Вагинальные инфекции: когда и почему их нужно лечить

Круглый стол начался нестандартно – с сессии вопросов и ответов. Участники заседания – ведущие российские эксперты ответили на вопросы о ведении женщин с генитальной инфекцией, присланные аудиторией. Обсуждались юридические аспекты ведения больных, особенности диагностики, подбор терапии, в том числе для сексуального партнера пациентки, особенности лечения подростков.

В.Н. Серов, д.м.н., профессор, академик РАН, президент РОАГ, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, представил доклад «Бактериальный вагиноз (БВ) – тонкая грань между нормой и патологией. Когда начинать лечение?».

БВ – полимикробный невоспалительный синдром с характерными обильными и продолжительными выделениями белого и серого цвета из влагалища (при длительном процессе – желтоватого и зеленоватого цвета творожистой консистенции), без признаков воспаления.

Другими признаками БВ являются: повышение влагалищного рH более 4,5, появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле выделений с 10% раствором гидроокиси калия, наличие грамположительных палочек различной величины, «ключевых» клеток при окраске мазка по Граму, уменьшение или отсутствие лактобацилл.

Необходимость лечения БВ вызывает сомнения у некоторых специалистов и активно обсуждается. Как правило, терапия назначается при соответствующей клинике и установленном диагнозе (критерии Амселя), перед введением внутриматочной спирали, перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, а также беременным, имевшим в анамнезе преждевременные роды и выкидыши. В период прегравидарной подготовки необходимо исключать все факторы риска невынашивания и преждевременных родов, в том числе БВ.

«В последние годы произошел резкий рост количества научных работ о бактериальном вагинозе. Эксперты спорят о том, состояние это или болезнь. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, бактериальный вагиноз кодируется как неуточненные невоспалительные заболевания женских половых путей», – сообщил эксперт. Также для обозначения патологии используются термины «вагинальный бактериоз», «неспецифический вагиноз», «анаэробный вагиноз», «вагинальный лактобациллез», «аминокольпит», «влагалищные выделения с «ключевыми» клетками», «синдром дефицита лактобактерий» и др. [1].

«В 2021 году был опубликован системный обзор и метаанализ, посвященный взаимосвязи между дисбиозом влагалища и исходами у женщин с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Было скринировано 108 исследований, в окончательный анализ вошло 17 исследований (3534 пациентки). Дисбиоз влагалища был диагностирован в 18% случаев (от 4 до 44%)», – рассказал докладчик. Был сделан вывод, что дисбиоз может быть причиной потери беременности на ранних сроках у женщин. Риск потери беременности у пациенток с дисбиозом повышается в 1,71 раза [2]. Данные Кохрейновского обзора показали, что у женщин, получавших лечение вагинита на ранних сроках беременности, риск преждевременных родов и рождения детей с низким и очень низким весом составлял 3% (в группе без лечения на ранних сроках – 5%)[3].

В систематическом обзоре 2022 г. было проанализировано 4534 статьи и 97 исследований. Было подтверждено, что дисбиоз может по-разному влиять на ребенка. В некоторых случаях есть риск развития хориоамнионита, в других – преждевременных родов, выкидышей и мертворождений, причем исход может зависеть от состава микрофлоры при БВ [4].

«Лечение бактериального вагиноза у беременных рационально проводить препаратом с максимальным спектром активности», – убежден докладчик. Препарат Тержинан воздействует на значительное количество патогенов и оказывает комплексное действие: антибактериальное, антимикотическое, антипротозойное, противовоспалительное [5].

Академик В.Н. Серов поделился собственным клиническом опытом: «После лечения препаратом Тержинан элиминация микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, достигается у 96,5% беременных». Доля женщин с нормальным уровнем лактобацилл в биотопе влагалища увеличилась до 94% (рис. 1) [6]. Также докладчик подчеркнул, что «Тержинан – единственный комбинированный препарат, разрешенный к применению для лечения бактериального вагиноза у беременных во всех триместрах» [6].

Подводя итог, В.Н. Серов перечислил ключевые моменты своего доклада:

• дисбиоз влагалища ассоциирован с патологией беременности; 
• раннее лечение БВ у беременных улучшает перинатальные исходы; 
• безопасность в сочетании с высокой клинической эффективностью позволяют рекомендовать Тержинан для лечения БВ у беременных во всех триместрах.

Следующий доклад – «Инфекции нижних половых путей: этапность оказания помощи» представил И.И. Баранов, д.м.н., профессор, заведующий организационно-методическим отделом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный ученый секретарь Российского общества акушеров-гине-кологов. Он перечислил факторы, влияющие на результаты терапии:

• Своевременность оказания помощи. На нее влияют: время обращения к врачу, время на постановку диагноза и подбор терапии, время старта лечения.
• Эффективность терапии, основывающаяся на правильном диагнозе, поставленном при участии смежных специалистов.
• Комплаентность (соблюдение лечебных рекомендаций пациенткой). Она зависит от степени легкости приобретения лекарств и удобного режима приема.

Профессор И.И. Баранов отметил, что набирающая популярность эмпирическая терапия вагинитов – необходимый компромисс в реалиях современности. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, доступность информации в Интернете и свобода отпуска препаратов в аптеках повышают риск самолечения при отсутствии или неубедительности рекомендаций врача. Во-вторых, эмпирическая терапия применяется до подтверждения окончательного медицинского диагноза и позволяет назначить лечение в день обращения пациентки за медицинской помощью. Раннее начало борьбы с инфекцией важно для минимизации заболеваемости и снижения риска осложнений. В-третьих, эмпирическая терапия направлена против предполагаемой наиболее вероятной причины инфекционного заболевания».

Эмпирическая терапия вагинита рекомендована клиническими рекомендациями «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы» [7]. По мнению докладчика, назначение эмпирической терапии обусловлено здравым смыслом, поскольку в 80% случаев при вагините у пациенток выявляется более 5 микроорганизмов. Даже если в мазках выявили одного возбудителя, возможно наличие сопутствующей микрофлоры  [8]. Также эксперт добавил, что применение Тержинана в качестве эмпирической терапии вагинита показало высокую эффективность: у 96,5% пациенток после лечения отсутствовали клинические симптомы, нормализовался характер выделений, у 97% количество лейкоцитов в мазке составило 0–3 единицы в поле зрения. Элиминация патогенной флоры, по данным исследования Фемофлор-16, происходила у всех получивших лечение пациенток. Также наблюдалась тенденция к увеличению количества лактобактерий  [8].

В зарубежном многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании под руководством D.B. Mian было показано излечение всех видов вагинита после применения препарата Тержинан минимум в 96% случаев (рис. 2) 
[9]. Пациентки отмечали быстрое купирование симптомов и высокую удовлетворенность эмпирическим лечением комбинированным препаратом [9]. Спикер отметил, что один из ключевых показателей эффективности терапии как для врача, так и для пациента – скорость наступления клинического эффекта. Тержинан способствует уменьшению симптомов уже к концу 1-го дня применения (рис. 3) [10].

Входящий в состав препарата Тержинан преднизолона натрия метасульфобензоат повышает эффективность антибактериальной терапии [11]. За счет его противовоспалительного действия быстро устраняются симптомы, благодаря улучшению проникновения в ткани антибактериальных компонентов снижается отек, улучшается микроциркуляция. Крупная молекула преднизолона натрия метасульфобензоат не адсорбируется. Это обусловливает местное действие, отсутствие системных эффектов. Кроме того, преднизолон является субстратом для синтеза эстрогена гликогена, что обеспечивает улучшение трофики и повышение числа лактобактерий [11].

И.И. Баранов подчеркнул, что тщательная диагностика – залог профилактики рецидивов. 75% женщин с БВ имеют сопутствующие заболевания. БВ сопровождаются заболеваниями органов репродуктивной системы у 72% и соматическими заболеваниями у 76% женщин [8]. Они могут быть факторами риска рецидивирования БВ [8]. Терапия генитальных инфекций должна учитывать соматический профиль пациенток и сопутствующую терапию. В связи с этим несистемное воздействие препарата Тержинан является одним из важных его преимуществ.

Лактофлора – важный фактор местного иммунитета. В исследовании профессора А.М. Савичевой изучалось влияние Тержинана на 592 штаммов, выделенных из влагалища, в том числе более 150 штаммов лактобацилл [5]. «Препарат показал высокую эффективность в отношении основных групп микроорганизмов, выделяемых из влагалища при патологических состояниях, таких как бактериальный вагиноз и вульвовагинит различной этиологии. Тержинан не оказывал подавляющего влияния на лактобациллы, сохраняя микробиоценоз влагалища», – сообщил И.И. Баранов. Тержинан способствует повышению локального иммуноглобулина А (IgA). Уровень местно секретируемого IgA возрастал в 1,7 раза у больных экзо- и эндоцервицитами после применения Тержинана в течение 10 дней [12].

Игорь Иванович коснулся такого сложного вопроса, как лечение полового партнера: «Многочисленные данные подтверждают, что патогенная генитальная флора ухудшает качество семенной жидкости партнера». Например, результаты исследования S. Ricci и соавт. 285 образцов спермограммы показали значительное снижение как общей, так и прогрессивной подвижности сперматозоидов у мужчин, в парах которых выявлена бессимптомная инфекция половых путей. В данном исследовании также было доказано, что среди пар с положительным исходом ЭКО 85,7% были микробиологически отрицательными, а присутствие E. faecalis, U. urealyticum и M. hominis, напротив, является предиктором отрицательного исхода ЭКО [13].

Доклад «Диагностика инфекций репродуктивного тракта в реалиях наших дней» представила Т.В. Припутневич, д.м.н., член-корреспондент РАН, директор Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии, главный внештатный специалист – медицинский микробиолог Минздрава России. Она обратила внимание участников конференции на то, что, хотя в идеале в нормальной микробиоте влагалища женщин доминируют лактобациллы, у каждой женщины своя уникальная микробиота [14]. У 10% здоровых европейских женщин и 27% здоровых американок во влагалищном биотопе могут присутствовать условно-патогенные микроорганизмы, и это является вариантом нормы [15]. Однако условно-патогенные микроорганизмы в 20–60% случаев могут вызывать БВ, 30% – микст-инфекции, 20–50% – кандидоз, 10–15% – аэробный вагинит, 1–5% – другие инфекционно-воспалительные заболевания. Патологические заболевания могут развиваться на фоне иммунокомпрометированных состояний (вследствие стресса, гормональных изменений и др.).

Современный методический уровень позволяет уточнять наличие нормоценоза, БВ, неспецифического (аэробного вагинита), вульвовагинального кандидоза (ВВК). Акушеры-гинекологи располагают большим арсеналом методов диагностики. По всей стране работают микробиологические лаборатории, оснащенные всем необходимым оборудованием. Для микробиологической диагностики используются: микроскопия (тесты на образование псевдогиф, псевдомицелия и ростовых трубок), автоматические бактериологические анализаторы, масс-спектрометры, а также молекулярно-генетические методы. Последние выявляют в клиническом материале ген, на который направлено тестирование. Эти методы позволяют проводить максимально точную диагностику.

Т.В. Припутневич подробно рассказала о молекулярно-генетических методах (ПЦР в режиме реального времени): «ПЦР-диагностика рассматривается как дополнение к культуральным исследованиям и микроскопии. Она предполагает детекцию возбудителя в цельной биологической среде. В США тест с использованием мультиплексной амплификации нуклеиновых кислот разрешен для использования у женщин с симптомами вагинита и вагиноза. Для инфекций других органов и тканей рекомендовано культуральное исследование и микроскопия».

Абсолютным нормоценозом считается флора, в которой превалируют лактобациллы, а другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество единично. При БВ в микробиоте присутствуют гарднереллы, атопобиум, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, пропионибактерии, эубактерии, коринебактерии. При аэробном вагините доминируют аэробные бактерии: Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus. Но главный признак вагинита – воспаление. Дифференцировать вагинит позволяет наличие таких клинических признаков, как гиперемия и отек, микробиологического – наличие лейкоцитарной реакции. При ВВК наиболее часто встречаются Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida kefyr, Candida tropicalis, Candida guilliermondii.

В настоящее время появляется все больше исследований, посвященных изучению смешанных форм (микст-инфекций), которые часто характеризуются рецидивирующим течением и требуют особого подхода к лечению [15]. Интерес к проблеме смешанного вагинита растет. Присутствие многочисленных микроорганизмов «бросает вызов» иммунной системе хозяина по сравнению с воздействием одного микроба. Происходит формирование смешанных биопленок с доминированием бактерий, включенных в межклеточный матрикс, возникает антибиотикорезистентность [16–18]. Поэтому препарат для эмпирической терапии должен обладать комплексным действием на основных возбудителей.

Candida albicans в 97,7% случаев чувствительны к современным антимикотическим препаратам (флуконазолу, фентиконазолу, натамицину, кетоконазолу, тернидазолу, миконазолу). Среди Candida non-albicans видов к этим же препаратам чувствительны 38,2% возбудителей. Наиболее «проблемные» виды – C. glabrata и C. krusei. Ломексин активен против максимального спектра грибов рода Candida и ассоциированных с ними бактерий [19]. Он также эффективно уничтожает дрожжевые грибы рода Candida в составе смешанных биопленок. Это было доказано в исследовании M. Sanguineni [20]. На рисунке 4 показано влияние препарата на разнообразную патогенную микрофлору. Ломексин выпускается в форме вагинальных капсул. Благодаря этому активное вещество длительно сохраняется на слизистой, не вытекает, не пачкает белье, что крайне важно для пациентки.

С заключительным докладом – «Вульвовагинальный кандидоз: болезнь-загадка. Как подобрать ключ к лечению?» выступила Г.Р. Байрамова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, заведующая по клинической работе научно-поликлинического отделения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Она подчеркнула, что ВВК – одно из наиболее клинически значимых заболеваний, т. к. ему свойственна колоссальная распространенность. По данным опросов, 77,5% женщин хотя бы раз в жизни переносили ВВК, при этом из них 43,6% отмечали, что за свою жизнь у них было 10 и более эпизодов ВВК. Всего 22,5% женщин отрицают ВВК в анамнезе [21]. «Согласно статистике, в 27% случаев пациентки самостоятельно диагностирует вульвовагинальный кандидоз. Более 24% пациенток самостоятельно назначают лечение, обходясь без консультации врача».

Заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще всего оно сопровождается следующими симптомами: зуд (91,2%), жжение (68,3%), покраснение в области влагалища (58,1%), боль во влагалище (38,1%), диспареуния (40,5%), творожистые выделения из половых путей (55,6%) (21). Спровоцировать развитие ВВК могут: прием системных антибактериальных препаратов (37,8%), половой контакт (21,6%), использование средств женской гигиены или спринцевание (10,8%), смена полового партнера (8,3%), беременность (7,8%) [21].

Докладчик отметила, что женский организм имеет механизм естественной (физиологической) защиты против инвазии Candida spp. Клетки поверхностного эпителия проявляют защитные свойства за счет быстрого отторжения, поскольку вместе с клетками эпителия удаляются адгезированные на нем грибы рода Candida. В эпителии влагалища экспрессируются рецепторы распознавания образов (PRR). Среди PRR преобладают Toll-подобные рецепторы, которые опосредуют высвобождение антимикробных пептидов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также молекул стимулирования адаптивного иммунитета. Некоторые Lactobacillus spp. проявляют специфическое и прямое противогрибковое действие в отношении Candida. Например, L. rhamnosus и L. reuteri проявляют антагонистическую активность в отношении Candida glabrata, a L. crispatus и L. Delbrueckii способны ингибировать С. albicans [22].

Грибы рода Candida имеют ряд патогенных механизмов: например, кислотные протеазы и фосфолипазы обеспечивают проникновение и повреждение клеточных оболочек, грибы могут преобразоваться в форму гифов, формировать биопленки, резистентные к антибиотикам. В основе резистентности лежат: неполное проникновение антибиотиков и иммунных клеток хозяина через матрикс биопленки, фенотипические изменения в клетках, чувство кворума (способность регуляции экспрессии генов бактерий в ответ на колебания плотности клеточной популяции) между биопленочными микроорганизмами, экспрессия насосов оттока, которые могут транспортировать противомикробные агенты из клеток, наличие «клеток-персистентов», небольшой фракции микроорганизмов, способных выживать при антибиотикотерапии [23].

Проблема выбора терапии кандидозной инфекции в настоящее время обсуждается очень активно. Известно, что вирулентность и степень резистентности к традиционным методам лечения ВВК зависят от образования биопленок. Сложность заключается главным образом в видовом разнообразии этиологических агентов ВВК. Так, например, C. albicans более вирулентна по сравнению с С. krusei, однако С. krusei значительно более резистентна к противогрибковым препаратам [23].

На успешность проведения противогрибковой терапии могут оказывать влияние даже эпигенетические модификации определенного набора генов. Результаты исследований последних лет показали, что такие гены, как ALS3, АСЕ2, NRG1, UME6 и EFG1 могут модулировать образование биопленок Candida spp. В частности, было показано, что Zap1 (активатор, чувствительный к цинку) необходим для эффективного образования гиф в биопленках. Он является одним из операторов межклеточной передачи сигналов в биопленках Candida albicans [23].

«В 2023 году мы завершили исследование эффективности и безопасности применения препарата фентиконазола (Ломексин 600 мг) в терапии неосложненного вульвовагинального кандидоза. В исследовании приняли участие 125 женщин в возрасте от 19 до 45 лет. Всем пациенткам были проведены лабораторные методы обследования наряду с клиническими: микроскопия отделяемого из влагалища, изучение состава микрофлоры на наличие возбудителей грибковых инфекций методом ПЦР в режиме реального времени (тест-система «МикозоСкрин»), оценка локальной воспалительной реакции. У всех пациенток было выявлено наличие возбудителей рода Candida. Им была назначена терапия препаратом Ломексин в дозе 600 мг (интравагинальные капсулы)», – сообщила профессор Байрамова. Используется следующая схема применения: 1 капсулу вводят глубоко во влагалище в положении лежа перед сном однократно. При необходимости проводят повторное применение через 3 дня. Пациентки, у которых наблюдалось значительное улучшение субъективных симптомов, не принимали вторую капсулу препарата, что не противоречило протоколу исследования [24].
Ломексин (фентиконазол) является синтетическим производным имидазола. Он оказывает местное фунгицидное и фунгистатическое действие, обладает антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны грибов [25]. Препарат активен в отношении дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans), грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), Trichomonas vaginalis [25].

При оценке симптомов ВВК по субъективным признакам на скрининге 124 (99,2%) пациентки из 125 отметили наличие выделений, 119 (95,2%) – зуд в области вульвы, 100 (80%) – жжение в области вульвы и влагалища, 74 (59,2%) – боль различной степени выраженности. У 123/125 (98,4%) пациенток на скрининге было выявлено наличие локальной воспалительной реакции. Индекс воспаления составил 99,1% [24]. Через 14 дней после интравагинального применения препарата Ломексин в дозе 600 мг только 4 (3,2%) пациентки отмечали наличие выделений, 3 (2,4%) – зуд, ни одна из пациенток не отметила наличия жжения или боли. Индекс воспаления составил 31,8% [24].

Были зафиксированы и отдаленные результаты: через 3 мес. после интравагинального применения препарата Ломексин не было выявлено ни одного случая рецидива заболевания. При оценке безопасности и переносимости препарата Ломексин только у 2 (1,6%) пациенток были выявлены нежелательные реакции: чувство жжения в вульвовагинальной области на 2-й день после применения второй капсулы препарата [24].

В настоящее время воспалительные и инфекционные заболевания шейки матки рассматриваются в качестве потенциального кофактора риска инфицирования и персистенции ВПЧ и последующего развития плоскоклеточного рака шейки матки. Считается доказанной связь БВ с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ) [26]. Причем причинно-следственная связь в этой ситуации работает в обе стороны: БВ способствует инициированию и персистенции ВПЧ, ВПЧ способствует развитию БВ. Многими исследователями приводятся результаты, свидетельствующие о большем микробном разнообразии при поражениях шейки матки [27, 28]. В исследовании 2022 г. с участием 423 пациенток было показано, что Lactobacillus spp. имел самый высокий процент относительной численности (до 82,6%) в группе здоровых женщин [29]. Наибольшее разнообразие микробиоценоза наблюдалось в группах женщин с сочетанием БВ и ВПЧ, с БВ, ВПЧ, плоскоклеточными поражениями шейки матки [29].

В заключение Г.Р. Байрамова отметила, что «вульвовагинальный кандидоз по сей день остается широко обсуждаемой темой. По данным базы Pubmed, за период с 2010 по 2023 г. опубликовано около 1500 работ по этой проблеме. Во многом резистентность к проводимой противогрибковой терапии обусловлена самостоятельным бесконтрольным приемом пациентами антимикотических препаратов». Крайне высокая выявляемость ВВК также во многом ассоциирована с назначением антибиотикотерапии. Согласно статистическим данным, антибиотикотерапия занимает лидирующее место среди причин возникновения ВВК. «Сегодня вульвовагинальный кандидоз – комплексная проблема, требующая дальнейшего изучения, в том числе в аспекте генетических и эпигенетических изменений. От этого зависит успех профилактики и лечения как самого заболевания, так и его осложненных форм», – заключила профессор Байрамова.


ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Skafte-Holm A., Humaidan P., Bernabeu A., Lledo B., Jensen J.S., Haahr T. The association between vaginal dysbiosis and reproductive outcomes in sub-fertile women undergoing IVF-treatment: A systematic PRISMA review and meta-analysis. Pathogens. 2021;10:295.
3. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2:CD006178.
4. Ma X., Wu M., Wang C., Li H., Fan A., Wang Y. The pathogenesis of prevalent aerobic bacteria in aerobic vaginitis and adverse pregnancy outcomes: a narrative review. Reprod. Health. 2022;19(1):21.
5. Савичева А.М., Спасибова Е.В. Действие комбинированного препарата Тержинан® на микроорганизмы, выделенные из урогенитального тракта женщин. Опыт in vitro. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;66(5):21–26.
6. Серов В.Н., Михайлова О.И., Балушкина А.А. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012;11(5);19–24.
7. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы». 2021.
8. Радзинский В.Е., Ануфриева В.Г., Белинина А.А., Беспалая А.В., Долгушина В.Ф., Жильно Е.Ю., Зазерская И.Е., Каткова Н.Ю., Климова О.И., Коротких И.Н., Кравченко Е.Н., Куценко И.Г., Лебеденко Е.Ю., Лосева В.В., Мингалева Н.В., Молчанова И.В., Ордиянц И.М., Падруль М.М., Пашов А.И., Протопопова Н.В., Росюк Е.А., Рымашевский М.А., Саблина Н.В., Салов И.А., Соколова Т.М., Спиридонова Н.В. Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста в рутинной клинической практике. Акушерство и гинекология. 2020;2:160–168.
9. Mian D.B., Loue V.A., Angoi A.V. Efficacity of ternidazole-neomycin sulfate-nystatin and prednisolone association in syndromic management of vaginitis in low and middle incomes countries. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2022;11(3):670–675.
10. Сидорова И.С., Боровкова Е.И. Результаты сравнительного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007;7(3):63–66.
11. Мамчур В.И. Тержинан глазами фармаколога: инновационный подход к терапии вагинитов различного генеза. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015;9:50–57.
12. Сенчук А.Я., Михальский Л.А., Рогачева В.П. Показатели местного гуморального иммунитета до и после лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища препаратом Тержинан. Вестник акушеров-гинекологов Украины. 2002;1:34–38.
13. Ricci S., De Giorgi S., Lazzeri E., Luddi A., Rossi S., Piomboni P., De Leo V., Pozzi G. Impact of asymptomatic genital tract infections on in vitro Fertilization (IVF) outcome. PLoS One. 2018;13(11):e0207684.
14. Ravel J., Gajer P., Abdo Z., Schneider G.M., Koenig SS. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(Suppl 1):4680–4687.
15. Миханошина Н.В., Припутневич Т.В., Григорян И.Э. Вагиниты и вагиноз: подходы к диагностике и лечению в свете действующих клинических рекомендаций. Акушерство и гинекология. 2022;11:172–178.
16. Ромащенко О.В. Переоценка подходов к диагностике и лечению воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных микст-инфекцией. Здоровье женщины. 2009;5:161–168.
17. Qi W., Li H., Wang C., Li H., Zhang B., Dong M. Recent advances in presentation, diagnosis and treatment for mixed vaginitis. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:759795.
18. Beaussart A., Herman P., El-Kirat-Chatel S., Lipke P.N., Single-cell force spectroscopy of the medically important Staphylococcus epidermidis-Candida albicans interaction. Nanoscale. 2013;5:10894–10900.
19. Байрамова Г.Р., Баранов И.И., Припутневич Т.В., Чернова В.Ф. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты в практике акушера-гинеколога. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2017;4(18):63–69.
20. Sanguinetti M., Cantón E., Torelli R., Tumietto F., Espinel-Ingroff A., Posteraro B. In vitro activity of fenticonazole against candida and bacterial vaginitis isolates determined by mono- or dual-species testing assays. Antimicrob Agents Chemother. 2019;63(7):e02693–02718.
21. Yano J., Sobel J.D., Nyirjesy P., Sobel R., Williams V.L., Yu Q. Current patient perspectives of vulvovaginal candidiasis: incidence, symptoms, management and post-treatment outcomes. BMC Womens Health. 2019;19(1):48.
22. Balakrishnan S.N., Yamang H., Lorenz M.C., Chew S.Y. Role of vaginal mucosa, host immunity and microbiota in vulvovaginal candidiasis. Pathogens. 2022;11(6):618.
23. Rodríguez-Cerdeira C. Biofilms and vulvovaginal candidiasis. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2019;174:110–125.
24. Байрамова Г.Р., Савичева А.М., Тапильская Н.И., Иванец Т.Ю., Донников А.Е., Андреев А.О. Эффективность и безопасность применения препарата фентиконазола в терапии неосложненного вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология. 2023;5:124–131.
25. Официальная инструкция по применению препарата Ломексин.
26. Vaneechoutte M., Guschin A. Emended description of Gardnerella vaginalis and description of Gardnerella leopoldii sp. nov., Gardnerella piotii sp. nov. and Gardnerella swidsinskii sp. nov., with delineation of 13 genomic species within the genus Gardnerella. Int J Syst Evol Microbiol. 2019;69(3):679–687.
27. Kudela E., Liskova A., Samec M., Koklesova L. The interplay between the vaginal microbiome and innate immunity in the focus of predictive, preventive, and personalized medical approach to combat HPV-induced cervical cancer. EPMA J. 2021;12(2):199–220.
28. Cheng L., Norenhag J., Brusselaers N. Vaginal microbiota and human papillomavirus infection among young Swedish women. NPJ Biofilms Microbiomes. 2020;6(1):39.
29. Xu X., Zhang Y., Yu L. A cross-sectional analysis about bacterial vaginosis, high-risk human papillomavirus infection, and cervical intraepithelial neoplasia in Chinese women. Sci Rep. 2022;12(1):6609.