Инструменты повышения приверженности терапии

Доклад «Приверженность и комплаентность: ставим знак равенства?» представил И.А. Золотухин, д.м.н., профессор, заведующий отделом фундаментальных и прикладных исследований в сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической хирургии Пироговского Университета. Он рассказал о нескольких пациентах с ХЗВ из своей клинической практики, не выполнивших рекомендации. Например, больной 58 лет, обратившийся впервые. Ему был назначен Детралекс^® по 1000 мг/сут на 2 мес. На контрольном осмотре через 2,5 мес. оказалось, что он принимал препарат только 1 мес., потому что у него закончилась упаковка, а новую он забыл купить. Вторая пациентка 67 лет принимала и продолжает принимать другой препарат, который дочь ей купила за границей. Третья больная перенесла операции на обеих нижних конечностях более 10 лет назад, она приходит на осмотр ежегодно, получает стандартные назначения: компрессия, Детралекс^® курсом 2 раза в год по 2 мес. На контрольном осмотре сообщила, что последний курс приема пропустила, потому что в аптеке предложили другие варианты препаратов, и она засомневалась в назначении врача. В четвертом случае пациентка обратилась впервые и уже на приеме предупредила, что принимать таблетки не будет, потому что считает их «химией» и думает, что от них не будет никакого толка. 

Профессор Золотухин отметил, что важно разделять термины «комплайенс» и «приверженность». Комплайенс (compliance), правильный вариант контекстного перевода – «соблюдение» – аккуратность и точность, с которыми пациент выполняет предписания врача. И приверженность (adherence) – старание, с которым пациент стремится поменять образ жизни, следовать диете, схемам терапии, согласованным с врачом, активно участвуя в процессе. В таком контексте из четырех приведенных случаев вторая и третья пациентки являются приверженными лечению, они работают над улучшением своего состояния, хотя и неверными способами. 

Докладчик обозначил разницу между соблюдением рекомендации врача и приверженностью. При планировании исследований по оценке клинических исходов нужна оценка соблюдения рекомендаций, за пациентом осуществляется контроль, в клинической практике необходима приверженность. Она предполагает выстраивание отношений в системе врач – больной, пациент принимает в этом равноправное и активное участие. 

Далее о мультидисциплинарном подходе в улучшении приверженности контроля рассказал И.А. Сучков, д.м.н., профессор Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, президент Ассоциации флебологов России. Согласно исследованиям, в мире каждый второй пациент с сердечно-сосудистыми и ассоциированными заболеваниями (стенокардией, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, дислипидемией) не соблюдает режим назначенной терапии [1, 2]. В России приверженность назначенному режиму терапии при ХЗВ составляет 34% [3].

Низкая приверженность режиму лекарственной терапии в большинстве случаев становится результатом влияния социально-экономических факторов; факторов, связанных с состоянием пациента, а именно когнитивными нарушениями, когда пациент забывает о приеме препарата; связанных с недостаточной эффективностью препарата. 

Для улучшения контроля и приверженности терапии Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов и Ассоциация флебологов России при поддержке компании «Сервье» проводят образовательные мероприятия. Была запущена всероссийская информационно-просветительская инициатива «Движемся вместе». Главная цель проекта – повышение приверженности пациента в лечении хронических заболеваний, в том числе венозных патологий, улучшение контроля за их состоянием. Программа включает в себя несколько направлений: проекты для пациентов – создание информационных материалов о важности своевременного лечения, поддержка врачей – организация научно-практических советов и встреч для флебологов, эндокринологов, кардиологов и терапевтов, где обсуждаются стандарты лечения и способы мотивировать пациентов не прекращать назначенную терапию. 

На сайтах ifyoucare.ru, ­detralex.ru публикуется информация о терапевтических решениях, объясняются вопросы, связанные с терапией, назначенным режимом, длительностью лечения [4, 5]. Повышается осведомленность врачей о формировании у больных мотивации и уверенности, о проблемах пациентов – когнитивных нарушениях, депрессии, отмечается необходимость их информирования об ожидаемых пользе и рисках [4, 5]. На сайте «Библиотеки Сервье» в разделах «Кардиотека» и «Флеботека» обсуждаются проблемы системы здравоохранения – фрагментированность системы оказания медицинской помощи, взаимоотношения между пациентом и медицинским работником [6]. 


Основным инструментом повышения приверженности лечению являются клинические рекомендации. В российские клинические рекомендации по варикозному расширению вен нижних конечностей включена МОФФ (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) с высокой доказательностью по большинству симптомов (табл. 1) [7]. Подавляющее большинство исследований эффективности и безопасности МОФФ, использованные для обоснования уровней убедительности и доказательности в клинических рекомендациях, проведены на оригинальном препарате МОФФ [7, 8].
В клинические рекомендации по лечению варикозного расширения вен нижних конечностей включены также лекарственные средства, содержащие гепарин и другие компоненты для уменьшения веноспецифических симптомов и склеротерапии [7]. К ним относится Детрагель^®. Это наиболее изученный топический препарат согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2024 г. [7]. Он продемонстрировал значительное улучшение кожной микроциркуляции, снижение веноспецифических симптомов (тяжести, утомляемости, боли, судорог, ощущения отечности), уменьшение объема голени и улучшение качества жизни у пациентов [9]. Также было показано, что Детрагель^®  уменьшает нежелательные явления после склеротерапии и чрескожной лазерной коагуляции телеангиэктазов и ретикулярных вен – способствует быстрому уменьшению сосудистых элементов, снижению частоты возникновения экхимозов, флебитов, гиперпигментации и неоваскулогенеза [10]. 

В своем докладе «Роль приверженности в реальной клинической практике: малоинвазивные вмешательства» А.А. Смирнов, к.м.н., флеболог Центра инновационной медицины (ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Иркутск), отметил, что важна как приверженность пациента, так и приверженность врача. Она формируется из нескольких компонентов: знаний, опыта, дополнительного обучения  (статьи, клинические рекомендации), мастер-классов, наставничества. «Важным элементом сохранения приверженности в партнерстве врача и пациента является коммуникация. Если пациент видит заинтересованность врача в улучшении его здоровья, приверженность у пациента увеличивается в разы», – считает эксперт. 

Докладчик отметил, что за последние 30 лет значительно расширилась вариабельность малоинвазивных вмешательств при заболеваниях вен. Применяется эндовенозная термическая коагуляция, нетермические методы, мини-флебэктомия, пенная склеротерапия, микросклеротерапия, чрескожная лазерная коагуляция и комбинация методов. Однако вероятность развития осложнений сохраняется. Для их профилактики нужен взвешенный подход при выборе метода лечения. Огромную роль играет правильная техника выполнения манипуляций. Фармакотерапия также оказывает системное воздействие, помогает профилактировать и купировать осложнения.

Есть данные, что Детралекс^® уменьшает боль, отечность, тяжесть и размеры гематомы, потребность в анальгетиках после хирургического вмешательства по поводу ХЗВ [11]. Детрагель^® также снижает нежелательные явления после операции – он может способствовать уменьшению боли и ощущения «натянутой струны» у пациентов после термической облитерации большой подкожной вены (рис. 1) [12].

Проспективное сравнительное исследование эффективности Детралекс^® после эндовазальной лазерной коагуляции большой подкожной вены в сочетании с мини-флебэктомией показало, что данный препарат уменьшает боль на 25% [13]. В другом исследовании было доказано, что Детралекс^® уменьшает веноспецифическое воспаление с первых классов ХЗВ [14]. Оценивалось влияние препарата на маркеры веноспецифического воспаления – E-селектин, моноцитарный хемотаксический белок (МСР-1), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), матриксные металлопротеиназы (MMP-2, MMP-9) и качество жизни у пациентов с варикозной болезнью, в том числе при сочетании с эндовенозной лазерной облитерацией (ЭВЛО). На фоне МОФФ ко 2-му месяцу отмечено значимое снижение уровня E-селектина, MCP-1 и VEGF с сохранением эффекта в отношении MCP-1 и VEGF до 12 мес. у пациентов с ХЗВ C2–C3 классов (рис. 2) [14]. Улучшение качества жизни сохранялось до 12 мес. Было доказано, что Детралекс^® оказывает веноспецифический противовоспалительный эффект, особенно при неосложненном заболевании (стадии C2–C3), обеспечивает наибольшее и устойчивое снижение маркеров воспаления и лучшие показатели качества жизни [14]. При тяжелых формах (на стадиях C4–C6) целесообразна пролонгированная фармакотерапия.

В заключение докладчик подчеркнул: «Чтобы добиться высокого качества медицинской помощи, врачам необходимо двигаться вместе».

В докладе «Роль приверженности в реальной клинической практике» Н.Д. Мжаванадзе, д.м.н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии, ведущий научный сотрудник Межнационального научно-образовательного лабораторного центра Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, подчеркнула, что ХЗВ – это порочный круг, в основе которого лежит веноспецифическое воспаление, и ключ к успеху – комплексное лечение, включающее компрессионную терапию, системную и местную фармакотерапию, склеротерапию и инвазивное лечение. 
Фармакотерапия направлена на: купирование симптомов и улучшение качества жизни пациентов; воздействие на патофизиологические механизмы развития прогрессирования, включая влияние на сосудистый тонус, веноспецифичное воспаление, улучшение микроциркуляции и лимфатического дренажа; профилактику перипроцедурных осложнений после инвазивного лечения, склеротерапии; ускорение заживления венозных трофических язв.

Докладчик перечислила ключевые компоненты приверженности пациентов длительной фармакотерапии при хронических заболеваниях: осведомленность пациентов, доверие к врачу, простота режима приема, переносимость (минимум побочных эффектов), социальная и семейная поддержка, экономическая доступность терапии. 

Профессор Мжаванадзе также отметила, что микроциркуляторные изменения являются основой большинства венозных симптомов. ­Отек обусловлен стазом и повышенной проницаемостью на уровне микроциркуляторного русла вследствие гипертензии, микроотека [15]. Боль вызвана гипертензией и растяжением сосудов на уровне макро- и микроциркуляторного русла, лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием с выбросом медиаторов воспаления на уровне венозной стенки, гипоксией вследствие капиллярного стаза. Ощущение тяжести вызвано стазом и воспалением, кожный зуд – высвобождением цитокинов на уровне микроциркуляторного русла [16]. 

«Необходимо использовать препараты с доказанной эффективностью при хронических заболеваниях вен», – подчеркнула эксперт. Она привела метаанализ 10 рандомизированных клинических исследований с участием 1010 пациентов, показавший, что МОФФ (Детралекс^®) более эффективно уменьшает отек, чем другие венотонизирующие средства (рис. 3) [17].

Докладчик представила клинический случай пациентки с варикозной болезнью вен таза (ВБТ) и варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) с жалобами на тяжесть, дискомфорт внизу живота, усиливающиеся перед менструацией, наличием варикозно расширенных вен на левой ноге. В анамнезе у больной 4 родов. Семейный анамнез в отношении ВБНК осложнен со стороны матери. УЗИ вен малого таза на 5-й день цикла показало извитость и расширение параметральных вен справа до 14,5 мм, при тракции датчиком болезненность, слева – до 12,2 мм. Ей была назначена склеротерапия варикозно расширенного притока большой подкожной вены на левой нижней конечности 0,5% раствором этоксисклерола, МОФФ 1000 мг 1 раз в день внутрь курсом 2 мес. 2 раза в год.

После 1-го курса МОФФ (Детралекс^®) пациентка отметила существенное улучшение самочувствия, отсутствие болей и дискомфорта в малом тазу. Ввиду существенного положительного эффекта 2-месячного курса от повторного курса препарата через 4 мес. пациентка отказалась. Спустя 6 мес. после окончания изначально предписанного курса терапии отмечено возвращение жалоб. Пациентка снова обратилась за помощью, вновь был назначен курс МОФФ (Детралекс^®) 1000 мг 1 раз в день длительностью 2 мес. Спустя 2 мес. от начала повторного приема МОФФ жалобы у пациентки отсутствовали. При УЗИ вен малого таза в 2026 г. после повторного курса МОФФ было показано расширение параметральных вен справа до 12,6 мм, слева – до 11,3 мм. Решено продолжить консервативное лечение ВБТ.

Докладчик подчеркнула, что «очень важно индивидуально подходить к каждому пациенту, оценивать качество жизни и опираться на доказательную медицину». В клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин. Рекомендации российских экспертов» указано, что с учетом единства механизмов развития ВБТ и ВБНК веноактивное лечение служит патогенетическим способом медикаментозного лечения заболевания [18]. Наиболее изученной группой веноактивных средств с доказанной эффективностью в отношении симптомов ВБТ служат препараты на основе диосмина. Веноактивное лечение рекомендовано пациентам с симптомами ВБТ, синдромом тазового венозного полнокровия [18]. 

Докладчик привела данные зарубежного исследования с участием 20 женщин 28–35 лет с хронической тазовой болью, синдромом венозного тазового полнокровия, выявленным при лапароскопии. У всех женщин наблюдалось выраженное расширение яичниковых вен без других патологий, таких как эндометриоз, которые могли бы объяснить этиологию тазовой боли. 10 женщин были рандомизированы для приема 500 мг МОФФ 2 раза в день в течение 6 мес., 10 получали плацебо. К концу третьего месяца частота и тяжесть тазовых симптомов начали снижаться при приеме МОФФ [19]. Средние показатели у них были значительно ниже к концу 6 мес. по сравнению с группой плацебо. Авторы пришли к выводу, что фармакотерапия с использованием веноактивного препарата, в частности МОФФ, может улучшить тазовое кровообращение и облегчить симптоматику [19].

Под руководством С. Гаврилова было проведено исследование влияния приема препарата Детралекс^® на тяжесть и боль, вызванные варикозным расширением вен вульвы. Через 2 мес. терапии оценка боли снизилась почти в 5 раз, симптомов – в 13 [20]. 

В другом исследовании у женщин с ВБТ применение МОФФ также было связано с улучшением качества жизни и снижением тяжести симптомов [21]. Средний балл качества жизни по шкале PVVQ после курса терапии снизился с 45,1 на исходном уровне до 36,6, в группе плацебо значительных изменений не наблюдалось (среднее изменение: -0,3). Средний суммарный балл по клинической шкале оценки тяжести тазового венозного расстройства (PVCSS) снизился на 3,4 в группе МОФФ. В контрольной группе значительных улучшений не наблюдалось. Показатель визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в группе получавших МОФФ снизился с 21 до 10, в группе плацебо статистически значимых различий не было [21]. 

Исследование 2025 г. также продемонстрировало, что может быть достаточно 2 мес. приема Детралекс^® для уменьшения хронической тазовой боли у пациентов с ВБТ и ХЗВ [22]. 

Профессор Мжаванадзе ­сделала вывод, что «высокая приверженность лечению при хронических заболеваниях вен основывается на осознанном и длительном выполнении пациентом комплексных назначений, включающих регулярный прием веноактивных препаратов для достижения стойкого клинического результата. Роль врача заключается в формировании устойчивого терапевтического альянса, при котором он выступает не только как эксперт, назначающий эффективную схему лечения, но и как наставник, обеспечивающий пациента необходимой мотивацией и знаниями для осознанного соблюдения долгосрочной терапии. Терапия препаратом Детралекс^® успешно используется у пациентов с хроническими заболеваниями вен в условиях реальной клинической практики, в том числе при варикозной болезни вен таза в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей».

В своем втором докладе «Оригинал и дженерик: значение для достижения высокой приверженности» Н.Д. Мжаванадзе сравнила оригинальный и воспроизведенный лекарственные препараты. Она отметила, что оригинальные препараты имеют ряд преимуществ, включая глубокую научно-исследовательскую базу – они прошли полный цикл доклинических и клинических исследований, имеют тщательно изученный профиль безопасности и эффективности. К преимуществам оригинальных препаратов также относятся проверенная технология производства и контроля, а также более длительный по сравнению с воспроизведенными препаратами постмаркетинговый мониторинг эффективности и без­опасности. 

Часто у воспроизводимых препаратов отсутствуют собственные данные по отдаленным результатам терапии. Детралекс^® – оригинальный препарат МОФФ. Он имеет в составе 5 компонентов-флавоноидов, которые работают в синергии. Это диосмин (90%), гесперидин, линарин, изорхойфолин, диосметин [23, 24]. «Препарат имеет оптимальную биодоступность за счет микронизации, размер частиц действующего вещества уменьшен до 2 микрон. Производство субстанции включает сложный процесс очистки растительного сырья. Детралекс^® является препаратом с высоким уровнем доказательности, в том числе для заживления венозных трофических язв. Его влияние на веноспецифическое воспаление доказано в многочисленных клинических исследованиях», – добавила профессор Мжаванадзе. 

Завершился симпозиум выступлением О.Я. Порембской, к.м.н., ассистента кафедры сердечно-сосудистой хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, флеболога Международного центра сердца (Санкт-Петербург). Она рассказала об онлайн-инструментах для повышения приверженности лечению пациента с ХЗВ. Специалист отметила, что помимо социальных методов воздействия на больных (школы, памятки, дневники самоконтроля), обзвонов и автообзвонов повышать приверженность помогают и интернет-ресурсы [25]. «К ним относится в том числе «Библиотека Сервье». Это персональный помощник в профессиональном развитии специалистов здравоохранения различных терапевтических областей», – отметила докладчик. Сайт содержит полезные материалы как для врачей, так и для их пациентов [6, 26, 27]. 

На сайте detralex.ru опубликованы рекомендации в отношении лечения, компрессионного трикотажа, питания, физической активности для больных с заболеваниями вен [5]. Это темы, которые интересуют пациентов, формируют их приверженность лечению. Часто времени приема недостаточно, чтобы ответить на все вопросы больных, и сайт помогает решить эту проблему. Портал посещает более 4 млн посетителей в год. 

На нем есть сервисы «Айварикс» и опросник по геморрою. «Айварикс» – валидированный сервис на основе искусственного интеллекта для оценки вероятности наличия ХЗВ на стадиях С1–С2 по фотографии. Анонимный опросник – для определения вероятности наличия геморроя, разработанный ведущими колопроктологами России. Есть возможность записаться к врачу прямо на сайте через «Госуслуги» – для государственных клиник. На сайте пациенты могут узнать о микронизации и других преимуществах МОФФ, важности системы доставки топических венотоников, коморбидности XЗВ и ВБТ. 

 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.    Khatib R., Marshall K., Silcock J., Forrest C., Hall A.S. Adherence to coronary artery disease secondary prevention medicines: exploring modifiable barriers. Open Heart. 2019;6(2):e000997.
2.    Olsen M.H., Angell S.Y., Asma S., Boutouyrie P., Burger D. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet. 2016;388(10060):2665–2712.
3.    Кириенко А.И., Золотухин И.А., Юмин С.М., Селиверстов Е.И. Эффективность специализированной флебологической помощи в России: результаты проспективного обсервационного исследования СПЕКТР. Флебология. 2015;9(2):4–11.
4.    ifyoucare.ru.
5.    detralex.ru.
6.    myservier.ru.
7.    Клинические рекомендации Минздрава РФ «Варикозное расширение» вен нижних конечностей, 2024.
8.    pubmed.gov. Запрос «Daflon». Дата доступа 22.06.2026.
9.    Общая характеристика лекарственного препарата Детрагель ЛП-№(002615)-(РГ-RU).  
10.    Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Туркин П.Ю., Лобанов В.Н. Местные препараты в лечении и снижении частоты развития нежелательных реакций после склеротерапии телеангиоэктазов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(4):102–107.
11.    Veverková L., Jedlicka V., Wechsler J., Kalač J. Analysis of the various procedures used in great saphenous vein surgery in the Czech Republic and benefit of Daflon 500 mg to postoperative symptoms. Phlebolymphology. 2006;13:195–201.
12.    Арсланбеков М.М., Мирахмедова С.А., Золотухин И.А. Эффективность геля с содержанием гепарина, эсцина, эссенциальных фосфолипидов в редуцировании болевого синдрома и ощущения натяжения в зоне радиочастотной облитерации ствола большой подкожной вены: пилотное исследование. Тезисы докладов XIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, Ярославль, 27–29 мая 2021 г. Флебология. 2021;15(2):3–46.
13.    Karathanos C.S., Batzalexis K., Nana P., Spanos K., Kouvelos G., Rousas N., Giannoukas A. Prospective comparative study evaluating the role of flavonoids after endovenous thermal ablation. Phlebology. 2021;36(8):644–650.
14.    Камаев А.А., Калинин Р.Е., Пшенников А.С., Сучков И.А. Влияние микронизированной очищенной фракции флавоноидов на маркеры веноспецифического воспаления у пациентов с варикозной болезнью. Флебология. 2025;19(4):273–283.
15.    Perrin M., Eklof B., Labropoulos N., Vasquez M., Nicolaides A. Venous symptoms: the SYM Vein Consensus statement developed under the auspices of the European Venous Forum. Int Angiol. 2016;35(4):374–398.
16.    Лобастов К.В. Значение микроциркуляторных нарушений в развитии симптомов хронического заболевания вен и возможность их фармакологической коррекции. Флебология. 2020;14(1):30–39.
17.    Allaert F.A. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31(4):310–315.
18.    Гаврилов С.Г., Бредихин Р.А., Ахметзянов Р.В. и др. Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2025;19(1):63–132.
19.    Simsek M., Burak F., Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(2):96–98.
20.    Gavrilov S.G. Vulvar varicosities: diagnosis, treatment, and prevention. Int J Womens Health. 2017;9:463–475. 
21.    Akhmetzianov R.V., Bredikhin R.A. Clinical efficacy of conservative treatment with micronized purified flavonoid fraction in female patients with pelvic congestion syndrome. Pain Ther. 2021;10(2):1567–1578.
22.    Gavrilov S.G., Moskalenko Y.P., Grishenkova A.S., Chubchenko S.V. Venoactive drug treatment for patients with pelvic varicose veins: Results of the single-center, randomized, open-label study (VENOTREAT). Vasc Med. 2025;30(5):590–598.
23.    Paysant J., Sansilvestri-Morel P., Bouskela E., Verbeuren T.J. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction (Daflon 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27(1):81–85.
24.    Общая характеристика лекарственного препарата Детралекс ЛП-№(000880)-(РГ-RU)  
25.    Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Деев А.Д. Приверженность терапии в амбулаторных условиях: возможность выявления и оценка эффективности терапии. Кардиология. 2017;57(7):35–42.
26.     Общая характеристика лекарственного препарата Детралекс ЛП-№(000880)-(РГ-RU). https://servier.ru/wp-content/uploads/2023/09/20231115_spc-ru_detralex-1000_rus.pdf.
27.     Общая характеристика лекарственного препарата Детрагель ЛП-№(002615)-(РГ-RU). https://servier.ru/wp-content/uploads/2025/04/20240328_spc-ru_detragel_rus-2.pdf.