Продукты клинического питания в лечении ОКИ у детей

Выбор тактики лечебного питания при ОКИ у детей осуществляется с учетом функциональных возможностей желудочно-ки­шеч­ного тракта (ЖКТ) и комп­лекса патогенетических процессов развития инфекции. Использование традиционных продуктов в связи с низкой биодоступностью не обеспечивает потребности организма в условиях стресса, тогда как  назначение продуктов клинического питания промышленного производства благодаря сбалансированному составу  и хорошей усвояемости нутриентов позволяет достичь желаемого результата. Адекватная нутритивная поддержка позволяет обеспечить энергетические и пластические потребности организма, восполнить энергетические потери, поддержать количество активной белковой массы, устранить метаболические нарушения, уменьшить влияние стрессовых факторов, оптимизировать регуляцию иммунных процессов, включая достижение противовоспалительного эффекта. Эти задачи решаются благодаря наличию в составе продуктов клинического питания адекватного возрастного соотношения нут­риентов, оптимальной концентрации макро- и микроэлементов, витаминов и биологически активных веществ.

Преимущества продуктов клинического питания

Совершенствование белкового компонента способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка, восстановлению перистальтики, морфологической структуры тонкой кишки (высоты ворсин, глубины крипт). Обогащение эссенциальными аминокислотами и нуклеотидами обеспечивает эффективный метаболизм быстро пролиферирующих клеток, в т. ч. иммунной системы, восстанавливает уровень секреторного иммуноглобулина А.

Присутствие в составе липидного компонента водорастворимых среднецепочечных триглицеридов требует меньшего количества ферментов поджелудочной железы и желчных кислот. Не нуждаясь в эмульгировании, они быстро поступают непосредственно в кровеносные капилляры (минуя лимфатическую систему). Всасывание жирных кислот происходит даже в том случае, если слизистая оболочка кишки значительно повреждена.

Дотация в оптимальном соотношении линолевой (омега-3) и линоленовой (омега-6) жирных кислот в качестве предшественников эйкозаноидов – медиаторов различных функций организма способствует продукции провоспалительных цитокинов (обеспечивая противовоспалительный эффект), что особенно важно при тяжелых генерализованных инфекциях и гнойно-септических осложнениях.

Характеристики углеводного компонента, представленного моно-, олиго- и полисахаридами, позволяют модулировать осмолярность смесей, способствуют более длительному насыщению, препятствуют развитию синдрома мальабсорбции. Осмотический компонент, который развивается в результате мальабсорбции главным образом углеводов – важная составляющая патогенеза диареи при ОКИ любой этиологии.

Не стоит забывать, что синдром маль­абсорбции  – это результат взаимодействия целого комплекса патогенетических механизмов:  нарушения абсорбции нутриентов,  ускоренного транзита пищи, дефицита (дисбаланса) микрофлоры. А осмотическая диарея развивается только тогда, когда нагрузка углеводами превышает метаболические возможности мик­рофлоры. Даже при слабой степени дисахаридазной недостаточности диарейный синдром может быть выраженным, если у ребенка имеется глубокий микробиологический дефицит.

Проведенные нами исследования показали, что повышенное содержание углеводов в фекалиях у детей отражает совокупность взаимодействия вышеуказанных патогенетических механизмов и является маркером осмотической диареи и дефицита функциональной активности мик­рофлоры. Осмотический компонент при ОКИ у детей различного возраста встречается в 60–80% случаев, способствует увеличению частоты дефекаций и, как следствие, углублению водно-электролитных нарушений (рис. 1 и 2).

Синдром мальабсорбции углеводов (с развитием осмотического компонента) – одна из ведущих причин пролонгации диареи более 7 дней при вирусной ОКИ и более 14 дней при бактериальной ОКИ у детей младше 1,5–2 лет.  Безлактозная диета – фактор, способствующий быстрой ликвидации осмотического компонента.

 Исследования последних лет показали, что симбионтная микрофлора кишечника играет важную патогенетическую роль в развитии воспалительной реакции в ответ на внед­рение энтеропатогенов.  В свою очередь восстановление численности бактериальных популяций и их нормального баланса препятствует прогрессированию инфекции и сокращает продолжительность диареи (как осмотического компонента, так и воспалительной реакции).  Продукты клинического питания промышленного производства  позволяют модулировать состав микрофлоры даже в отсутствие пребиотических субстанций (опосредованно, путем восстановления кишечного транзита и эпителия, уменьшения объема и изменения качества субстратов, поступающих в толстую кишку).

Таким образом, становится ясно, что благодаря клиническим эффектам применения продуктов клинического питания  можно решить целый ряд клинических задач путем взаимодействия комплекса патогенетических механизмов.

На сегодняшний день, к сожалению, приходится констатировать ухудшение состояния здоровья детей с увеличением числа иммунных нарушений и функциональных расстройств. Исходное неблагоприятное состояние кишечной экосистемы (кишечного эпителия, микрофлоры, иммунитета) способствует эффективной колонизации возбудителем ЖКТ и прогрессированию инфекции с активацией совокупности дополнительных патогенетических механизмов,  обусловленных фоновой патологией. Активация этих механизмов формирует особенности клинической картины болезни у конкретного больного и значимо влияет на исходы ОКИ.

Факторами риска исходно неблагоприятного состояния кишечной экосистемы при ОКИ у детей являются:

• ОРЗ или ОКИ, перенесенные за 2 месяца до настоящего заболевания;
• предшествующие госпитализации и антибактериальная терапия за тот же период;
• кишечные дисфункции в анамнезе (колики, жидкий, неустойчивый стул или запор); хроническая гастро­энтерологическая патология (ХГЭП);
• частые повторные  респираторные инфекции;
• хроническая патология ЛОР-органов;
• сочетания перечисленных выше факторов.

По нашим данным, те или иные указанные факторы у госпитализированных детей с ОКИ встречаются с частотой от 20 до 55%, а в целом (в различных возрастных группах) – от 65 до 100%! Среди пациентов старше 4 лет, госпитализированных с ОКИ, частота ХГЭП составляет 30–40%. Все пациенты старше 7 лет, госпитализированные с вирусной ОКИ, имеют в анамнезе периодические боли в животе, дисфункцию ЖКТ или ХГЭП.

У пациентов с функциональной и хронической патологией ЖКТ регистрируются выраженный болевой синдром при вирусной ОКИ, продолжительный болевой синдром при бактериальной ОКИ, высокая частота креатореи (30%), амилореи (до 80%).   У них повышен риск развития реактивного панкреатита, а в периоде ранней реконвалесценции –  нарушений эвакуаторно-моторной функции желудка.  Предпочтительное использование каш в составе питания детей с амилореей в остром периоде ОКИ может способствовать задержке опорожнения кишечника после купирования диареи.

У пациентов из группы часто повторно болеющих  или недавно перенесших острые инфекции течение ОКИ осложняется  активным бродильным процессом в ЖКТ, выраженным осмотическим компонентом, и, соответственно, более частыми дефекациями с   продолжительным диарейным синдромом.

У детей с факторами риска ОКИ приводит к углублению дисфункции ЖКТ и микробиологических нарушений на фоне длительно сохраняющейся деструкции эпителия.

Эти пациенты заслуживают особого внимания при выборе тактики нут­ритивной поддержки в период развития ОКИ.

Назначение продуктов клинического питания (иначе – организация энтерального перорального питания) в остром периоде ОКИ показано детям:

1) при тяжелых и генерализованных формах ОКИ,

2) при среднетяжелых и легких формах ОКИ у детей с атопи­ческим дерматитом в стадии ­обострения, токсико-ал­лер­гическими состояниями или с перечисленными выше факторами риска.

Важно соблюдать следующие принципы перорального энтерального питания при ОКИ: свое­временное использование (с момента назначения общего комплекса лечения), адекватная  продолжительность (на острый период  с постепенным расширением рациона), сбалансированный возрастной состав, обеспечивающий оптимальную абсорбцию, энергетические (углеводы и липиды) и белковые (пластические) потребности организма ребенка.

Продукты клинического питания, используемые в остром периоде ОКИ, должны удовлетворять довольно строгим критериям: соответствовать возрастным потребностям ребенка в нутриентах и энергии, быть сбалансированными,  низкосмолярными  или изоосмолярными (но не гиперосмолярными), изокалорийными и метаболически ориентированными.

В качестве примера можно продемонстрировать широкий спектр продуктов компании «Нестле», которые полностью удовлетворяют потребностям клинического питания при ОКИ у детей различных возрастных групп.

Лечебные смеси для детей первого года жизни

Алфаре

• Высокогидролизованный белок для облегчения усвоения;
• Низкая осмолярность – 217 мОсм/л;
• 40% СЦТ от жирового компонента;
• Ω6/Ω3 в соотношении 9:1 для уменьшения воспаления;
• Обогащена нуклеотидами.

Алфаре Амино

• 100% смесь аминокислот;
• Низкая осмолярность – 194 мОсм/л;
• 25% СЦТ от жирового компонента;
• Обогащена нуклеотидами;
• Нейтральный вкус.

Продукты клинического питания для детей старше 1 года

Клинутрен Юниор

• Предназначена для детей от 1 до 10 лет;
• Безлактозная;
• СЦТ – 20%;
• Изокалорийная (100 ккал / 100 мл);
• Изоосмолярная (270 мОсм/л);
• Соотношение ω6:ω3 – 7:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион – способствует снижению кровоточивости слизистых), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин, карнитин, таурин, холин.

При исследовании эффективности смеси Клинутрен Юниор мы получили положительные результаты (рис. 3–8). Ее использование в остром периоде ОКИ способствовало значительному сокращению продолжительности водянистой диареи (главным образом за счет осмотического компонента), гипогидратации и, соответственно, инфузионной терапии (в 2 раза), более быстрой ликвидации копроцитологических признаков местной воспалительной реакции и нарушений пищеварения. У детей раннего возраста, получавших Клинутрен Юниор, отмечались существенный прирост количества бифидобактерий и лактобацилл в кишечнике.

При использовании Клинутрен Юниор у детей с ХГЭП уменьшались продолжительность болевого синдрома и объем использования спазмолитических и ферментных препаратов.

В отличие от контрольной группы пациентов отмечались значительный прирост количества бифидобактерий и снижение частоты выделения грамотрицательных бактерий.

Пептамен Юниор

• Предназначена для детей от 1 до 10 лет;
• Полуэлементная (содержит белок молочной сыворотки, что обеспечивает быструю эвакуацию из желудка, поэтому при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка у детей с ХГЭП ее использование предпочтительно);
• Высокий уровень цистеина (синтез глутатиона) позволяет контролировать воспалительный процесс путем нейтрализации свободных радикалов;
• Безлактозная;
• СЦТ – 60%;
• Изокалорийная (100 ккал / 100 мл);
• Изоосмолярная (285 мОсм/л);
• Эссенциальные жирные кислоты в составе жирового компонента – 5%;
• Соотношение ω6:ω3 – 7:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин, карнитин, таурин, холин.

Пептамен Юниор Эдванс

• Предназначена для детей от 1 года;
• Полуэлементная;
• Для пациентов с высокой потребностью в энергии и ограничением в объеме потребляемой жидкости (1,5 ккал/мл);
• Содержит пребиотическую смесь волокон из ФОС (фруктоолигосахариды, инулин);
• Безлактозная;
• СЦТ – 60%;
• Осмолярность – 380 мОсм/л;
• Соотношение ω6:ω3 – 3,5:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин, карнитин, таурин, холин.

Пептамен

• Предназначена для детей старше 10 лет;
• Полуэлементная;
• Безлактозная;
• СЦТ – 70%;
• Изокалорийная (100 ккал/100 мл);
• Изоосмолярная (285 мОсм/л);
• Эссенциальные жирные кислоты в составе жирового компонента – 5%;
• Соотношение ω6:ω3 – 7:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин, карнитин, таурин, холин.

Использование указанных продуктов в лечении ОКИ у детей с сочетанием факторов риска также имело существенный клинический эффект (рис. 9).

Мы рекомендуем следующую тактику энтерального питания в остром периоде ОКИ. Продукты клинического питания следует назначать в соответствии с общепринятыми принципами дозированного питания. При тяжелых формах инфекции и выраженном синдроме маль­абсорбции клиническое значение имеют не только наличие лактозы или степень гидролиза белка в составе продукта, но и объем съеденной пищи. Выбор смеси должен соответствовать тяжести состояния пациента, выраженности диарейного синдрома, сопутствующей патологии, характеру осложнений. Смеси можно использовать, заменяя один или несколько приемов пищи (оптимально – не менее двух). Их можно применять в качестве единственного продукта питания на острый период ОКИ (2-3 дня и больше по показаниям в зависимости от тяжести состояния и выраженности местного процесса), а также добавлять в безмолочную кашу для повышения калорийности продукта, если это необходимо. Важно постепенно уменьшать количество смеси, замещая ее другими продуктами питания (соответственно динамике клинических проявлений инфекции).

В остром периоде ОКИ Клинутрен Юниор в качестве единственного продукта питания мы рекомендуем детям с частым водянистым (жидким) стулом с кратностью 10 и более раз за сутки, с выраженным болевым синдромом, нарушениями эвакуаторно-моторной функции ЖКТ, при реактивном панкреатите.

Пептамен Юниор целесообразно применять при тяжелых и генерализованных формах инфекции, особенно осложнившихся реактивным панкреатитом или гепатитом. Продукт показан пациентам с ОКИ, протекающими на фоне аллергических состояний, непереносимости белка коровьего молока, детям, имеющим стомы желудка или кишечника (в послеоперационном периоде).

Пептамен Энтерал

• Предназначена для детей старше 1 года;
• Полуэлементная;
• Безлактозная;
• СЦТ – 70%;
• Изокалорийная (100 ккал / 100 мл);
• Низкоосмолярная (200 мОсм/л);
• Эссенциальные жирные кислоты в составе жирового компонента – 5%;
• Соотношение ω6:ω3 – 7:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин, карнитин, таурин, холин.
• Жидкая консистенция продукта позволяет его использовать для зондового питания с капельным введением смеси.

Ресурс Оптимум

• Предназначена для детей старше 7 лет;
• Низколактозная;
• Изокалорийная (96 ккал / 100 мл);
• Изоосмолярная (275 мОсм/л);
• Эссенциальные жирные кислоты в составе жирового компонента – 18%;
• Соотношение ω6:ω3 – 6:1;
• Содержит витамины (в т. ч. менадион), макро- и микроэлементы (в т. ч. селен и цинк), биотин;
• Содержит пребиотики (фруктоолигосахариды, инулин: 1,2 г / 100 мл) для модуляции микрофлоры, что позволяет ее рекомендовать в составе питания в периоде реконвалесценции ОКИ.

Выводы

Использование продуктов клинического питания в лечении детей с ОКИ способствует уменьшению (вдвое) продолжительности инфузионной регидратации при водянистой диарее, продолжительности ОКИ любой этиологии, сокращению выраженности синдрома мальабсорбции и бродильного процесса, более быстрому восстановлению пищеварительной функции ЖКТ, кишечного эпителия и мик­рофлоры, уменьшению объема использования спазмолитических и ферментных препаратов, менее значительным негативным последствиям ОКИ (улучшает исходы).