Возможности и ограничения мультиспиральной КТ коронарных артерий для неинвазивной диагностики ИБС

Обычные неинвазивные методы исследования, используемые для диагностики коронарной болезни сердца, такие как велоэргометрическая проба или тредмил-тест, стресс-ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, не обладают желаемой точностью выявления поражений венечных артерий сердца, а в ряде случаев дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Возможность более достоверной оценки состояния венечных артерий, не требующей госпитализации больного и занимающей несколько минут, появилась с созданием высокоскоростных мультиспиральных (32-, 40-, 64-, 256-, 320-срезовых) компьютерных томографов (МСКТ).

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них среди населения развитых стран требуют ранней диагностики этих патологических состояний. Печально выглядит статистика и в РФ, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет более 50%. Одна из причин этого – атеросклероз коронарных артерий, приводящий к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда.

Обычные неинвазивные методы исследования, используемые для диагностики коронарной болезни сердца, не дают полное представление о степени изменений коронарных артерий и в случае необходимости, к сожалению, не позволяют оценить объем хирургического вмешательства для реваскуляризации миокарда.

До недавнего времени единственным методом точной диагностики ИБС была инвазивная коронарография (КАГ). Она заслуженно является «золотым стандартом» благодаря ее высокой информативности. Но обычная инвазивная коронарография связана с необходимостью госпитализации пациента, а также с редкими, но возможными осложнениями, которые могут возникнуть при проведении любой инвазивной процедуры. При использовании же МСКТ госпитализации больного не требуется.

Мультиспиральный компьютерный томограф позволяет получить дополнительную информацию о состоянии других органов и систем. К примеру, за одно исследование можно оценить состояние грудной аорты, легочной артерии и коронарного дерева, в кратчайшие сроки исключить или подтвердить три грозных неотложных состояния: диссекцию аорты, тромбоэмболию легочной артерии и острый коронарный синдром. Точное и раннее выявление этих опасных состояний позволяет своевременно и правильно начать соответствующее лечение. Эти диагностические возможности метода широко используются в ведущих клиниках мира для ургентной помощи.

Наряду с оценкой состояния коронарного дерева мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) позволяет изучить клапанные структуры (кальциноз створок, аномалии развития клапанов, вегетации), выявляет поражения миокарда (рубцы, аневризмы, гипертрофии, разрывы), состояние полостей сердца и перикарда. Дополнительную информацию дает определение систолической функции миокарда с выявлением зон нарушенной сократимости.

С помощью 256- и 320-срезового мультиспирального компьютерного томографа появилась возможность изучения перфузии миокарда с оценкой его жизнеспособности. Особая ценность МСКТ КА – в наличии возможности морфологической оценки бляшки без использования инвазивного внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Отмечены точность и сопоставимость измерений степени сужения артерий при МСКТ КА с данными ВСУЗИ. 3D-модель, получаемая при реконструкции изображений, незаменима в выявлении аномалий развития коронарного дерева и других крупных сосудов сердца, артерио-венозных фистул.

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий дает важную информацию для хирурга-интервенциониста в ситуации хронических окклюзий коронарных артерий, позволяя получить дополнительные данные, необходимые для выполнения реканализации пораженных артерий. Таким образом, МСКТ КА объединяет в себе возможности нескольких диагностических методик: коронарографии, ЭХОКГ, МРТ сердца и ВСУЗИ.

В научной литературе описывается возможность проведения МСКТ КА для оценки прогноза коронарной болезни сердца. Было отмечено, что у пациентов с выявленными при компьютерной томографии атеросклеротическими бляшками в венечных артериях, даже без гемодинамически значимых сужений (т.е. не приводящих к развитию стенокардии), значительно возрастает риск развития острого коронарного синдрома или даже инфаркта миокарда по сравнению с лицами с «чистыми» коронарными артериями. Поэтому пациенты, у которых при компьютерной томографии было диагностировано то или иное поражение коронарных артерий, нуждаются в регулярном кардиологическом контроле, а также в раннем начале немедикаментозного и медикаментозного лечения для снижения сердечно-сосудистого риска.

С появлением неинвазивного исследования коронарных артерий с помощью МСКТ КА оставалось неясным, насколько информативны получаемые результаты, есть ли разница в сравнении с обычной коронарографией, какие причины могут привести к диагностическим ограничениям. Независимыми экспертами было проведено множество исследований для сравнения результатов МСКТ КА и коронарографии. Метаанализ полученных данных показал, что мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий обладает высокой чувствительностью (96,9%) и спе­цифичностью (96,2%), приближающимися почти к 100%.

Ограничения и противопоказания

Основные сложности при мультиспиральной компьютерной томографии в оценке изменений коронарных артерий появляются при их выраженном кальцинозе, малом калибре (< 2 мм), исследовании ранее установленных стентов диаметром менее 2,5 мм, а также у тучных пациентов.

Малоинформативно исследование венечных артерий на томографах с количеством до 64 детекторов у лиц с неправильным ритмом сердца – к примеру, с мерцательной аритмией.

Создание еще более быстрых 265- и 320-срезовых томографов не улучшило диагностические возможности при наличии выраженного кальция в артериях, так как принцип получения детекторами информации не изменился. Кальций, появляющийся в стенке артерии с прогрессированием атеросклероза или при нарушениях кальциевого обмена (к примеру, при заболеваниях паращитовидной железы), вызывает во время проведения компьютерной томографии «засвечивание» просвета артерии, приводя к затруднениям оценки степени поражения данного участка.

Заключение

Современная мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий является достойной альтернативой инвазивной коронарографии в изучении заболеваний коронарных артерий и имеет ряд преимуществ, таких как неинвазивность, отсутствие необходимости в госпитализации, возможность анатомо-функциональной оценки сердца и получение информации о других органах и системах, что в итоге определяет выбор врача и пациента.

Прогресс компьютерных томографов напрямую связан с увеличением количества детекторов, то есть с увеличением числа одновременно собираемых проекций.

КТ первого поколения были пошаговыми – одна трубка, направленная на один детектор. Первый такой аппарат появился в 1973 г. Сканирование производилось шаг за шагом, делая по одному обороту на слой. Один слой изображения обрабатывался около 4 мин.

КТ второго поколения базировались на веерном типе конструкции. На кольце вращения напротив рентгеновской трубки устанавливалось несколько детекторов. Время обработки изображения составляло 20 сек.

КТ третьего поколения. При их разработке было введено понятие спиральной компьютерной томографии. Трубка и детекторы за один шаг стола синхронно осуществляли полное вращение по часовой стрелке, что значительно уменьшало время исследования. Увеличилось и количество детекторов. Время обработки и реконструкций заметно уменьшилось.

КТ четвертого поколения имеют 1088 люминесцентных датчиков, расположенных по всему кольцу гентри. Вращается лишь рентгеновская трубка. Благодаря этому методу время вращения сократилось до 0,7 сек. Но новые аппараты в плане качества изображений существенно не отличаются от КТ третьего поколения.

Редакция благодарит Российское научное общество интервенционных кардиоангиологов (РНОИК) за предоставленные материалы