Вагинальные инфекции – как избежать рецидивов

«Лечить нужно не болезнь, а пациентку. Это наша ключевая стратегия, – подчеркнул Виктор Евсеевич в своем вступительном слове. – Патологические влагалищные выделения – самая частая причина обращения женщин к гинекологу. Последние 8 лет ситуация не меняется. Тем не менее в России женщина, страдающая патологическими белями, проходит в среднем 4–5 врачей до постановки диагноза. Чаще всего вагиниту сопутствуют другие заболевания».

Также профессор В.Е. Радзинский отметил клиническую и микробиологическую успешность эмпирической терапии острого неспецифического вульвовагинита комплексным антимикробным препаратом Тержинан, вполне обоснованно назначаемым в нынешнюю эпоху антибиотикорезистентости женщинам на основании жалоб, клинических симптомов и объективного осмотра. У пациенток на фоне лечения произошла не только редукция субъективных проявлений заболевания: уменьшился объем влагалищных выделений, полностью исчез неприятный запах, ощущение зуда и жжения во влагалище, но и объективно была выявлена нормализация микрофлоры влагалища, подтвержденная лабораторными исследованиями.

С докладом «Рецидивы вагинитов и вагинозов: как покорить дистанцию» выступила профессор Е.Н. Андреева, д.м.н., заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии. Елена Николаевна отметила, что многообразие микроорганизмов во влагалищной микробиоте зависит от многих факторов, например, от национальности / этнической группы, биогеографического местоположения, особенностей образа жизни, эпигенетики [1]. Афроамериканки и латиноамериканки, например, имеют более высокий рН влагалища, независимо от наличия или отсутствия клинической инфекции.

«Поскольку я являюсь не только акушером-гинекологом, но и эндокринологом, подчеркну, что состав микробиоты влагалища динамичен и претерпевает изменения, соответствующие гормональным колебаниям в течение всей жизни женщины: от полового созревания до менопаузы и во время беременности», – сообщила эксперт. В препубертатном микробиоме влагалища преобладают анаэробы, кишечная палочка, дифтероиды и коагулазонегативные стафилококки, для которых комфортным является низкий уровень гликогена [2]. В период полового созревания увеличение уровня эстрогена способствует пролиферации и накоплению гликогена в эпителиальных клетках влагалища. Lactobacillus запускают синтез гликогена, он метаболизируется человеческой α-амилазой в мальтозу, мальтотриозу и α-декстрины, которые преобразуются в молочную кислоту (D- и L-виды). Это создает кислую среду (рН 3,5–4,5), способствующую росту лактобацилл за счет других видов анаэробных бактерий. Доминирование лактобацилл уменьшается по мере снижения уровня эстрогена после менопаузы [2].

Докладчик обратила внимание на то, что влагалищная молочная кислота имеет преимущественно бактериальное происхождение. Лактобациллы продуцируют до 15% L- и D-молочной кислоты [3]. Кроме того, D-молочная кислота предотвращает инфекцию верхних половых путей вследствие модулирования L-молочной кислотой индукции металлопротеиназы внеклеточного матрикса из эпителиальных клеток влагалища.

Профессор Е.Н. Андреева представила факторы риска нарушений микробиоты влагалища: стресс, прием антибиотиков, гормональная терапия, эндокринные нарушения, аллергические заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекции мочевых путей, спринцевания, частая смена половых партнеров, аногенитальные контакты, длительные маточные кровотечения, инородные тела во влагалище (тампоны, пессарии) [4]. Стресс активирует ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники, начинается секреция кортикотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса, высвобождение кортизола из коры надпочечников и норадреналина из симпатических нервных окончаний. Кортизол ингибирует связанное с эстрогеном созревание эпителия влагалища и накопление гликогена, что снижает доминирование лактобацилл, нор­адреналин действует синергически с иммунными медиаторами, усиливая высвобождение цитокинов [5].

Индуцированное стрессом повышение уровня кортизола и дезоксикортикостерона и связанное с этим уменьшение количества лактобацилл могут ухудшить вульвовагинальные симптомы инфекции. Также докладчик отметила, что «в ситуации хронического стресса терапия может быть неэффективной».

Далее спикер привела несколько клинических случаев. В первом пациентка 38 лет обратилась с жалобами на постоянный зуд во влагалище за несколько дней до начала менструации и на творожистые выделения после полового акта. У нее постоянный половой партнер, в качестве контрацепции используют прерванный половой акт. Пациентка работает воспитателем в детскому саду, постоянно помогает на работе коллегам, выходит в дополнительные смены. Всегда остро переживает неприятные события в жизни. Жалобы появились после переезда из другого города. Ранее по поводу зуда обращалась к гинекологу. При обследовании в мазке было обнаружено 30–35 лейкоцитов (V), грибы. ПЦР на венерические инфекции показал отрицательный результат. Больная прошла пероральную терапию флуконазолом 150 мг – дважды в течение одного месяца, затем обратилась к гинекологу в связи с отсутствием эффекта от ранее назначенного лечения. Ей был поставлен диагноз «рецидивирующий кандидозный вагинит, вульвит», рекомендован прием препарата Ломексин 1000 мг во влагалище на ночь, а также консультация психотерапевта, поскольку пациентка остро реагирует на происходящие события. Выбор препарата Ломексин обусловлен его широким спектром действия. В последние годы отмечается снижение чувствительности Candida spp. к флуконазолу, клотримазолу и повышение эффективности терапии фентиконазолом. Ломексин, в отличие от аналогов, активен в отношении C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis и C. krusei, а также бактерий, с которыми кандида образует ассоциации, вырабатывая защиту против лекарственных агентов [6]. Ломексин в качестве терапии при вагинальном кандидозе включен в клинические рекомендации большинства профессиональных медицинских обществ, среди которых Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации Великобритании (NICE) [7].

Спикер подчеркнула, что большинство возбудителей вульвовагинальных инфекций существуют в организме в составе биопленок. Существование ассоциаций грибов и бактерий в биопленках – один из возможных механизмов рецидивирующего ВВК [8]. Ломексин применяется для его лечения вследствие доказанной эффективности в отношении кандид, Trichomonas vaginalis [9]. Основным критерием эффективности лечения BBK является отсутствие рецидивов. После лечения препаратом Ломексин рецидивы отсутствовали у 83,6% женщин, клотримазолом – только у 69,2% [10].

Профессор Е.Н. Андреева привела данные о том, что вероятность рецидивирования вагинита увеличивается и при высоком индексе массы тела [11] и продемонстрировала влияние этого фактора риска во втором клиническом случае. Она рассказала о пациентке 26 лет с жалобами на частые обострения кольпита, нерегулярные менструации по типу задержек до 3 мес., периодически в виде «мазни», рост волос вдоль белой линии живота, акне на лице, невозможность снизить вес (108 кг). В 17 лет по поводу задержек ей назначили комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с ципротерона ацетатом и 35 мкг этинилэстрадиола, получала 4 мес., отметила прибавку веса на 9 кг на фоне лечения, самостоятельно отменила, после этого возобновились задержки. Далее она не лечилась и не обращалась к врачам. Режим питания у больной нерегулярный, физическая нагрузка отсутствует, работает удаленно из дома. Пациентка ведет половую жизнь с 17 лет, без предохранения в течение последних 2 лет. Беременностей не было. При осмотре было выявлено, что слизистая влагалища и шейки матки гиперемированы, эрозированы. Был поставлен предварительный диагноз: «синдром поликистозных яичников, хронический вагинит, цервицит, ожирение 2 ст.». В мазке на флору обнаружено: 30–40 лейкоцитов (V), кокки, ключевые клетки.

Ей были рекомендованы: консультация диабетолога для исключения сопутствующих осложнений сахарного диабета (возможная стартовая терапия – метформин +/- медикаментозная терапия ожирения); местная терапия неспецифического кольпита: Тержинан по 1 таблетке во влагалище на ночь 10 дней; после снижения веса на 10% от исход­ного решить вопрос о патогенетической терапии синдрома поликистозных яичников (КОК, гестагены) при отсутствии сосудистых осложнений сахарного диабета. Докладчик подчеркнула, что «в данном клиническом случае сочетаются ожирение и нарушение углеводного обмена, что является фактором риска развития рецидивирующих неспецифичных вагинитов. У женщин с ожирением «особенный» бактериальный вагиноз (БВ)». Чем выше балл по индексу НОМА (Homeostatis model assessment – метод оценки гомеостатической модели), тем выше риск дисбиоза во влагалище, первичного и рецидивирующего ВВК. Изменения во влагалищной флоре из-за снижения уровня эстрогена (по разным ­причинам) могут привести к колонизации грам­отрицательными палочками, которые, в свою очередь, провоцируют развитие симптомов раздражения [12].

Специалист также отметила, что изменения во влагалищной флоре из-за снижения уровня эстрогена (по разным причинам) могут привести к колонизации грамотрицательными палочками, которые в свою очередь провоцируют развитие симптомов раздражения как уропатогены [2]. Изменения в относительном количестве лактобацилл связаны с уровнем эстрогена и содержанием гликогена в течение продолжительности жизни женщины. В репродуктивном периоде уровень эстрогена меняется в течение менструального цикла [2].

Профессор Е.Н. Андреева сообщила, что в популяции чаще всего встречаются смешанные инфекции: «Более 90% случаев вагинитов составляют бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомониаз, аэробный вагинит», что демонстрирует следующий клинический случай: пациентка 29 лет обратилась с жалобами на слизистые выделения из половых путей в течение 2 мес., нерегулярные менструации в течение 5 лет. В 21 год она увлеклась правильным питанием, спортом. Занимается в спортзале 4 раза в неделю (силовые + кардиотренировки в течение 2 ч), 3 раза в неделю посещает бассейн и сауну там же (использует полотенца, выдаваемые в фитнес-клубе). Периодически у нее возникают задержки менструации до 3 нед. Она принимает спортивные добавки (аминокислоты ВСАА, L-карнитин). 6 мес. назад прошла обследование по поводу дисфункции – гормональный профиль без особенностей. При обследовании в мазке на флору было обнаружено: 20–30 лейкоцитов (V), палочки скудно, кокки единичные, гонококки, трихомонады. Ключевые клетки не обнаружены. Пациентка получала свечи метронидазол с миконазолом 7 дней, с временным эффектом, обратилась на прием в связи с рецидивом. Ей был поставлен диагноз «хронический вагинит, цервицит». Даны гигиенические рекомендации, дозированные физические нагрузки, увеличение в рационе жиров животного происхождения; курс – Тержинан по 1 таблетке во влагалище на ночь 10 дней.

Выбор препарата Тержинан для лечения данной пациентки профессор Е.Н. Андреева объяснила так: «Наиболее предпочтительным для терапии является препарат с широким спектром действия и отсутствием системного влияния – например, Тержинан. А.М. Савичева и Е.В. Спасибова провели оценку чувствительности 516 штаммов микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста, к препарату Тержинан. Большинство изолятов G. vaginalis и А. vaginae были чувствительны к нему [13]. Это коррелирует с данными о высокой эффективности лечения БВ препаратом Тержинан. Candida albicans также была чувствительна к препарату как в цельном виде, так и в разведениях в 10 и 100 раз. Был зафиксирован 100% эффект в отношении всех тестированных грамотрицательных микроорганизмов, включая бактерии семейства Enterobacteriaceae». Отмечалась также высокая чувствительность стафилококков, в том числе и Staphylococcus aureus, и Actinomyces urogenitalis [13].

К значимым преимуществам местной терапии препаратом Тержинан Е.Н. Андреева отнесла минимальный риск побочных реакций, простоту и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости). Местная терапия предпочтительна при банальной неспецифической инфекции, сочетании с грибковой инфекцией или БВ.

Присутствие глюкокортикостероидов в вагинальных таблетках, по словам эксперта, повышает эффективность терапии. Этим обусловлено присутствие в комбинированном препарате Тержинан преднизолона натрия метасульфобензоата. Этот компонент характеризуется отсутствием системного эффекта (что обеспечивает высокий профиль безопасности), является субстратом для синтеза эндогенного эстрогена, нормализует секрецию IgA, улучшает местный гуморальный иммунитет, микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища, уменьшает отек, экссудацию и улучшает проникновение в ткани антибактериальных компонентов [14]. Другой входящий в состав препарата компонент – нистатин – улучшает ультраморфологию слизистой влагалища, играет важную роль в защите от С. albicans путем усиления регуляции клеточного ответа, связанного с IFN-ү, сигнального пути IL-17 и, возможно, посредством усиления иммунитета [15].

Была изучена частота развития рецидивов вагинальных инфекций после терапии различных гинекологических инфекционных заболеваний препаратом Тержинан. Более чем у 97% пациенток через 6 мес. после лечения рецидивов не было (рис. 1) [16]. Е.Н. Андреева подчеркнула, что у пациенток с выделениями из половых путей «необходимо учитывать вероятность коморбидной патологии и психологический статус пациентки. На основании этих факторов необходимо назначать терапию, чтобы избежать развития рецидивов заболевания».

Совместный доклад «Альянс клинициста и микробиолога в решении практических клинических задач: вагинит и вагиноз. Периоды повышенного риска: беременность, бесплодие, оперативное лечение» представили А.М. Савичева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, и Н.И. Тапильская, д.м.н., профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург).

Профессор А.М. Савичева сообщила, что 25% выставляемых гинекологами России диагнозов – это вагиниты [17]. Также она отметила, что БВ, эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза и бесплодие имеют общие патогенетические механизмы развития патологического процесса. Цервикальная микробиота, воспаление, особенность иммунного ответа и, как следствие, фиброз тканей эндометрия способствуют бесплодию. Необходимо лечить симптомный БB и, возможно, бессимптомный, чтобы предотвратить его последствия, повышающие риск бесплодия [18]. БВ встречается у 29% женщин 14–49 лет [17]. Главным отличием БB от аэробного вагинита является отсутствие воспаления. Возраст, половые контакты, этническая принадлежность играют существенную роль в эпидемиологии БВ [19].

Н.И. Тапильская представила данные о частоте рецидивов БВ и коморбидных состояний у пациенток: «У 58% женщин с эпизодом бактериального вагиноза отмечается рецидив данного заболевания в течение года. Среднее время до рецидива бактериального вагиноза в течение жизни составляет 6,9 года. Есть данные о том, что заболевание увеличивает риск цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и способствует персистенции ВПЧ, может быть фактором риска ВИЧ-инфицирования, прогрессирования дисплазии. В данном случае мы не можем рассчитывать на самостоятельную элиминацию вагиноза».

Далее эксперты перешли к теме диагностики БВ. «Частая клиническая картина при бактериальном вагинозе – лейкоциты в пределах нормы, отсутствуют боли, зуд, диспареуния и гиперемия влагалища, доминируют анаэробы», – отметила профессор Савичева. Начинать обследование следует с выявления инфекций урогенитального тракта: определения кислотности при помощи рН-метрии (выше 5 – признак БВ), оценки микробиоценоза влагалища, цервикального канала и уретры. Отделяемое влагалища нужно исследовать на наличие лактобацилл, ключевых клеток, дрожжеподобных грибов, трихомонад, изучить соотношение лейкоцитов и клеток эпителия. В норме в цервикальном канале и уретре должно быть менее 10 лейкоцитов в поле зрения. Также спикер отметила, что наиболее часто аэробный вагинит и БВ обозначают как неспецифический вагинит, что ведет к неправильному лечению и определяет высокую вероятность рецидива заболевания.

При БВ в 60–90% случаев встречается Gardnerella vaginalis. В настоящее время есть данные о 2-х формах этой бактерии: рассеянной – рассредоточенной среди другой микрофлоры, и сцепленной – адгезированной на клетках эпителия (ключевые клетки) [20]. Последняя образует на поверхности эпителия влагалища биопленки, защищающие бактерии от неблагоприятных факторов, обеспечивающие антибактериальную устойчивость, сложность эрадикации и возможности для рецидивов заболевания [21]. В многочисленных исследованиях, направленных на определение характеристик, связанных с вирулентностью, используются различные подходы для анализа фенотипического, генотипического и экотипического разнообразия G. vaginalis. Сейчас известно о 13 видах бактерий в данном роду [22]. У разных штаммов разная способность к адгезии, образованию биопленок, разный уровень цитотоксического действия.

Главная задача при терапии БВ – разрушить биопленку, чтобы предупредить рецидив заболевания. По данным C.S. Bradshaw, БВ рецидивирует в 30% случаев после терапии в течение 3 мес. и в 50% случаев спустя 12 мес. [23]. В мировой литературе нет общепринятого определения рецидива данной патологии. Как правило, критериями рецидива БВ являются «по крайней мере три посещения клиники в течение предыдущих двух лет, которые позволяют установить диагноз рецидивирующего бактериального вагиноза».

Н.И. Тапильская привела данные о том, что БВ – сексуально ассоциированное заболевание, для излечения которого дополнительно может потребоваться лечение полового партнера. Проспективное клиническое исследование с участием 259 мужчин показало, что у 39 пациентов была БB-ассоциированная микробиота, она являлась этиологическим фактором неспецифических уретритов. В 24 случаях были выявлены штаммы Leptotrichia/Sneathia spp. [25]. Профессор Тапильская перечислила причины рецидивирующего течения БВ: особенности микробиоты партнера, несоблюдение режима терапии, игнорирование барьерной контрацепции во время лечения, параллельные половые связи, потенциальная устойчивость к противомикробным препаратам, наличие стойкой цепкой биопленки. В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании женщины, чьи партнеры принимали исследуемые препараты, имели риск рецидива БВ на 15% меньше [26]. Также было показано, что после лечения риск рецидива БВ у женщины увеличивается в 3 раза после повторного контакта с тем же сексуальным партнером [27].

Н.И. Тапильская напомнила, что одной из причин рецидивов БВ может быть пролапс гениталий. Она привела клинический случай пациентки после преждевременных родов, у которой наличие рецидива БВ было подтверждено с помощью рН-метрии. Этой и другим пациенткам, по словам эксперта, показана эмпирическая терапия до получения результатов лабораторного исследования. «При вульвовагинитах у 80% женщин имеется смешанная микрофлора – более 5 микроорганизмов. Даже если выявлен только один возбудитель, возможно наличие сопутствующей микрофлоры. Поэтому препарат для лечения вагинита должен обладать максимальным спектром активности», – подчеркнула профессор Тапильская. Эмпирическая терапия рекомендована клиническими рекомендациями «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы», – добавила профессор Савичева.

Эффективность эмпирической терапии препаратом Тержинан подтверждена клинически: у принимавших его женщин снижалось количество лейкоцитов, увеличивалось количество лактобактерий. Большинство пациенток отметили снижение дискомфорта, прекращение зуда и жжения, все сообщили об устранении неприятного запаха (рис. 2) [28].

Докладчики подчеркнули, что лактофлора – важный фактор местного иммунитета. В исследовании профессоров Доброхотовой и Боровковой сравнивалась эффективность лечения БВ препаратом Тержинан и антисептиком. После терапии антисептиком через 5 мес. у 43% пациенток наблюдался рецидив, в то время как после терапии препаратом Тержинан – только у 10%. Через 30 дней количество лактобацилл увеличилось более чем в 10 раз после терапии препаратом Тержинан, у 60% наблюдался рост L. crispatus. После терапии антисептиком у 35% роста лактобацилл не было или их количество оставалось низким [6]. Согласно Национальному руководству «Гинекология» 2020 г., Тержинан рекомендован к применению при БВ, ВВК и вульвовагинитах.

Специалисты рассмотрели проблему урогенитальных инфекций у беременных и рассказали об оптимальной тактике лечения: «Бактериальный вагиноз – причина патологии беременности даже при отсутствии симптомов. Заболевание увеличивает риск кровотечений, спонтанного невынашивания, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, патологии дыхательной и нервной систем, задержки развития плода», – сообщила профессор Тапильская.

А.М. Савичева напомнила, что препарат Тержинан изучен в отношении терапии БВ у беременных во II триместре. «Метаанализ исследований с участием 4155 женщин при сроке менее 20 недель показал, что раннее лечение бактериального вагиноза способствует улучшению перинатальных исходов». У женщин, получавших лечение, частота прежде­временных родов с низким (2500 г) и очень низким (1500 г) весом детей была ниже (3% против 5%)», – сообщила профессор [29].

Н.И. Тапильская отметила, что оперативные вмешательства повышают инфекционные риски: даже при условно-чистых операциях возможны инфекционно-воспалительные осложнения. Они возникают в 5–25% случаев после хирургического аборта, в 7% случаев – после лапароскопических вмешательств, в 6–23% случаев – при экстирпации и надвлагалищной ампутации матки» [30]. Санация половых путей позволяет снизить риск нагноения послеоперационной раны и улучшает прогноз при послеоперационной реабилитации [31]. Профилактическим препаратом перед гинекологическими вмешательствами является Тержинан № 6. Он обеспечивает максимальный спектр активности против основных возбудителей и противовоспалительное действие. Применение препарата Тержинан перед биопсией шейки матки способствует снижению риска посткоагуляционных осложнений с 18% до 0%, необходимости повторной биопсии с 29% до 0% и сокращает сроки эпителизации с 10 до 3–4 нед. Отсутствие воспаления и условно патогенной микрофлоры – залог снижения риска осложнений после гинекологических вмешательств. У женщин после профилактической санации препаратом Тержинан уровень провоспалительных цитокинов снижался и оставался в этих же пределах через 3 нед. после биопсии, что способствовало более высокой скорости регенерации тканей и полноценной эпителизации шейки матки (рис. 3) [32].

Заключительный доклад симпозиума «Возможно ли вылечить вульвовагинальный кандидоз? Дифференциальный подход к лечению острого и хронического вульвовагинального кандидоза» представил А.А. Хрянин, д.м.н., профессор Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава РФ, руководитель Ассоциации акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, эксперт качества медицинской помощи по Новосибирской области, Международного союза по борьбе с ИППП (IUSTI) в РФ.

Он привел данные по эпидемиологии: «Во всем мире рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз поражает свыше 138 миллионов женщин ежегодно. Глобальная годовая распространенность составляет 3871 на 100 тысяч женщин. Наиболее часто заболевание встречается у женщин 25–34 лет». К 2030 г. численность женщин с рецидивирующим ВВК может увеличиться до 158 млн [33].

«Предрасполагающие факторы ВВК: механические (первый половой акт, синтетическое белье), эндокринные (сахарный диабет), ятрогенные (антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, химиотерапия), физиологические (беременность, менструация), прочие (аллергия, гиповитаминоз) [34].

В структуре возбудителей ВВК преобладают С. albicans, С. glabrata и С. parapsilosis. При ВВК возникают нарушения в системе клеточного иммунитета. Candida в биопленке влияет на дифференцировку Т-клеток и в итоге – на иммунитет. Одной из причин рецидивов ВВК являются иммунодефициты: системные (ВИЧ/СПИД, хронические воспалительные, аутоиммунные заболевания, эндокринные заболевания, физиологический иммунодефицит при беременности, иммуносупрессивная терапия) и местные (нарушение нормальной микробиоты, целостности барьера слизистой оболочки, сопутствующая инфекция) [35].

ВВК – распространенный пример биопленочной инфекции. «Формирование биопленки является одним из ключевых факторов вирулентности грибов видов Candida, так как она обеспечивает устойчивость дрожжевых грибов к противогрибковым препаратам и усложняет диффузию защитных веществ и клеток через внеклеточный матрикс. Пути преодоления устойчивости в биопленке направлены на предотвращение адгезии, перехода к образованию биопленки и подавление роста (для этого используются антибиотики, биоциды) и на разрушение сформированной биопленки (медиаторы чувства кворума, ферментные препараты, глицирризиновая кислота)», – сообщил докладчик. С. albicans, обработанная глицирризиновой кислотой (экстрактом Glycyrrhiza glabra L.) в течение 5 мин, продемонстрировала сокращение количества Candida spp. в биопленке на 24%, по сравнению с противогрибковым нистатином, при применении которого количество Candida spp. уменьшилось на 21% [36].

Клинические проявления ВВК – гиперемия и отек слизистых, экскориации и трещины, густые творожистые выделения. Диагноз основывается на обнаружении Candida spp. по данным микроскопического исследования с окрашиванием по Граму (информативность – 50%), ПЦР-диагностики (информативность – 99%) и культурального исследования (посев на агар Сабуро, среду Никерсон, Microstix-Кандида). Культуральное исследование не рекомендуется проводить рутинно, т. к. возможно выявление колонизации, а не инфекции. Данный метод диагностики информативен для исключения non-albicans инфекций, резистентных к азолам, или при рецидивирующем течении заболевания [37]. Критерии рецидивирующего ВВК: более 4 эпизодов в течение 12 мес. с положительными микроскопическими результатами или посевом, не связанными с терапией антибиотиками, хотя бы в двух случаях симптоматическими и по крайней мере с частичным исчезновением симптомов между эпизодами.

Докладчик выделил основные задачи терапии ВВК: действовать на причину для подавления роста грибов, восстановить иммунитет для усиления эффективности терапии и снижения частоты рецидивов, восстановить баланс микробиоты для полноценного функционирования факторов защиты слизистой оболочки влагалища. Главное – не допустить развития рецидива и/или внутриутробного инфицирования ­плода.

А.А. Хрянин сообщил, что в настоящее время наблюдается повышение устойчивости к клотримазолу, интраконазолу, флуконазолу, нитрофунгину. По решению Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Candida поставлена в один ряд с супербактериями, обладающими множественной лекарственной устойчивостью [38].

Профессор А.А. Хрянин объяснил, почему при ВВК следует использовать местную терапию: «У местных препаратов есть ряд преимуществ: создается высокая концентрация препарата непосредственно в очаге инфекции; быстрое действие; меньшая вероятность развития устойчивых форм возбудителя; отсутствие системных эффектов; безопасность, хорошая переносимость; возможность назначения при экстрагенитальной патологии или во время беременности. Результаты рандомизированных исследований показали одинаково высокую эффективность как местного, так и системного применения антимикотических препаратов при вульвовагинальном кандидозе. Местное применение лекарственных средств позволяет достичь клинического эффекта на 1–2 дня раньше, чем при пероральном приеме, и не имеет побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные расстройства, головная боль, сыпь, преходящие нарушения функции печени.

Наиболее перспективным, эффективным и безопасным препаратом является фентиконазол (оригинальный препарат – Ломексин). Он имеет разные формы выпуска: крем и 2 вида вагинальных суппозиториев в дозе 600 и 1000 мг». Он перекрывает весь спектр возбудителей семейства Candida (табл. 1) [6].

Ломексин обладает двойным механизмом действия на грибы рода Candida, который обеспечивает быстрое избавление от симптомов и высокую эффективность лечения ВВК. Препарат ингибирует синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны гриба, блокирует биосинтез кислых протеаз гриба Candida spp., препятствуя адгезии гриба на слизистой. «Уникально то, что его можно применить однократно и получить эффективный результат», – подчеркнул эксперт. Для воздействия на Candida albicans достаточно минимальной ингибирующей концентрации препарата Ломексин – 10 мкг/мл (для сравнения: необходимая минимальная ингибирующая концентрация миконазола – 80 мкг/мл, клотримазола – 160 мкг/мл) [39]. Высокая активность фентиконазола подтверждена методами, рекомендованными Европейским комитетом по оценке чувствительности к антимикробным препаратам. Значения МИК для фентиконазола существенно ниже, чем для других противогрибковых средств [41].

Докладчик подробно рассказал о формах выпуска фентиконазола (Ломексин). Крем вагинальный 2% назначается по 5 г 1–2 раза в сутки в течение 3–6 дней; капсулы вагинальные 600 мг – по 1 капсуле дважды через 3 дня, капсулы вагинальные 1000 мг – по 1 капсуле однократно. При необходимости возможен повторный курс через 10 дней, при трихомониазе – через сутки. При использовании любых форм быстрый эффект достигается за счет сочетанного действия.

Пациенткам с острой формой ВВК проводят только локальную антимикотическую терапию (например, Ломексин) для купирования симптомов (зуд, жжение, обильные выделения). При переходе заболевания в хроническую форму ВВК (из-за ослабления иммунитета или по другой причине) лечебный эффект должен быть направлен не только на ликвидацию грибов, но и на предотвращение рецидивирования процесса.

Профессор А.А. Хрянин рассказал о важной проблеме, связанной с ошибочными ожиданиями («излечение навсегда») врачей и пациентов в отношении терапии рецидивирующего ВВК, о поисках схем терапии этого заболевания, позволяющих добиться ликвидации симптоматики и микологической эрадикации не только в краткосрочном периоде после курса терапии, но и в отдаленной перспективе. К сожалению, схемы терапии, позволяющие излечиться «навсегда» всем пациентам, в настоящее время отсутствуют, есть возможность лишь снизить частоту рецидивов [41]. Без поддерживающей терапии ВВК рецидивирует в течение 3 мес. у половины пациенток [41].

Лучшую эффективность в лечении рецидивирующего ВВК показал метод двух этапов. Первый – антимикотический, направленный на подавление чрезмерного роста грибов. Оптимальным выбором, по мнению докладчика, является препарат Ломексин. Второй этап – пробиотический, направленный на восстановление нормального местного микробиологического баланса.

«Ломексин имеет двойной механизм антимикотического действия. Это единственный среди имидазольных производных, способный ингибировать аспартат-протеазу. Он быстро и эффективно купирует симптомы кандидоза. Достаточно однократного введения препарата, он длительно сохраняется в области нанесения», – заключил специалист.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Smith S.B., Ravel J. The vaginal microbiota, ost defence and reproductive physiology. J Physiol. 2017;595(2):451–463.

2. Gupta S., Kumar N., Singhal N., Kaur R., Manektala U. Vaginal microflora in post-menopausal women on hormone replace-ment therapy. Indian J Pathol Microbiol. 2006;49(3):457–461.

3. Boskey E.R., Cone R.A., Whaley K.J., Moench T.R. Origins of vaginal acidity: high D/L lactate ratio is consistent with bacteria being the primary source. Hum Reprod. 2001;16(9):1809–1813.

4. Verstraelen H., Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009;7(9):1109–1124.

5. Padgett D.A., Glaser R. How stress influences the immune response. Trends Immunol. 2003;24(8):444–448.

6. Малова И.О., Кузнецова Ю.А. Современные особенности клинического течения урогенитального кандидоза и анализ антимикотической чувствительности грибов рода Candida. Вестник дерматологии и венерологии. 2015;91(2):68–75.

7. NICE - Antimicrobial Prescribing Guidelines 2021.

8. Rodríguez-Cerdeira C., Martínez-Herrera E., Carnero-Gregorio M. Pathogenesis and clinical relevance of candida biofilms in vulvovaginal candidiasis. Front Microbiol. 2020;11:544480.

9. Amaya-Guio J., Viveros-Carreno D.A., Sierra-Barrios E.M., Martinez-Vela­squ­ez M.Y., Grillo-Ardila C.F. Antibiotic treatment for the sexual partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD011701.

10. Lawrence A.G., Houang E.T., Hiscock E., Wells M.B. Single dose therapy of vaginal candidiasis: a comparative trial of fenticonazole vaginal ovules versus clotrimazole vaginal tablets. Curr Med Res Opin. 1990;12(2):114–120.

11. Amabebe E., Anumba D.O.C. The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018;5:181.

12. Akimoto-Gunther L., de Souza Bonfim-Mendonça P., Takahachi G. Highlights regarding host pre-disposing factors to recurrent vulvovaginal candidia­sis: chronic stress and reduced an­ti­oxi­dant capacity. PLoS One. 2016;11(7):e0158870.

13. Савичева А.М., Спасибова Е.В. Действие комбинированного препарата Тержинан® на микроорганизмы, выделенные из урогенитального тракта женщин. Опыт in vitro. 2017;66(5):21–26.

14. Maмчур В.И., Дронов С.Н. Тержинан® глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015;9(95):50–57.

15. Zhang X., Li T., Chen X., Wang S., Liu Z. Nystatin enhances the immune response against Candida albicans and protects the ultrastructure of the vaginal epithelium in a rat model of vulvovaginal candidiasis. BMC Microbiol. 2018;18(1):166.

16. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Абакарова П.Р. Лечение вульвова­ги­нитов и вагинозов: клинико-лабо­ра­торная эффективность. Гинекология. 2013;4(15):4–9.

17. Данные аналитической компании Proxima, 2020.

18. Allsworth J.E., Peipert J.F. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol. 2007;109(1):114–120.

19. Yano J., Sobel J.D., Nyirjesy P. Current patient perspectives of vulvovaginal candidiasis: incidence, symptoms, management and post-treatment outcomes. BMC Womens Health. 2019;19:48.

20. Patterson J.L., Stull-Lane A., Girerd P.H., Jefferson K.K. Analysis of adherence, biofilm formation and cytotoxicity suggests a greater virulence potential of Gardnerella vaginalis relative to other bacterial-vaginosis-associated anaerobes. Microbiology (Reading). 2010;156(2):392–399.

21. Swidsinski A., Doerffel Y., Loening-Baucke V. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(4):256–263.

22. Vaneechoutte M., Guschin A., Sima­ey L.V. Emended description of Gardnerella vaginalis and description of Gardnerella leopoldii sp. nov., Gardnerella piotii sp. nov. and Gardnerella swidsinskii sp. nov., with delineation of 13 genomic species within the genus Gardnerella. Int J Syst Evol Microbiol. 2019;69(3):679–687.

23. Bradshaw C.S., Morton A.N., Hocking J. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis. 2006;193(11):1478–1486.

24. Manhart L.E., Khosropour C.M. Bacterial vaginosis – associated bacteria in men: association of leptotrichia/sneathia spp. with nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis. 2013;40(12):944–949.

25. Nelson D.E., Dong Q. Bacterial Communities of the Coronal Sulcus and Distal Urethra of Adolescent Males. PLoS One. 2012;7(5):e36298.

26. Schwebke J.R., Lensing S.Y., Lee J., Muzny C.A., Pontius A. Treatment of Male Sexual Partners of Women With Bacterial Vaginosis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2021;73(3):e672–e679.

27. Vodstrcil L.A., Plummer M.E., Fairley C.K., Tachedjian G. Combined oral contraceptive pill-exposure alone does not reduce the risk of bacterial vaginosis recurrence in a pilot randomised controlled trial. Sci Rep. 2019;9(1):3555.

28. Радзинский В.Е., Ануфриева В.Г., Белинина А.А. Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста в рутинной клинической практике. Акушерство и гинекология. 2020;2:160–168.

29. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006178.

30. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2000;2(17):23–28.

31. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции у беременных. Частота, структура, осложнения и современные подходы к лечению. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. Москва – Сургут, 2001:274–286.

32. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Романовская В.В., Зайдиева З.С., Степанянц И.В. Целесообразность профилактической санации влагалища перед проведением биопсии шейки матки. Акушерство и гинекология. 2020;9:146–155.

33. Denning D.W., Kneale M., Sobel J.D., Rautemaa-Richardson R. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2018;18(11):e339–e347.

34. Guzel A.B., Ilkit M., Akar T., Burgut R., Demir S.C. Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chromID Candida agar versus CHROMagar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species. Med Mycol. 2011;49(1):16–25.

35. Chatzimoschou A., Simitsopoulou M., Antachopoulos C., Walsh T.J., Roilides E. Differential effects of antifungal agents on expression of genes related to formation of Candida albicans biofilms. Mycoses. 2016;59(1):43–47.

36. Lim T.K. Glycyrrhiza glabra Edible Medicinal and Non-Medicinal Plants. 2015:354–457.

37. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B., Fairfax M., Gygax S.E. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013;15(2):104–108.

38. Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г., Комиссарова Л.М. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам. Акушерство и гинекология. 2009;4:44–46.

39. Veronese M., Salvaterra M., Barzaghi D. Fenticonazole, a new imidazole derivative with antibacterial and antifungal activity. In vitro study. Arzneimittelforschung. 1981;31(12):2133–2137.

40.  Antonopoulou S., Aoun M., Alexopoulos E.C. Fenticonazole activity measured by the methods of the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing and CLSI against 260 Candida vulvovaginitis isolates from two European regions and annotations on the prevalent genotypes. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2181–2184.

41. Sobel J.D. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis: unresolved issues. Curr Infect Dis Rep. 2006;8(6):481–486.