbie S., Cheung L., Chi K.N., Chowdhury S., Frydenberg M., Horvath L.G., Joshua A.M., Lawrence N.J., Marx G., McCaffrey J., McDermott R., McJannett M., North S.A., Parnis F., Parulekar W., Pook D.W., Reaume M.N., Sandhu S.K., Tan A., Tan T.H., Thomson A., Vera-Badillo F., Williams S.G., Winter D., Yip S., Zhang A.Y., Zielinski R.R., Davis I.D.; ENZAMET trial investigators and Australian and New Zealand Urogenital and Prostate Cancer Trials Group. Testosterone suppression plus enzalutamide versus testosterone suppression plus standard antiandrogen therapy for metastatic hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET): an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023;24(4):323–334.
11.    Armstrong A.J., Azad A.A., Iguchi T., Szmulewitz R.Z., Petrylak D.P., Holzbeierlein J., Villers A., Alcaraz A., Alekseev B., Shore N.D., Gomez-Veiga F., Rosbrook B., Zohren F., Yamada S., Haas G.P., Stenzl A. Improved Survival With Enzalutamide in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2022;40(15):1616–1622.
12.    Armstrong A.J. ARCHES: 5-year follow-up overall survival (OS) analysis of enzalutamide (ENZA) plus androgen-deprivation therapy (ADT) in patients (pts) with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC). ASCO 2025;Abstract 5005.
13.    Zhang A.Y. 8-year outcomes of enzalutamide (ENZA) versus a non-steroidal anti-androgen (NSAA) for metastatic, hormone-sensitive prostate cancer (ENZAMET; ANZUP 1304). J Clin Oncol 43, 5090 (2025).
14.    Clarke N.W., Ali A., Ingleby F.C., Hoyle A., Amos C.L., Attard G., Brawley C.D., Calvert J., Chowdhury S, Cook A., Cross W., Dearnaley D.P., Douis H., Gilbert D., Gillessen S., Jones R.J., Langley R.E., MacNair A., Malik Z., Mason M.D., Matheson D., Millman R., Parker C.C., Ritchie A.W.S., Rush H., Russell J.M., Brown J., Beesley S., Birtle A., Capaldi L., Gale J., Gibbs S., Lydon A., Nikapota A., Omlin A., O’Sullivan J.M., Parikh O., Protheroe A., Rudman S., Srihari N.N., Simms M., Tanguay J.S., Tolan S., Wagstaff J., Wallace J., Wylie J., Zarkar A., Sydes M.R., Parmar M.K.B., James N.D. Addition of docetaxel to hormonal therapy in low- and high-burden metastatic hormone sensitive prostate cancer: long-term survival results from the STAMPEDE trial. Ann Oncol. 2019;30(12):1992–2003.
15.    Kyriakopoulos C.E., Chen Y.H., Carducci M.A., Liu G., Jarrard D.F., Hahn N.M., Shevrin D.H., Dreicer R., Hussain M., Eisenberger M., Kohli M., Plimack E.R., Vogelzang N.J., Picus J., Cooney M.M., Garcia J.A., DiPaola R.S., Sweeney C.J. Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer: Long-Term Survival Analysis of the Randomized Phase III E3805 CHAARTED Trial. J Clin Oncol. 2018;36(11):1080–1087.
16.    Artibani W., Porcaro A.B., De Marco V., Cerruto M.A., Siracusano S. Management of Biochemical Recurrence after Primary Curative Treatment for Prostate Cancer: A Review. Urol Int. 2018;100(3):251–262.
17.    Freedland S.J., Humphreys E.B., Mangold L.A., Eisenberger M., Dorey F.J., Walsh P.C., Partin A.W. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA. 2005;294(4):433–439.
18.    Markowski M.C., Chen Y., Feng Z., Cullen J., Trock B.J., Suzman D., Antonarakis E.S., Paller C.J., Rosner I., Han M., Walsh P.C., Partin A.W., Eisenberger M. PSA Doubling Time and Absolute PSA Predict Metastasis-free Survival in Men With Biochemically Recurrent Prostate Cancer After Radical Prostatectomy. Clin Genitourin Cancer. 2019;17(6):470–475.e1.
19.    Schaeffer E.M., Srinivas S., Adra N., An Y., Bitting R., Chapin B., Cheng H.H., D’Amico A.V., Desai N., Dorff T., Eastham J.A., Farrington T.A., Gao X., Gupta S., Guzzo T., Ippolito J.E., Karnes R.J., Kuettel M.R., Lang J.M., Lotan T., McKay R.R., Morgan T., Pow-Sang J.M., Reiter R., Roach M., Robin T., Rosenfeld S., Shabsigh A., Spratt D., Szmulewitz R., Teply B.A., Tward J., Valicenti R., Wong J.K., Snedeker J., Freedman-Cass D.A. NCCN Guidelines® Insights: Prostate Cancer, Version 3.2024. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(3):140–150.
20.    Клинические рекомендации «Рак предстательной железы» Минздрава РФ.
21.    Pound C.R., Partin A.W., Eisenberger M.A. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA.1999;281:1591–1597.
22.    Freedland S.J., Humphreys E.B., Mangold L.A., Eisenberger M., Dorey F.J., Walsh P.C., Partin A.W. Death in patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: prostate-specific antigen doubling time subgroups and their associated contributions to all-cause mortality. J Clin Oncol. 2007;25(13):1765–1771.
23.    Prostate Cancer: 2021 ASCO Annual Meeting Highlights for the Advanced Practitioner. J Adv Pract Oncol. 2021;12(6):609–614.
24.    Cornford P., van den Bergh R.C.N., Briers E, Van den Broeck T., Cumberbatch M.G., De Santis M., Fanti S., Fossati N., Gandaglia G., Gillessen S., Grivas N., Grummet J., Henry A.M., der Kwast T.H.V., Lam T.B., Lardas M., Liew M., Mason M.D., Moris L., Oprea-Lager D.E., der Poel H.G.V., Rouvière O., Schoots I.G., Tilki D., Wiegel T., Willemse P.M., Mottet N. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part II-2020 Update: Treatment of Relapsing and Metastatic Prostate Cancer. Eur Urol. 2021;79(2):263–282.
25.    Носов Д.А., Волкова М.И., Гладков О.А., Карабина Е.В., Крылов В.В., Матвеев В.Б. Практические рекомендации по лечению рака предстательной железы. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2022;12:607–626.
26.    Freedland S.J., de Almeida Luz M., De Giorgi U., Gleave M., Gotto G.T., Pieczonka C.M., Haas G.P., Kim C.S., Ramirez-Backhaus M., Rannikko A., Tarazi J., Sridharan S., Sugg J., Tang Y., Tutrone R.F. Jr, Venugopal B., Villers A., Woo H.H., Zohren F., Shore N.D.; EMBARK Study. Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023;389(16):1453–1465.
27.    Freedland S.J. Enzalutamide combination treatment (tx) suspension in men with high-risk biochemically recurrent (BCR) prostate cancer: Outcomes from EMBARK. J Clin Oncol. 2024;42:156.
28.    Freedland S.J., Gleave M., De Giorgi U., Rannikko A., Pieczonka C.M., Tutrone R.F., Venugopal B., Woo H.H., Ramirez-Backhaus M., Supiot S., Lantz A., Ganguli A., Ivanova J., Kral P., Huang S.P., Saad F., Shore N.D. Enzalutamide and Quality of Life in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. NEJM Evid. 2023;2(12):EVIDoa2300251.
29.    Носов Д.А., Волкова М.И., Гладков О.А. Рак предстательной железы. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1.2. Злокачественные опухоли 2024;14(3s2):242–269.