Анестезиология и реаниматология: актуальные вопросы перспективного развития специальности и службы

Анестезиология и реаниматология:
актуальные вопросы перспективного развития специальности и службы

Сведения об авторе:
Е.А. Евдокимов, д.м.н., профессор, завкафедрой анестезиологии и неотложной медицины, проректор ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, главный специалист анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы

В последние годы мы сталкиваемся с определенными вызовами современной медицине. Основные вопросы, стоящие перед специалистами в этой области, – это финансирование здравоохранения, безопасность и качество медицинской помощи, непрерывное развитие системы профессионального образования, применение новых технологий в нашей специальности.

За последние 5 лет техническое обеспечение медицинской отрас­ли в стране в целом и столичной анестезиологии-реаниматологии в частности существенно изменилось. Структурным преобразованиям подверглась организационно-управленческая система здравоохранения г. Мос­квы. Были образованы крупные лечебно-диагностические комп­лексы, которые вобрали в себя амбулаторно-поликлиническое звено, родовспомогательную службу, мелкие лечебные учреждения. С 1 января 2014 г. Москва первой из всех субъектов РФ полностью перешла на одноканальное финансирование, т. е. на систему оплаты медицинских услуг через фонд ОМС (в том числе акушерство и скорая помощь). Мы успешно преодолели целый ряд труднос­тей, не все получалось сразу. Переход на одноканальное финансирование в Санкт-Петербурге, например, осуществляется гораздо медленнее, чем в Москве, проблемы сохраняются также в ряде других городов РФ.
Произошли изменения в системе подбора кадров и системе образования российских специалистов, поскольку внедрение высоких технологий требует совершенно иного уровня их профессиональной подготовки. Благодаря проведению модернизации здравоохранения на государственном уровне были выделены колоссальные средства на оснащение диагностической, рентгенологической, хирургической и других специализированных служб, в том числе и нашей. Технический парк анестезиолого-реанимационной службы г. Москвы был обновлен на 70–80%, причем в очень короткие сроки. Чтобы эффективно использовать технический ресурс для повышения качества медицинской помощи и безопасности профильных пациентов, от специалистов требуется высокая квалификация.
Сегодня мы стараемся все больше стандартизировать нашу профессиональную деятельность. Для этого необходимо четко представлять, что включает в себя специальность «анестезиология и реаниматология». Обсуждение этого вопроса вызвало бурные дебаты. Согласно профессиональному стандарту, основные цели деятельности специалиста в области анестезиологии-реаниматологии – поддержание и восстановление жизненно важных функций организма при угрожающих жизни заболеваниях, применение средств и методов обеспечения анестезии при различных острых и болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах и хирургических вмешательствах.
С учетом последних замечаний Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства здравоохранения РФ наша специальность определяется следующим образом: «Анестезиология и реаниматология – область науки, занимающаяся теоретическим образованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, травмами, отравлениями».
Мне больше импонирует краткое определение, которое дается в одном практическом руководстве: «Анестезиология и реаниматология – это раздел медицинской науки об управлении функциями организма и защите от операционной и иной травмы, ее последствий».
Специалистами  в области анестезиологии и реаниматологии еще во второй половине ХХ века были решены два важных для обеспечения безопасности пациента вопроса.
Во-первых, стало ясно, что кроме общих компонентов анестезиологического обеспечения в таких областях, как кардиохирургия, нейрохирургия, акушерство и т. д. присутствуют свои особенности. В связи с этим было сформулировано положение о многокомпонентности анестезии. Мы ушли от принципа монокомпонентности.
Во-вторых, были сформулированы положения, связанные с наблюдением за пациентом, – принципы мониторинга. Благодаря принятому в 1985 г. так называемому Гарвардскому стандарту при проведении оперативного вмешательства и осуществлении интенсивной терапии большое значение стало придаваться вопросам безопасности пациентов. Сегодня мы являемся свидетелями того, что в разных регионах РФ и других странах проводятся форумы, на которых активно обсуждаются вопросы инвазивного и неинвазивного мониторинга.
Многокомпонентный подход к проведению анестезии и применение мониторинга позволяют контролировать значимые для специалиста параметры, характеризующие состояние пациента: атараксию, метаболизм, анальгезию, миорелаксацию, кровообращение и дыхание.
Правда, в практической деятельности, даже с учетом возможностей современного технического обеспечения, не всегда удается контролировать уровень и глубину анестезии, достаточность анальгезии и миорелаксации. Но все же использование информационных технологий современного мониторинга (включая электронные истории болезни), которыми оснащены практически все ЛПУ Москвы, и других инноваций позволяет значительно повысить качество оказания медицинской помощи и без­опасность пациента. Эти проблемы волнуют все врачебное сообщество. Ведь в мире около 230 млн пациентов в год подвергаются анестезии, в 7 млн случаев возникают серьезные осложнения, 1 млн пациентов умирают (из них 200 тыс. в Европе).
В нашей стране одними из первых проблемой обеспечения без­опасности пациента в анестезиологии еще в 1980-х гг. занялись наши прославленные учителя (профессор Е.А. Дамир, академик А.А. Бунятян и др.), но реализация многих технических возможностей тогда была существенно затруднена. С 1997–1998 гг. за это направление кардинально взялись в рамках программного развития здравоохранения г. Москвы и добились значительных успехов, значительно опередив даже европейское сообщество.
Несколько позже Европейский совет по анестезиологии (ЕВА) совместно с Европейским обществом анестезиологии (ESA) подготовили программу по обеспечению безопасности пациентов при проведении оперативных вмешательств. Этот документ, известный как Хельсинкская декларация по безопасности пациентов в анестезиологии, был одобрен в июне 2010 г. на конгрессе Euroanaesthesia, а также ВОЗ, Всемирной федерацией обществ анестезиологов (WFSA) и Европейской федерацией пациентов (EPF). Декларация представляет общеевропейский взгляд на то, что является соответствующим, достижимым и необходимым для улучшения безопасности пациентов при осуществлении анестезиологического пособия. От России этот документ был подписан главным анестезиологом-реаниматологом Минздрава РФ профессором И.В. Молчановым.
Модель возникновения инцидента / чрезвычайного происшествия в результате неверных действий специалистов, работающих в областях высокого риска (летчики, врачи и т. п.), сформулировал профессор James T. Reason в 1990-е гг. (рис.  1). На ситуацию оказывают влияние многие факторы: условия работы, вызывающие погрешности и способствующие грубым нарушениям, скрытые неудачи, которые необязательно должны быть связаны с деятельностью врачебной организации, неправильными решениями руководства (что-то не завезли, что-то выключили, плохо организовали службу, отсутствуют санитарные условия или лекарственные препараты). Вопросы безопасности пациента должны решаться комплексно, важно междисциплинарное взаимодействие специалистов. Ведь анестезиология-реаниматология интегрируется практически во все специальности – акушерство и гинекологию, неотложную медицину, реабилитологию и др.
На рисунке 2 представлены основные проблемы в области анестезиологии и реаниматологии, а также базовые направления, которые требуется развивать и поддерживать на высоком уровне. Есть несколько главных векторов: среди них методология, которая сейчас существенно трансформировалась, научные исследования, образование, качество и доступность медицинской помощи, безопасность пациента, комфортность пребывания в стационаре, управляемость анестезиологического пособия.
Так, сейчас широко создаются междисциплинарные современные клиники боли для лучшей реабилитации больных. Такие клиники есть во многих странах. Для сравнения: в США их более 400, в Польше – более 40, в Чехии – более 30, в Германии клиника боли есть в каждой федеральной земле.
В связи с развитием и применением высоких технологий в специализированных разделах хирургии остро стоит вопрос подготовки кадров. Сегодня анестезиологи-реаниматологи узкой специализации (в области кардиохирургии, педиатрии, нейрохирургии) есть практически в каждой больнице. Также ряд организаций здравоохранения требует от нас подготовки специалистов широкого профиля.
Нужно внимательно отнестись к подготовке кадров на перспективу. Реформирование системы здравоохранения затрагивает и подготовку специалистов нашего направления. Принятыми федеральными законами: № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. (ред. от 28.12.2013 г., с изм. от 04.06.2014 г.), № 185 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ и признании утратившими силу законодательных актов (отдельных положений законодательных актов) РФ в связи с принятием ФЗ «Об образовании в РФ» от 02.07.2013 г. (ред. от 23.06.2014 г.), № 317 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов РФ по вопросам охраны здоровья граждан в РФ» от 25.11.2013 г. (ред. от 28.12.2013 г.) с 2016 г. регламентируется совсем другая схема подготовки кадров для учреждений здравоохранения.
В системе медицинского образования кардинально изменится аккредитация специалистов, разработаны программы высшего медицинского образования, согласно которым с 2016 г. будут готовить специалистов (специалитет) (рис. 3). Бакалавриат и магистратура будут введены в систему подготовки кадров, исчезнет интернатура (за последние годы мы вернулись к ней из-за большого дефицита кад­ров в области анестезиологии-реаниматологии). В настоящее время российской системе здравоохранения требуется 44 тыс. анестезиологов-реаниматологов, а сейчас их только 24 тыс. У нас кадровый дефицит и в регионах, и в маленьких городах, и даже в ЛПУ Москвы.
Сейчас активно развивается идея «образование через всю жизнь», согласно которой специалисты должны совершенствоваться постоянно: с привлечением общественных профессиональных союзов, с помощью форумов и конгрессов. Все специалисты не реже 1 раза в 5 лет должны проходить аккредитацию, регулярно заниматься повышением своей квалификации и, при необходимости, переподготовкой. Внедряются программы дополнительного профессионального образования, развивается система дистанционного обучения.
Основные задачи непрерывного профессионального образования – получение и совершенствование медицинского образования врачами, средним медицинским персоналом. Учитываются потребности общества, модернизация и инновационное развитие здравоохранения, мировые тенденции в образовании, новая информационно-образовательная среда.
Многие скептически смотрят на то, что сейчас информационным и симуляционным технологиям уделяется значительно больше внимания, чем клинической подготовке специалистов. Я вынужден с сожалением констатировать, что в целом ряде регионов на первое место в клиниках выходит забота об их оснащении техническими средствами. Конечно, важен сбалансированный подход к применению новых технологий.
Каких успехов нашей службе удалось достигнуть в г. Москве в прошлом году? Во-первых, мы расширили структуру ане­сте­зи­олого-реанимационной службы Департамента здравоохранения г. Москвы: в 2013 г. работали 20 реанимационных бригад ССиНМП, тогда как несколько лет назад их было только 6. К тому же появилось около 120 выездных бригад интенсивной терапии различных профилей. Главным направлением реструктуризации здравоохранения стало развитие амбулаторно-поликлинического звена. Появилось 84 стационара для взрослых, 27 амбулаторных учреждений, из них 4 – для детей, 39 стационаров, оказывающих анестезиолого-реаниматологическую помощь детям и новорожденным. Для этого звена нам также нужно готовить анестезиологов-реаниматологов.
Количественный состав столичной анестезиолого-реани­мацион­ной службы постепенно увеличивается, порой за счет приезжих. А так как уровень образования специалистов из регионов и москвичей зачастую несколько разнится, то врачу из провинции нужно 2–3 года, чтобы достичь необходимого профессионального уровня. Департамент здравоохранения г. Москвы из года в год увеличивает количество штатных единиц – сейчас их 4031 (по факту работают 2446 анестезиологов-реаниматологов, часть ставок занимают совместители).
В настоящее время развитие сферы здравоохранения идет не по экстенсивному, а по интенсивному пути. Из года в год растет количество операций, выполненных специалистами в таких отраслях медицины, как акушерство, травматология, ортопедия и других: если в 2011 г. было проведено 611 940 операций, то в 2013 г. – 649 641.
На рисунке 4 представлены все области оперативных вмешательств. На первом месте – акушерские и гинекологические операции (44,8%), далее – операции на органах пищеварения (16%), затем – травматологические и ортопедические (8,1%).
На рисунке 5 показана оценка риска для больных – степень сложности проводимых операций: Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) 36,7% из них отнесло ко II степени сложности, 38,8% – к III степени. Продолжительность анестезии при оперативных вмешательствах в 51,5% случаев составляет менее 1 часа (рис. 6).
На протяжении последних нескольких лет мы приложили много усилий для внедрения методик проведения регионарной анестезии во многих областях: в травматологии, урологии, акушерстве и гинекологии. На сегодняшний день в 382 913 случаях (57%) проводилась общая анестезия, в 150 075 (34%) – регионарная.
В анестезиологии, как и в других областях медицины, не исключены осложнения. Критерием безопасности в большинстве стран является летальность, и за 2013 г. у нас было всего 2 летальных исхода (0,1% от всех осложнений). На 649 641 оперативное вмешательство в 2013 г. было 1700 осложнений (0,3%). Это данные бюро медицинской статистики г. Москвы.
В таблице 1 представлены виды анестезиологических осложнений: на первом месте осложнения регионарной анестезии (23,4%), затем – аллергические и анафилактические реакции (18,2%). Мы должны повысить безопасность пациентов: очень внимательно относиться к расчету дозировки лекарственных препаратов и техническому обеспечению введения анестетиков.
Из года в год вслед за увеличением хирургической активности в Мос­кве увеличивается количество реанимационных коек: в 2013 г. их число составило 2608 (в 2012 г.  – 2438), из них 1982 – для взрослых, 626 – для детей. Нужно отдать должное Департаменту здравоохранения г. Москвы: на сегодняшний день практически все детские отделения реанимации полностью оснащены оборудованием и укомплектованы кадрами. К 2013 г. мы по коечному фонду реанимации вышли на уровень европейских стран: Швейцарии, Испании, скандинавских стран (3,37%). Год за годом мы приближались к этой цифре (в 2009 г. данный показатель составлял 2,4%, в 2010 г. – 2,5%, в 2011 г. – 2,6%, в 2012 г. – 3%).
На рисунке 7 представлена динамика роста количества специального оборудования: коек, столов. К 2013 г. приобретено необходимое количество мониторов II–III категории, выросло число аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) II–III категории, наркозных аппаратов II–III категории. Таким образом, реаниматологическая служба укомплектована практически полностью.
Увеличивается количество реанимационных больных – в 2013 г. было пролечено 289 966 человек, из них очень много больных с сочетанными травмами, бытовыми и связанными с транспортными авариями. Часть пациентов привезли из других регионов после ЧС.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которая проводилась 22% реанимационных больных, в 59% случаев применялась до 1 суток, к длительной ИВЛ (30 суток и более) прибегали только в 1,8% случаев.
Практически во всех крупных лечебных учреждениях Москвы проводится эфферентная терапия, что является заслугой наших ведущих специалистов: профессора М.Б. Ярустовского, профессора Ю.В. Никифорова, доцента С.П. Логинова, профессора И.В. Александровой и многих других.
В современных ОРИТ широко внедряются эфферентные методы лечения: гемофильтрация, гемодиафильтрация, изолированная ультрафильтрация, плазмаферез, а также селективные методики. Их применение требует соответствующего технического оснащения. Сегодня у столичных специалистов появилась возможность использовать в работе новое высокотехнологичное оборудование: Mars, MultiFiltrate (производства компании Fresenius).
В 2012 г. у пролеченных больных было 1,15% реанимационных осложнений, в 2013 г. – 1,3%. Но есть проблема, которая до сих пор не решена, – это гнойно-септические осложнения (63,2% от всех осложнений).
Затраты на борьбу с сепсисом – сегодня одни из самых значительных. Профессиональное сообщество всего мира ищет подходы к решению этой проблемы, она становится междисциплинарной.
Приведу данные бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы (табл. 2). Мы скрупулезно собираем данные по Москве в течение 15 лет. За последние годы выросло количество пролеченных больных, число коек, повысилась эффективность работы койки. Длительность пребывания взрослого пациента в ОРИТ в 2013 г. – 2,4 дня (в 2012 г. – 2,3 дня). Это означает, что как только состояние больного немного стабилизируется, его переводят в профильное отделение. Нередко бывает, что после этого тяжелых больных приходится возвращать назад в реанимационное отделение. Нужно обратить пристальное внимание на такие организационные моменты, что очень важно для успешной реабилитации пациентов в дальнейшем.
Реанимационная летальность взрослых пациентов в 2013 г. оставалась на прежнем уровне: общая – 10,7%, до суток – 37,1%. С моей точки зрения, эту проблему можно решать путем межгоспитального взаи­модействия. Мы должны наладить преемственность проводимой терапии между подразделениями. Пока у нас в большинстве лечебных учреждений подразделения действуют отдельно друг от друга. Работа в этом направлении продвигается очень медленно, но целый ряд регионов уже демонстрирует положительные изменения. Например, Набережные Челны – один из лучших регионов с точки зрения взаимодействия специалистов в оказании медицинской помощи тяжелым больным на догоспитальном и госпитальном этапах. Есть примеры удачного взаимодействия в Санкт-Петербурге, а также в Москве (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.П. Боткина).
Подготовка анестезиологов-ре­а­ни­матологов и непрерывное постоянное образование должны быть в фокусе внимания учреждений здравоохранения. От этого зависит качество оказания высокотехнологичной помощи в кардиохирургии, нейрохирургии, педиатрии и других областях медицины.
Подводя итог, хочу отметить, что успех реформ в медицине возможен только при программно-целевом подходе к реализации программы модернизации здравоохранения. Эта политика активно проводится сейчас и будет планомерно осуществляться в г. Москве в ближайшем будущем.