Образовательная деятельность по формированию здорового образа жизни населения РФ в рамках ГЧП

18 Ноября 2015
О.В. Гончарова, профессор кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», президент Общероссийской общественной организации «Союз женщин-врачей России»
Образовательная деятельность по формированию здорового образа жизни населения РФ в рамках ГЧП
Международный опыт государственно-частного партнерства (ГЧП) в секторе здравоохранения наглядно демонстрирует, что создание альянсов, в которые входят и правительство, и общественные организации, и частный сектор, способствует решению самых сложных проблем отрасли.

ГЧП в сфере здравоохранения в зависимости от его назначения можно условно разделить на несколько категорий:

1. Создание продукции. Примером может служить международное ГЧП по разработке вакцины против СПИДа (IAVI), работающее над созданием вакцины против ВИЧ-инфекции. Участники ГЧП: представители академической науки (биотехнологии) и фармацевтические компании, получающие необходимую поддержку со стороны структур гражданского общества и государственных органов.

2. Укрепление служб здравоохранения. Пример: Африканское всестороннее партнерство по ВИЧ/СПИД (АСНАР) – это ГЧП между правительством Ботсваны, фондом Билла и Мелинды Гейтс и фондом компании Merck, целями которого являются противодействие ВИЧ/СПИД и улучшение возможностей государства в борьбе с этим заболеванием.

3. Обеспечение доступности медицинской продукции. Пример: Всемирный альянс по борьбе с лимфатическим филяриозом (ЛФ) – ГЧП, в которое входят министерства здравоохранения стран-участниц, а также более 40 общественных организаций и бизнес-структур, добивающихся снижения заболеваемости ЛФ путем улучшения доступа к необходимым лекарственным препаратам.

4. Обеспечение вакцинации населения через механизмы международной координации. Пример: Всемирный альянс по вакцинации и иммунизации (GAVI) – это ГЧП, объединяющее ресурсы госсектора и частных структур с целью расширения охвата и повышения качества иммунизации в странах с низким уровнем жизни.

5. Адвокация и образование. Африканское партнерство по малярии – это ГЧП, объединяющее ресурсы компании GlaxoSmithKline и местных некоммерческих организаций для осуществления программ профилактики и лечения малярии в наиболее уязвимых сообществах.

Изучив этот опыт, мы можем подобные проекты претворять в жизнь и в России. Тем более что «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.», утвержденная указом президента РФ № 537 (раздел № 6 «Здравоохранение») от 12 мая 2009 г., «определяет усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентацию на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства».

Направления развития приоритетных проектов в области профилактической медицины в рамках ГЧП и государственно-ответственного партнерства (ГОП) представлены в таблице 1. Очень значимо такое взаимодействие именно там, где рассчитывать только на государственную поддержку можно нечасто.

Собственный опыт реализации научных и информационных проектов

Общественные организации в виде союзов или ассоциаций женщин-врачей функционируют почти в каждой стране мира самостоятельно или входят в состав национальных медицинских ассоциаций / национальных медицинских палат. Они объединены во Всемирную ассоциацию женщин-врачей.

В 2012 г. мы создали общественную организацию «Союз женщин-врачей России» – общероссийскую организацию, включающую региональные отделения 43 субъектов РФ (более половины). «Союз женщин-врачей России» входит в состав Национальной медицинской палаты, возглавляемой Л.М. Рошалем, и во Всемирную ассоциацию женщин-врачей. Благодаря этому у нас есть возможность реализовывать свои проекты на международном уровне.

Впервые специалисты «Союза женщин-врачей России» представили свои научные и информационные разработки на 29-м Международном конгрессе Всемирной ассоциации женщин-врачей в 2013 г. в Сеуле (Южная Корея). Там российские проекты по формированию здорового образа жизни населения были встречены с большим интересом.

Российские организации системы профилактической медицины

Для реализации ГЧП или ГОП в направлении профилактики болезней (путем образовательной деятельности среди населения) важно понимать, какие организации в РФ занимаются профилактической деятельностью и как можно построить взаимодействие с ними. Это:

1. Центры медицинской профилактики (отделения / кабинеты медицинской профилактики).

2. Врачебно-физкультурные диспансеры (врачебно-физкультурные отделения / кабинеты).

3. Школы будущих родителей в женских консультациях.

4. Кабинеты здорового ребенка в детских поликлиниках.

5. Школы здоровья, созданные на базе общеобразовательных школ.

6. Центры здоровья.

Важно выявить и тот сектор, который государство финансирует недостаточно. С этими организациями необходимо работать для внедрения профилактических технологий.

Центры медицинской профилактики (ЦМП)

Согласно приложению № 1 к приказу Минздрава России «Положение об организации деятельности республиканского, краевого, областного, окружного, городского центра медицинской профилактики» от 23.09.2003 г. № 455, ЦМП – это самостоятельное специализированное учреждение здравоохранения особого типа.

В его структуру входят отделы: 1) организации и координации профилактической работы; 2) межведомственных и внешних связей; 3) мониторинга факторов риска неинфекционных заболеваний; 4) организационно-методический и 5) редакционно-издательский отделы, а также 6) консультативно-оздоровительное отделение. Это неполный перечень подразделений ЦМП.

Гигиеническое обучение и воспитание населения с целью пропаганды здорового образа жизни (ЗОЖ) специалистами центра осуществляется в трех направлениях. Первое из них – образовательное: внедрение образовательных программ для различных групп населения, обучение медработников для работы с пациентами. Второе – координационное: координация деятельности различных государственных органов и учреждений, общественных организаций, направленная на поддержку государственной политики укрепления здоровья населения. Третье – информационное: пропаганда ЗОЖ всеми доступными методами через каналы массовой информации.

Где здесь ниша для организации ГЧП или ГОП? Региональные ЦМП как самостоятельные юридические субъекты существуют (по состоянию на 2011 г.) всего лишь в 34% регионов, в 22% они объединены с врачебно-физкультурными диспансерами, в 12% – в составе медицинских учреждений, 9% – в составе МИАЦ (информационно-аналитические центры), а 3% регионов не имеют ЦМП. В связи с низким уровнем методического обеспечения этих медучреждений мы развиваем ГЧП или ГОП через научные и информационные проекты, такие как «Совершенствование организационно-методической деятельности ЦМП и центров здоровья (ЦЗ) в РФ», цель которых – разработать модель взаимодействия ЦЗ с ЦМП в РФ, способствующую повышению качества оказания профилактической помощи взрослому и детскому населению.

Как именно мы их развиваем? Например, создаем интернет-проект, где вся классификация специальностей ранжируется в соответствии с существующей номенклатурой. Кроме этого, у нас функционирует электронно-методический кабинет, где можно бесплатно скачивать представленные методические рекомендации для населения, подготовленные ведущими специалистами и разрешенные для применения. Интернет-проект позволяет ЦМП и ЦЗ получать квалифицированную медицинскую информацию для населения. И все это в бесплатном доступе. Это социальный проект.

Врачебно-физкультурные диспансеры (ВФД)

Согласно приказу Минздрава РФ № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры» от 30.08.2001 г., ВФД предназначены для медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, организационно-методического руководства постановкой врачебного контроля, использования лечебной физкультуры и других немедикаментозных средств и методов восстановительного лечения во взрослых и детских ЛПУ.

ВФД включает: 1) организационно-методический отдел (кабинет) с информационно-вычислительным центром; 2) кабинеты, отделения врачебного контроля за ведущими спортсменами и их резервом (лицами, обучающимися в образовательных учреждениях спортивной направленности); 3) кабинеты, отделения врачебного контроля за детьми, занимающимися физической культурой и спортом; 4) кабинеты, отделения медицинского обеспечения массовой физической культуры и спорта для взрослого населения; 5) кабинеты, отделения физической культуры для взрослых и детей; 6) кабинеты массажа; 7) стационар; 8) кабинеты врачей-специалистов (терапевта, хирурга, невропатолога, психолога, гинеколога, травматолога-ортопеда, отоларинголога, офтальмолога, стоматолога, мануального терапевта, иглорефлексотерапевта, дерматолога и др.); 9) кабинет функциональной диагностики, физиотерапии, рентгеновский кабинет; 10) клинико-биологическую лабораторию. Эта структура была разработана еще во времена застоя.

В функционировании ВФД сейчас имеется ряд серьезных проблем. В настоящее время происходит ликвидация части федеральных и в большей степени муниципальных ВФД, что приводит к уменьшению количества взрослых и детей, прошедших медицинское обследование и занимающихся оздоровительной физкультурой в среднем на 150 тыс. человек в год. Все чаще к соревнованиям допускают спортсменов, не имеющих медицинского заключения. Увеличивается количество спортсменов, представляющих медицинские допуски к спортивным соревнованиям из учреждений, не имеющих государственной лицензии на этот вид медицинской деятельности. Нередко это заканчивается трагически, особенно в детском и юношеском спорте. Наши спортсмены умирают на поле.

Что делать? При ГЧП возможна разработка новой модели функционирования ВФД. Необходимо использовать и уже имеющийся опыт партнерства. Например, сейчас мы взаимодействуем с профессором В.И. Мельником – человеком из спортивной среды, заслуженным тренером, который создает частный центр подготовки спортсменов под Наро-Фоминском. Мы расскажем об этом опыте – планируется ведение портала для спортсменов.

Школы материнства (ШМ)

Согласно приказу Минздрава СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» от 22.04.1981 г., ШМ образованы на базе женских консультаций, детских медучреждений, кабинетов здорового ребенка, школ здоровья в общеобразовательных школах, ЦЗ и ЦМП (рис. 1). Схема, разработанная в советское время, достаточно продумана и по сей день эффективна.

Принципы работы ШМ разрабатывали специалисты высокого уровня. Занятия проводятся в соответствии с учебным планом, включающим 3 занятия акушера-гинеколога, 2 – педиатра и 1 – юрисконсульта (при его наличии). Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в ШМ являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

Для занятий создаются группы численностью 15–20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. Контроль за организацией работы школы осуществляет заведующая консультацией, она организует занятия, учитывая особенности местных условий. Методическое обеспечение осуществляется через связь с территориальным ЦМП или ЦЗ.

Когда я выступала на конгрессе в Сеуле, ко мне подходили зарубежные коллеги и спрашивали: «Неужели в России бесплатно проводятся занятия с будущими родителями и работают центры здоровья?» Для них это было большим открытием. За рубежом во многих странах с восхищением воспринимают наш опыт работы по системе Н.А. Семашко.

Нельзя не сказать и о недостатках. Во многих государственных женских консультациях работа проводится формально. Информационное и методическое оснащение много лет не обновлялось, между тем подходы к ведению беременности, родов изменились, в службу отечественного родовспоможения внедряются новые зарубежные методики. Отсутствует единая концепция методической организации функционирования ШМ.

Что можно сделать для улучшения ситуации? Можно организовать дистанционное обучение для беременных группы риска, чтобы предотвратить рождение детей с врожденными пороками. Можно разработать информационные технологии обеспечения работы ШМ и использовать имеющиеся научно-методические пособия.

Все это мы создаем без государственного финансирования, на средства компаний. Без них были бы невозможны такие социальные проекты, как учебный фильм на DVD «Развитие ребенка», пособия по уходу за ребенком. На портале baby-inform.ru представлена первая национальная книга по уходу за детьми. Наш опыт создания портала в условиях частной клиники говорит об успешности подобных проектов, их нужно развивать. Мы можем объединить усилия и работать с населением, с будущими родителями, у нас готова для внедрения такая программа.

Кабинет здорового ребенка (КЗР) детской поликлиники

Согласно приложениям № 1 и 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники» от 23 января 2007 г. № 56, КЗР – методический центр по вопросам развития, воспитания и охраны здоровья детей.

Функциями КЗР являются: пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания детей раннего возраста (режим, питание, физическое воспитание – закаливание, массаж, гимнастика, гигиенический уход и т. д.); просвещение родителей по вопросам профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка, а также подготовки к поступлению в дошкольные учреждения; обеспечение родителей методическими материалами: памятками, брошюрами и пр.; контроль за нервно-психическим здоровьем детей.

В функциональные обязанности медицинской сестры КЗР входит консультация участковых медицинских сестер по вопросам воспитания и развития детей, обучение их методикам диагностики нервно-психического развития, организации физического воспитания, технике проведения комплексов массажа и гимнастики, закаливающих процедур; оказание помощи участковым врачам-педиатрам в проведении занятий для беременных, школы молодых матерей, отцов, организуемых в КЗР, непосредственное участие в этих занятиях; участие в подготовке детей к поступлению в дошкольные учреждения в соответствии с назначениями участкового педиатра и врачей-специалистов; ведение в истории развития ребенка (форма 112/у) вкладыша – карты посещений кабинета по воспитанию здорового ребенка; оформление в холле и кабинете здорового ребенка стендов, выставок по организации условий жизни, развития и воспитания детей, а также осуществление связи с ЦМП с целью изучения и распространения новых материалов по вопросам развития и воспитания здорового ребенка, противоалкогольной пропаганды, здорового образа жизни семьи.

Но существуют и проблемы в функционировании КЗР детских поликлиник РФ: во многих государственных детских поликлиниках работа КЗР проводится формально. Информационное и методическое оснащение много лет не обновлялось, между тем многие подходы к уходу за детьми и правила вскармливания изменились, в педиатрическую службу также внедряется много зарубежных методик. Отсутствует единая концепция научно-методической организации функционирования КЗР.

Через научные и информационные проекты ГЧП и ГОП, например, создание интернет-портала, можно проводить обучение уже молодых, а не будущих родителей: разрабатывать информационные технологии обеспечения работы КЗР и внедрять научно-методические пособия вроде «Пособия по уходу за ребенком», учебного фильма «Развитие ребенка».

Прежде чем приступить к какому-либо проекту, мы проводим опросы врачей на местах, изучаем их потребности. Так, например, педиатры на вопрос о проблемах в работе часто отвечают: «Мы не успеваем следить за новинками, которые выходят на рынок. Мы назначаем ребенку детскую смесь, а оказывается, что она снята с производства». Это послужило основой для создания базы данных детских смесей на сайте baby-inform.ru. Когда я представляла этот проект педиатрам, они тут же записывали адрес (формирование базы еще полностью не закончено). На сайте все продумано до мелочей. Родители и врачи видят фотографию смеси, все ее характеристики, информацию о том, какие проводились научные исследования, где ее можно купить. Эту базу данных надо поддерживать, постоянно обновлять. Государство на это деньги не выделяет. Мы организуем этот бесплатный социальный проект для родителей и врачей совместно с профильными медицинскими компаниями.

Также проводится научное исследование «Оценка нервно-психического развития детей г. Москвы» (создана электронная база данных). Это новая информационная технология при поддержке департамента здравоохранения г. Москвы – программа оценки нервно-психического развития детей первого года жизни с помощью компьютерной версии KID-опросника. Этот опросник находится в открытом доступе, каждый родитель может заполнить его в Интернете и отправить нам. После обработки данных мы даем заключение о фактическом, а не календарном возрасте развития ребенка. С помощью этого опросника создана база данных о нервно-психическом развитии детей г. Москвы от 2-х до 16 месяцев жизни по следующим сферам: «когнитивная», «двигательная», «речевая», «социальная», «самообслуживание».

Мы напрямую взаимодействуем с родителями. Они могут, заполнив опросник, получить заключение и с ним идти к педиатру. Это существенная помощь – своевременно обратить внимание педиатра на имеющуюся у ребенка проблему.

Подход «родители + компьютер» может применяться при скрининговом исследовании и для создания базы данных, имеющей научную и практическую значимость.

Такой учет состояния здоровья малышей очень важен для планирования направлений деятельности Минздрава РФ, научного обоснования образовательных программ и программ восстановительного лечения детей раннего возраста. Это поможет (путем компьютерной обработки данных) педиатрам и неврологам детских поликлиник оценить нервно-психическое развитие детей, выявить детей с отклонениями в развитии. Учет информации развития ребенка по отдельным шкалам важен при разработке государственных приоритетных программ Минздравом РФ, при выборе моделей организации медико-психолого-социальной реабилитации детей в государственных и частных клиниках. Исследование позволяет выявить не только детей с отклонениями в развитии (и разработать программы реабилитации), но и детей группы риска и оказывать им своевременную помощь.

Школы здоровья (ШЗ)

ШЗ были образованы согласно приложению 2004 г. к постановлению правительства Москвы № 128-ПП «Об общем образовании в г. Москве» от 4 марта 2003 г.: для «комплексного решения задач по образованию, оздоровлению обучающихся с проблемами здоровья и профилактике заболеваний».

Начиная с 2007 г. в Москве функционировало более 100 государственных общеобразовательных учреждений «Школа здоровья» (в 2007 г. было открыто 81 учреждение, в 2008 г. – 17, а в 2009 г. – 25).

Рассмотрим структуру ШЗ на примере ГОУ «Средняя общеобразовательная школа «Школа здоровья» № 48». Для формирования здоровьесберегающей образовательной среды в учреждении предусмотрены: материально-техническая, учебно-методическая база; медицинский кабинет, прививочно-процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет; стоматологический кабинет, массажный кабинет; кабинет врача-педиатра; кабинет психомоторной коррекции; тренировочный зал восточных единоборств, зал ЛФК и массажа, игровые площадки, спортивная площадка, комната релаксации; специально организованные игровые площадки.

Но с 2013 г. ШЗ перестали получать дополнительное финансирование. И мы начали разрабатывать предложения по оздоровлению школьников в рамках ГЧП и ГОП.

В настоящее время создается организационно-функциональная модель комплексной профилактики болезней и восстановительного лечения школьников младших классов в московских ШЗ с приложением в виде реестра возможных технологий оздоровления детей в новых условиях работы. Есть школы, в том числе частные, которые готовы этот продукт покупать и внедрять.

Разработанное нами «Организа­ционно-методическое обеспечение профилактического и восстановительного лечения у детей младших классов в ШЗ г. Москвы» включает в себя: анализ организации профилактического и восстановительного лечения детей в г. Москве; оценку динамики острой и хронической заболеваемости школьников младших классов на примере одной из ШЗ за период обучения; выявление управляемых и неуправляемых факторов риска, оказывающих влияние на заболеваемость детей; исследование информированности родителей и младших школьников в области здорового образа жизни; разработку предложений по совершенствованию организационно-методического обес­печения профилактического и восстановительного лечения в ШЗ.

Центры здоровья (ЦЗ)

ЦЗ направлены на формирование здорового образа жизни граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака (приказ Минздравсоцразвития РФ от 10 июня 2009 г. № 302н «О мерах по реализации постановления правительства РФ от 18 мая 2009 г. № 413»; приказ Минздравсоцразвития РФ от 19 августа 2009 г. № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака»).

Когда создавались ЦЗ, предполагалось, что они будут координировать все остальные организации системы профилактики: амбулаторно-поликлинические медицинские учреждения, стационарно-поликлинические медицинские учреждения, ВФД и ЦМП (рис. 3). Оснащение ЦЗ осуществляется в соответствии с перечнем оборудования, приобретаемого для государственных и муниципальных учреждений, утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 10 июня 2009 г. № 302н.

Специалисты ЦЗ работают со следующими группами населения: впервые самостоятельно обратившиеся граждане для проведения комплексного обследования; направленные врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; направленные врачами после дополнительной диспансеризации (I–II группы здоровья); направленные врачами из стационаров после острого заболевания; направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров и углубленных медицинских осмотров с I–II группами здоровья; дети 15–17 лет, обратившиеся самостоятельно; дети (с рождения до 17 лет), у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем); дети, направленные лечебно-профилактическими учреждениями по месту прикрепления; дети, направленные медицинскими работниками образовательных учреждений; дети, направленные из стационаров; дети и взрослые, обратившиеся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача ЦЗ.

Среди проблем, связанных с функционированием ЦЗ, можно назвать их неукомплектованность оборудованием и квалифицированными кадрами, низкую медицинскую активность населения, что требует усовершенствования методов пропаганды ЗОЖ в СМИ, общеобразовательных и медицинских учреждениях.

В дошкольном возрасте нецелесо­образно проведение исследований на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, оборудовании для определения токсических веществ в биологических средах организма, анализаторе котинина и других биологических маркеров в крови и моче, кардиотренажере, экспресс-анализаторе для определения уровня общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями).

Поэтому здесь важно усиление роли частного сектора здравоохранения в формировании ЗОЖ. Это очередная ниша для ГЧП и ГОП.

Впервые у нас проходит научное исследование, демонстрирующее, как частные клиники внедряют профилактические технологии. Интернет-проект www.clinic-inform. ru (www. clinic-inform.com) базируется исключительно на научном подходе: вся номенклатура утверждена исходя из существующей специализации клиник (часто такого рода программы составляют люди, не имеющие отношения к здравоохранению). Проект clinic-inform имеет высокую социальную значимость: вся информация находится в открытом доступе, бесплатна для всех пользователей и позволяет получать каждой семье информацию о действующих клиниках и новых технологиях.

Мы планируем создать в дальнейшем электронный реестр частных клиник России и других стран. Нам ничто не мешает занять нишу международного ГЧП и ГОП, где будут прописаны конкретный вклад участников взаимодействия. Проект уже вызвал интерес – я демонстрировала его зарубежным коллегам и получила положительный отзыв. Люди хотят участвовать в нем и предоставлять свою информацию.

Электронный реестр частных клиник будет полезен государственным органам управления здравоохранением (Минздраву РФ, департаменту здравоохранения г. Москвы, региональным минздравам и департаментам) в связи с возможностью ознакомления с новыми формами организации работы, для привлечения лучшего кадрового руководящего звена в частном секторе к сотрудничеству с государственными органами власти и возможностью выбора площадок для пилотных проектов по развитию ГЧП.

Надеемся, что этот проект полезен и для владельцев / руководителей частных клиник, которые могут заявить большой аудитории в РФ и зарубежных странах о своей клинике, установить связи с отечественными и зарубежными коллегами / партнерами для комплексного оказания медицинских услуг пациентам. Этот проект выгоден страховым компаниям, заинтересованным в открытии для себя новых клиник и получении информации о новых услугах, оказываемых в клиниках России и за рубежом.

Этот проект не менее полезен для практикующих врачей частных клиник, которые хотят установить связи с отечественными и зарубежными коллегами, заявить большой аудитории в РФ и других странах о себе и своих научно-практических достижениях, хотят знать отзывы пациентов о своей работе и повышать свой профессиональный рейтинг. Также этот проект будет очень полезен населению России (пациентам, которые дорожат своим здоровьем, осознанно подходят к выбору клиники, опасаясь гипердиагностики, выкачивания денег, и хотят получить объективную информацию о клиниках и врачах).

В информации о частной клинике содержатся фото и видеотур, данные о специалистах, новых технологиях, применяемых в клинике.

Блестящий результат возможен, когда есть личная заинтересованность всех участников проекта, включая разработчиков и авторов. Уже готов наш первый печатный регистр по всем известным частным клиникам Европы и будет заполняться электронный. В регистре будут представлены 1-2 крупных частных клиники в каждой стране.

В дальнейшем мы планируем создать реестр новых технологий. Поддержка будет осуществляться исключительно со стороны компаний. Проект также будет социальным: для населения и врачей все бесплатно, в открытом доступе. Я уверена, что это очень перспективное направление.

x^