Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии

Лапароскопическая хирургия в онкопроктологии

Сведения об авторах:
И.Е. Хатьков, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Московский клинический научный центр» (МКНЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы;
Ю.А. Барсуков, д.м.н., профессор,
В.А. Алиев, к.м.н., старший научный сотрудник,
Д.В. Кузьмичев, к.м.н., научный сотрудник,
Р.И. Тамразов, к.м.н., научный сотрудник, отделение проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН;
А.О. Атрощенко, к.м.н., научный сотрудник, отделение колопроктологии МКНЦ;
Д.Л. Давидович, к.м.н.,
П.С. Тютюнник, кафедра факультетской хирургии № 2, Московский государственный медико-стома­тологический университет (МГМСУ)

Постоянное совершенствование технического оснащения, навыков и растущий опыт хирургов приводят к расширению показаний и минимизации противопоказаний к проведению эндовидеохирургических операций у больных с онкологической патологией. Одним из наиболее быстро развивающихся направлений эндовидеохирургии на сегодняшний день является колопроктология.

Лапароскопическая колоректальная хирургия берeт своe начало с 90-х гг. XX века, когда Мoises Jacobs (США, штат Флорида, Майами) в июне 1990 г. выполнил лапаро­ско­пически-ассис­тированную пра­во­стороннюю гемиколэктомию с формированием экстракорпорального анастомоза через мини-лапаротомный разрез. В том же году Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, a D. Flower – левостороннюю гемиколэктомию.
В последующем в литературе все чаще стали появляться сообщения о выполнении лапароскопических вмешательств при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Однако к 1994 г. имелось лишь 17 публикаций о лапароскопических вмешательствах на толстой кишке.
Выполнение эндовидеохирургичес­ких операций на толстой кишке имеет целый ряд технологических особен­нос­тей. С.А. Фролов относит к ним:
1) необходимость визуализации сразу нескольких этажей брюшной полости;
2) возможность перемещения мобилизованной кишки из одного поля действия в другое;
3) необходимость широкого рассечения брюшины и мобилизации брыжейки кишки и ее клетчатки с регионарными лимфатическими узлами.
Практически при всех операциях имеется необходимость в пересечении кишки, формировании межкишечного анастомоза.
W. Geis. (1994 г.) классифицировал сложность технического исполнения операций в порядке возрастания: правосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана, низкая передняя резекция, брюшно-анальная резекция, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки. Автор выделил 3 основных этапа операции: эндоскопическая мобилизация, деваскуляризация, формирование анастомоза.
Широкое применение лапароскопии в колоректальной хирургии связано с совершенствованием и появлением новых методов остановки кровотечения, улучшением качества визуализации и передачи видеосигнала, но в первую очередь – с появлением сшивающих аппаратов, позволивших значительно сократить время оперирования, уменьшить количество послеоперационных осложнений и несостоятельностей анастомозов. Аппараты для формирования механического шва в хирургии начали использоваться с 1908 г., когда хирург из Будапешта H. Hultl впервые сконструировал и применил сшивающий аппарат с четырьмя рядами скобок из нильзебаума (сплава серебра) и ножом, рассекающим ткань между ними. Для обеспечения надежного гемостаза скобки располагались в шахматном порядке.
Затем в разработку сшивающих хирургических аппаратов активно включились Германия (V. Petz), Япония (Nakayama), а после Великой Оте­чественной войны – и СССР, где был создан специальный профильный институт хирургических аппаратов и инструментов (ВНИИ ХАИ). За три послевоенных десятилетия Советский Союз стал безусловным мировым лидером в области конструирования и производства сшивающих аппаратов, были запатентованы сотни моделей и модификаций, созданы передовые для своего времени аппараты УО, УКЛ, УБ, АКА, СПТУ, некоторые модели даже продавались на экспорт.
Однако с конца 1960-х гг. в СССР разработка аппаратов стала резко сокращаться, и центр передовых технологий автоматизированного шва переместился в Америку, где на основе закупленных советских патентов стали производиться все новые и новые модификации «степлеров». Передовые инновационные технологии и конструктивные решения были применены при создании циркулярного сшивающего аппарата. Он отличался исключительной надежностью, простотой применения, был минимизирован процент несостоятельностей анастомозов.
По мере накопления опыта и совершенствования оборудования выявляется все больше преимуществ использования лапароскопических технологий в колоректальной хирургии перед традиционными операциями.
За последние 18 лет эндовидеохирургия активно используется в лечении многих доброкачественных патологий толстой кишки. Например, H. Tomita и соавт. считают эндовидеохирургические вмешательства бесспорно показанными для дифференциальной диагностики заболеваний, лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки и полости таза (полипы и семейный диффузный полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), дивертикулез и долихосигма, функциональные нарушения, эндометриоз, выпадение прямой кишки, выполнение паллиативных вмешательств при колоректальном раке (формирование колостом и обходных анастомозов).
Эффективность лечения злокачественных новообразований толстой кишки с использованием радикальных лапароскопических вмешательств продолжает оставаться темой для горячих дискуссий в научном мире. Часть исследователей считают оправданным применение лапароскопических способов при выполнении паллиативных резекций, формировании обходного анастомоза, колостом у больных с распространенными формами колоректального рака.
В 1994 г. Американское общество колоректальных хирургов рекомендовало воздерживаться от выполнения лапароскопических операций по поводу злокачественных опухолей толстой кишки за исключением специально организованных исследований. Существует мнение о невозможности выполнения адекватной лапароскопической ревизии органов брюшной полости по причине отсутствия тактильных ощущений, не позволяющих адекватно оценить распространенность опухолевого процесса, что ухудшает радикальность выполненной операции. Однако современные методы диагностики (МРТ, КТ с трехмерным моделированием, ПЭТ-КТ, интраоперационная сонография ) дают возможность оценить состояние перифокальных тканей, региональных лимфатических узлов и паренхиматозных органов и нивелировать недостатки эндовидеохирургии.
Таким образом, отсутствие возможности прямой интраоперационной пальпации на сегодняшний день не является противопоказанием к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных – существуют альтернативные способы достоверной оценки распространенности онкологического процесса.
В современной литературе широко обсуждается вопрос определения показаний и противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств у онкологических больных. Все противопоказания к выполнению таких операций можно подразделить на общие, связанные с соматической патологией, и местные, обусловленные особенностями опухолевого процесса и состоянием органов брюшной полости.
К общим противопоказаниям относятся респираторная и сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, коагулопатия и морбидное ожирение. Однако в литературе встречаются отдельные доклады об успешности подобных вмешательств у пациентов с высокой степенью операционного риска. В работах Bohm, W. Schwenk, K. Grundel et al. продемонстрирована возможность лапароскопических вмешательств при кардиоваскулярной патологии. R. Veldkamp, M. Gholghessaei, H.J. Bonjier также не считают пожилой возраст и морбидное ожирение противопоказаниями к лапароскопическим операциям у онкологических больных. J.H. Marks, U.B. Kawun, W. Hamdan et al. подчеркивают, что для пациентов с выраженными сочетанными и конкурирующими заболеваниями, относящихся к так называемой группе высокого риска, как ни парадоксально, отмечают даже большую целесообразность проведения эндовидеохирургических вмешательств. К группе высокого риска авторы относят пациентов старше 80 лет, с морбидным ожирением (ИМТ более 30 кг/м2), перенесших лучевую терапию в предоперационном периоде или имеющих высокий операционно-анестезиологический риск (3 или 4 по ­классификации ASA). По мнению J.H. Marks, U.B. Kawun, W. Hamdan et al., высокий уровень подготовки хирургической бригады позволяет эффективно использовать лапароскопические операции у всех пациентов, относящихся к группе высокого риска.
В литературе существуют различные мнения по поводу местных противопоказаний к лапароскопическим операциям у онкологических больных. С.С. Слесаренко с соавт., R. Konno, S. Negase, S. Sato et al. считают злокачественный характер опухоли принципиальным противопоказанием к выполнению лапароскопических операций, объясняя это несоответствием лапароскопических технологий концепции онкохирургии. По мнению других авторов, противопоказаниями являются метастатическое поражение отдаленных органов, местное распространение опухоли в соседние органы, перифокальное воспаление, наружные и внутренние кишечные свищи, первичная множественность опухолей и вовлечение анального канала, а также большой объем удаляемого органа. Необходимо отметить, что в последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих возможность применения лапароскопических методов при лечении как диссеминированного, так и местно-распространенного колоректального рака. Многие ученые полагают, что местное распространение опухолевого процесса на соседние органы (T4) не является противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам. По мнению Y. Miyamoto, лапароскопическая резекция первичной опухоли при генерализованном раке является возможной и безопасной.
 Важным является определение возможности проведения лапароскопических вмешательств у пациентов, ранее перенесших открытые операции на органах брюшной полости. Ряд авторов считают наличие лапаротомии в анамнезе противопоказанием к эндовидеохирургическим операциям у данных больных. H.F. Welter, J. Gleissner и J.B. De Meeus, G. Magnin относят к противопоказаниям только наличие значительного спаечного процесса. Другие работы демонстрируют, что предшествующие операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам, в том числе и при онкологической патологии.
Итак, подводя итог, можно сказать, что рядом авторов доказана техническая возможность выполнения лапароскопических операций у онкологических больных, перенесших ранее лапаротомные операции на органах брюшной полости.
Наиболее дискутабельным вопросом использования лапароскопической технологии в колопроктологии является радикальное лечение злокачественных новообразований прямой кишки. В 1995 г., по данным S. Wexner, 50% из 1520 членов Американской ассоциации колоректальных хирургов применяют лапароскопические операции при колоректальном раке. При этом 78% из них выполняют правостороннюю и 57% – левостороннюю гемиколэктомию, 44% – переднюю резекцию прямой кишки, 42% – реконструктивно-восстановительные вмешательства после ранее перенесенной операции Гартмана, 52% – лапароскопическое формирование колостом и лишь 27% – экстирпацию прямой кишки.
Основными принципами радикальных лапароскопических операций при колоректальном раке, по мнению J. Milsom и S. Kim, являются:
• высокая перевязка питающего сосуда;
• широкая резекция сегмента кишки с брыжейкой и окружающей клетчаткой;
• диссекция региональных ЛУ по ходу питающих сосудов и брыжейки;
• максимально бережное обращение с опухолью;
• при мобилизации кишки с опухолью желательно закрыть ее просвет выше и ниже опухоли;
• удаление резецированного сегмента кишки должно проводиться в герметичном пластиковом контейнере;
• перед выполнением операции необходима тщательная ревизия органов брюшной полости.
Несмотря на большое количество клинических и экспериментальных исследований, обсуждение их результатов на страницах научных журналов разных стран, не существует единого мнения о причинах возникновения «троакарных» метастазов. Эта проблема достаточно серьезна, что отмечают не только противники лапароскопической хирургии, но и ее приверженцы. По данным регистра лапароскопических операций на кишечнике, из 451 больного, перенесшего лапароскопические операции по поводу рака толстой кишки, рецидивы в области лапаротомных разрезов возникли у 5 (1,1%): у 3 – в области введения троакаров и у 2 – в области мини-лапаротомного разреза.
Результаты отечественных исследований, проведенных в Государственном научном центре (ГНЦ) колопроктологии, свидетельствуют о том, что риск переноса злокачественных клеток по брюшной полости существует как при лапароскопических, так и при типичных операциях лишь при наличии местно-распространенных новообразований. В своих исследованиях М. Franklin и соавт. разработали меры профилактики, которые считают обязательными. Их применение в 100 операциях, выполненных по поводу колоректального рака, позволило предупредить возникновение «троакарных» метастазов.
Совместными усилиями хирур­гов-колопроктологов из разных стран эндо­видеохирургические операции в колопроктологии продолжают совершенствоваться – внедряются инновационные оперативные техники, проводятся крупные исследования по оценке качества и эффективности применения новых технологий в лечении разнообразных поражений толстой кишки.
Результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Европе и США, продемонстрировали высокую эффективность и отсутствие различий непосредственных и отдаленных онкологических результатов между лапароскопической и открытой хирургией. Это в свою очередь привело к популяризации и широкому внедрению эндовидеохирургии в программу лечения колоректального рака.
Тем не менее «золотым стандартом» продолжает оставаться открытое хирургическое вмешательство с широкой лапаротомией, высокой перевязкой питающего сосуда и лимфодиссекцией. Эти требования обязательно должны быть выполнены при лапароскопических операциях по поводу онкологической патологии. От соблюдения этих правил нельзя отказываться ради стремления снизить травматичность операционного доступа, уменьшить послеоперационный болевой синдром и других преимуществ малоинвазивных вмешательств. В некоторых рандомизированных исследованиях, сравнивающих лапароскопическую и открытую хирургию при колоректальном раке, пытаются установить, возможно ли соблюдение всех онкологических стандартов при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. В них оценивают течение раннего послеоперационного периода (30 дней), непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Ранние послеоперационные осложнения включают смертность, количество гнойных осложнений со стороны операционной раны, процент несостоятельностей анастомозов, количество повторных операций, кровотечения. Оценка непосредственных результатов лечения включает время операции, интраоперационную кровопотерю, количество дней пребывания в стационаре, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, объем удаленных лимфатических узлов, латеральный край резекции и др. К отдаленным результатам лечения относят частоту рецидивов заболевания, общую, скорригированную, безрецидивную выживаемость.
При анализе ранних послеоперационных осложнений все существующие рандомизированные контролируемые исследования (Liang 2007; COLOR 2004, 2005; CLASSIC 2005; Braga 2005, Braga 2007; COST 2004; Zhou 2004, Leung 2004, Hasegawa 2003; Winslow 2002; Lacy 2002, Curet 2000, Milsom 1998, Schwenk 1998, Stage 1997) показали отсутствие статистически достоверных различий между лапароскопической и открытой хирургией. Частота конверсий варьировалась от 4,2% до 29%.
Одними из важных показателей радикальности выполненной операции являются границы резекции и число удаленных лимфатических узлов, что существенно влияет на прогноз заболевания. Если проблема взаимоотношения границ резекции и опухолевого очага представляется понятной, так как при лапароскопической операции не происходит уменьшения объемов резекции, то вопрос о принципиальной возможности выполнения адекватной лапароскопической лимфодиссекции послужил поводом для проведения целого ряда исследований. B.M. Benway, D.L. Diaz, M.D. Katz et al. в эксперименте на животных сравнивали результаты забрюшинной лимфаденэктомии после лапароскопических и лапаротомных вмешательств. Количество удаленных лимфатических узлов было сходно в обеих группах.
Анализ рандомизированных контролируемых исследований (Curet 2000, CLASSIC 2005, Hasegawa 2003, Leung 2004, Liang 2007, Milsom 1998, Stage 1997, Lacy 2002, Weeks 2002, Veldkamp 2005), сравнивающих традиционные и лапароскопические оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, также не показывает различий в границах удаления злокачественной опухоли и объеме лимфодиссекции. Ряд авторов, проанализировав результаты лапароскопической лимфаденэктомии при онкологических вмешательствах на органах брюшной полости, считают такой вид вмешательства безопасным и минимально травматичным. Так, по мнению К.В. Пучкова и соавт., лапароскопическая аорто-подвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить срок реабилитации, а также снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений.
В.П. Сажин отмечает, что лапароскопическая прецизионная техника улучшает качество визуализации лимфатических узлов, более удобна для манипуляций в узких пространствах малого таза, менее травматична и способствует уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращению сроков реабилитации больных по сравнению с таковыми при применении открытых технологий оперативного лечения рака прямой кишки. Таким образом, по результатам целого ряда исследований, оценивающих эффективность эндовидеохирургического метода лимфаденэктомии при злокачественных новообразованиях различной локализации, не выявлено различий между эффективностью данного метода и эффективностью традиционного. Накопленный опыт показывает, что лапароскопическая лимфаденэктомия не снижает радикальности проводимых вмешательств и может являться хорошей альтернативой открытому методу в связи с ее меньшей травматичностью.
Также в этих работах была изучена продолжительность госпитализации после оперативного лечения. После лапароскопических вмешательств средний показатель составил 5–9 койко-дней, а после открытых – 6–13 (в зависимости от исследования). При оценке качества течения раннего послеоперационного периода (продолжительность применения энтеральных и парентеральных анальгетиков, сроки восстановления перистальтики и пассажа по кишке, начало энтерального питания, восстановление показателей вентиляции легких) также выявлено уверенное преимущество эндовидео­хирургических технологий. Объем кровопотери значительно ниже после лапароскопических операций. Нужно отметить, что единственным показателем, существенно отличающимся от аналогичного при использовании открытой хирургической техники, является продолжительность операции: в среднем лапароскопические вмешательства выполняются на 24–83 минуты больше, чем традиционные.
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику эндовидео­хирургических операций, возможность их безопасного выполнения при злокачественных новообразованиях продолжает оставаться темой для дискуссий. Используя лапароскопические технологии, некоторые специалисты забывают, что при лечении онкологических заболеваний очень важен комплексный подход: грамотное сочетание хирургического лечения с химио­терапией и лучевой терапией. Без учета этих показателей все преимущества лапароскопических вмешательств были бы малозначимы. Итоги 8 крупных рандомизированных исследований (Liang 2007, CLASSIC 2005, Braga 2005, Braga 2007, COST 2004, Leung 2004, Lacy 2002, Curet 2000) продемонстрировали отсутствие различий по общей, безрецидивной и скорригированной выживаемости, частоте рецидивов, количеству метастазов в области введения троакаров. А в работе Lacy показано улучшение этих показателей после лапароскопических операций у пациентов с III стадией колоректального рака.
Таким образом, все многоцентровые рандомизированные исследования последних лет и их метаанализ демонстрируют значительные преимущества лапароскопических над открытыми оперативными вмешательствами (по непосредственным результатам). Это делает возможным расширять показания к применению эндовидеохирургии в современной онкологической практике.