Поиск новых решений в маршрутизации и мониторинге пациентов после трансплантации костного мозга

30 июня 2022 г. на Информационно-образовательной платформе «Медицинское право» состоялась научно-практическая конференция «Маршрутизация пациентов с РТПХ. Актуальные вопросы, проблемы и пути решения», на которой ведущие врачи гематологи обсудили существующие особенности и сложности ведения пациентов с реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ), в частности, рост числа подобных пациентов с увеличением числа трансплантаций по стране, нагрузку на систему здравоохранения, которую создают эти пациенты, алгоритм их маршрутизации и доступность современной терапии. Профилактика и лечение РТПХ имеют решающее значение в улучшении результатов трансплантации аллогенного костного мозга (алло-ТКМ) и соответственно эффективности лечения онкогематологических заболеваний.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) – процедура, предназначенная для лечения наиболее агрессивных форм опухолевых заболеваний системы крови. В настоящий момент в мире выполняется около 100 000 трансплантаций в год, причем более трети из них (около 32 000) — аллогенные (клетки берут у донора)¹. За последние годы в России отмечается последовательный рост числа ТКМ. В 2021 г. в России проведено около 1800–1900 трансплантаций, для сравнения в 2015 г. – 1651^2,6.

Однако одним из осложнений после алло-ТКМ является развитие у пациента реакции «трансплантат против хозяина». Она представляет собой иммунологически опосредованное повреждение органов, при котором донорские иммунные клетки распознают реципиентские («хозяйские») органы и ткани как «чужие»¹. В результате этого запускается иммунная реакция, ведущая к повреждению этих тканей, что негативно влияет на результаты самой трансплантации. РТПХ поражает от 30% до 40% пациентов, которым проводится ТГСК и служит причиной смерти в 21-31% от всех случаев смерти у пациентов, получивших трансплантат от родственных доноров и в 31-40% случаев от неродственных доноров³.

«РТПХ проявляется в виде кожной сыпи, нарушением функции ЖКТ, поражением печени и другими симптомами в зависимости от форм – острой или хронической. Острая возникает примерно на 25-30 день после трансплантации, хроническая РТПХ чаще всего спустя 100 дней после алло-ТКМ. В период возникновения симптомов пациент с хронической РТПХ, как правило, уже выписан из стационара и наблюдается амбулаторно, в том числе и по месту жительства, что влечет за собой потребность в активном участии врачей на местах в судьбе этих пациентов», - подчеркнул Дроков Михаил, Руководитель сектора научных исследований химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.

Благодаря работе Минздрава России в конце 2018 г. трансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток была выделена в отдельный порядок об оказании медицинской помощи⁴, что позволило урегулировать часть специфических для трансплантации костного мозга вопросов, связанных с донорством, транспортировкой, хранением и другими аспектами. Тем не менее, важный для пациента посттрансплантационный период не был освещен в данном порядке, что отражается также и на проблемах в лекарственном обеспечении таких пациентов в субъектах. 

Сама процедура ТКМ оплачивается государством в рамках квот высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП2). В 2022 г. тариф на проведение аллогенной трансплантации составляет 3,5 млн рублей⁵, но не включает в себя финансирование лечения более поздних осложнений, возникающих уже после приживления донорского костного мозга и выписки из стационара. За счет нарастающей активности в проведении ТКМ, число  пациентов с хронической РТПХ, по расчетам, ежегодно увеличивается не менее, чем на 190 человек в год. Все это влечет за собой увеличение нагрузки, в том числе и на региональное здравоохранение.  

Учитывая приоритетность трансплантационной программы для покрытия лечения поздних осложнений в здравоохранении, в 2022 г. в системе ОМС был выделен отдельный тариф на оплату лечения в посттрансплантационном периоде с 30 по 100 день после трансплантации. Исходя из сроков возникновения РТПХ, выделенный тариф наиболее актуален для возмещения затрат на терапию острой РТПХ. В случае с хронической РТПХ ситуация  усложняется: подбор и назначение лечения зачастую происходит в медорганизации, выполнявшей трансплантацию, а закупка и обеспечение пациента необходимыми препаратами должно осуществляться по месту жительства.

Согласно действующему законодательству, лекарственное обеспечение пациентов с РТПХ возможно через существующие программы, в частности, программа «14 высокозатртаных нозологий» (14 ВЗН), бюджета субъектов РФ (программа РЛО), либо за счет средств ОМС в случае госпитализации таких пациентов. 

«Программа 14 ВЗН дает возможность обеспечения лекарственными препаратами пациентов после трансплантации органов и тканей. Но перечень таких препаратов в программе ограничен и включает только базовые препараты для иммуносупрессивной терапии, назначаемые преимущественно в первой линии, и не охватывает такие лекарственные препараты, как глюкокортикостероиды (ГКС), таргетную терапию, применяемую для лечения пациентов с резистентностью к ГКС, и другие. Обеспечение этими препаратами должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ, но на деле мы видим, что некоторые пациенты вынуждены покупать их сами или обращаться за помощью в наш Фонд борьбы с лейкемией или другие благотворительные организации», - отметила Юлия Синицына, программный директор Благотворительного фонда «Фонд борьбы с лейкемией».

Согласно экспертным оценкам, средние расходы на одного пациента в первые два года после ТГСК составляют 4,2 млн. руб, при этом значительная часть этих расходов приходятся на профилактику и лечение именно РТПХ².

«Из-за отсутствия четкой системы маршрутизации пациентов после ТКМ, многие из них не имеют доступа к необходимой жизнеспасающей терапии. Сегодня мы видели статистику и понимаем, что необходимо добиться единообразия медицинской помощи после ТКМ, при всей сложности клинической практики выстроить этапы мониторирования состояний пациентов и обеспечить их необходимой лекарственной терапией. Все это насущные потребности для снижения показателей смертности в результате возникновения РТПХ», – считает Павлова Юлия,  Генеральный директор ООО «Национальный институт медицинского права».

Конференция была проведена при поддержке ООО «Новартис фарма». 

Ссылки 

1. Passweg JR, Baldomero H, Chabannon C, Basak GW, de la Camara R et al. (2021) Hematopoietic cell transplantation and cellular therapy survey of the EBMT: monitoring of activities and trends over 30 years. Bone Marrow Transplant 56 (7): 1651-1664.
2. Исследование НИУ ВШЭ и др. «Онкогематологическая помощь взрослому населению России: социально-экономическое исследование». 
3. Jagasia M, Zeiser R, Arbushites M, et al (2018)] Ruxolitinib for the treatment of patients with steroid refractory GVHD: an introduction to the REACH trials. Immunotherapy; 10(5):391-402.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 декабря 2018 г. N 875н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток и внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. N 567н"
5. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»
6. Минздрав России // https://minzdrav.gov.ru/news/2015/09/03/2520-minzdravom-rossii-razrabotan-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-po-transplantatsii-kostnogo-mozga-i-gemopoeticheskih-stvolovyh-kletok