Сохранение качества жизни женщин при проведении профилактики железодефицитных и венозных осложнений

С докладом «Секса в Российской Федерации нет: откуда детям взяться? Восстановление депо железа как способ решения демографических проблем» выступила А.В. Соловьева, д.м.н., руководитель комитета Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (MAPC) по экстрагенитальным заболеваниям в репродуктивной медицине. Она отметила, что в настоящее время нет официально подтвержденных статистических данных по сексуальным дисфункциям (СД) в России. В то же время в иностранных исследованиях 39% женщин заявляют, что отмечали у себя хотя бы одно нарушение сексуальной функции [1]. В 77 публикациях было изучено влияние возраста и половых гормонов на сексуальную функцию (включались женщины среднего возраста), оценивалась связь между СД и дефицитом железа (ДЖ) женщин. Также интерес исследователей вызывало влияние нейротрансмиттеров и гормонов на СД и социально-поведенческую функцию при ДЖ. 

Было доказано, что симптомы ДЖ и нарушения сексуальной функции могут быть схожи [1]. К ним относятся: нарушение работоспособности, активности, социально-эмоционального взаимодействия, усталость, вялость, повышенная тревожность, депрессия, головокружение, снижение иммунитета. Поскольку дофамин является модулятором женского сексуального поведения, а серотонин – ингибитором сексуальной функции женщин и мужчин, снижение функциональной активности дофаминергической системы может быть одной из важнейших биохимических связей между ДЖ и нарушением женской сексуальной функции. Повышенная концентрация внеклеточного серотонина и снижение функции дофамин­ергической системы у людей с ДЖ может способствовать сексуальной дисфункции. Также ДЖ связан с изменением экспрессии рецепторов пролактина – ингибитора полового влечения – в периферических тканях и гиперпролактинемией, снижает высвобождение ТТГ гипофизом, что приводит к снижению уровней Т3 и Т4 в сыворотке [1].

Женщины с ДЖ имеют дефицит социально-эмоционального развития (повышенная настороженность, страх, нерешительность и застенчивость, меньшее или более медленное приближение к незнакомцам или незнакомым объектам). Такое поведение может снизить вероятность сексуального взаимодействия и активности.

Было показано, что низкий уровень ферритина приводит к снижению сексуальной активности с возрастом [1]. Сексуальное удовлетворение и оценка привлекательности партнера тем выше, чем выше уровень гемоглобина. 

В исследовании C.J. Hartmann 207 женщин репродуктивного возраста с железодефицитной анемией (ЖДА) прошли курс лечения препаратами железа, после чего отмечалось статистически значимое улучшение показателей сексуальной функции на фоне повышения уровней гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки [1]. 

Трехмесячный пероральный прием препаратов железа повысил индексы женской сексуальной функции (сексуальное желание, возбуждение, продуцирование смазки, яркость оргазма, степень удовлетворения женщин) [2]. Таким образом, лечение ЖДА снижает беспокойство и улучшает сексуальную жизнь. Анализ взаимосвязи ЖДА, сексуальной функции и удовлетворенности 129 женщин репродуктивного возраста показал, что параметры сексуальной функции и сексуального удовлетворения были значительно ниже y женщин с ЖДА [3]. 

Докладчик обратила внимание на преимущества препаратов двухвалентного железа (Fe2+) перед трехвалентным (Fe3+): замедленное высвобождение, улучшение переносимости органами желудочно-кишечного тракта [4]. Среди Fe2+ препаратов А.В. Соловьева выделила Тардиферон^®, который назначается для лечения ЖДА и профилактики железодефицитных состояний (ЖДС) в период беременности при недостаточном поступлении железа с пищей. Противопоказаниями являются: гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, повышенное содержание железа в организме, в частности анемия с нормальным или высоким уровнем железа (талассемия, рефрактерная анемия, апластическая анемия), возраст до 6 лет [5]. 

Полимерный комплекс матричной структуры EUDRAGIT препарата Тардиферон^® обеспечивает замедленное высвобождение железа в зоне максимального всасывания, благодаря чему частота нежелательных явлений ниже, а биодоступность – выше [4, 6]. Следствием является быстрая нормализация уровня гемоглобина и полное восполнение запасов железа. Второе преимущество комплекса EUDRAGIT: благодаря контролируемому высвобождению меньше свободного железа одномоментно поступает в ЖКТ [7].

C мая по сентябрь 2023 г. в «Клинике Здоровья» в Москве было проведено проспективное клиническое продольное исследование восполнения ДЖ у женщин перед применением вспомогательных репродуктивных технологий. В него были включены 34 женщины на этапе планирования беременности методом экстракорпорального оплодотворения с диагностированным ДЖ. Он устанавливался в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения 2020 г.: снижение уровня сывороточного ферритина <30 мкг/л, уровня сывороточного железа <15 мкмоль/л, уровня гемоглобина <120 г/л. 

Через 12 нед. приема железа сульфата 80 мг увеличились: средний уровень гемоглобина с 112,3±6,5 (101–119) г/л до 118,5±6,5 (110–133) г/л (W-критерий Уилкоксона – 9300, p=0,003); среднее значение ­уровня сывороточного железа с 15,4±4,0 (5,7–22,5) мкмоль/л до 34,8±7,1 (20,1–46,7) мкмоль/л (W-критерий ­Уилкоксо­на – 602,0, p<0,001); среднее значение уровня ферритина с 8,2±3,1 (4,5–17,0) мкг/мл до 37,6±6,7 (30,6–52,6) мкг/мл (W-критерий Уилкоксона – 595,0, p<0,001) (рис. 1) [8]. Препарат имеет относительно невысокую дозу железа сульфата – 80 мг, и женщины, включенные в исследование, не отмечали побочных эффектов. Технология замедленного высвобождения препарата Тардиферон^® позволяет избежать раздражающего воздействия на кишечник, способствует хорошей переносимости. В течение 12–14 нед. прием препарата железа никто не отменил [8].

Был сделан вывод, что восполнение ДЖ на этапе прегравидарной подготовки снижает частоту ЖДА, позволяет уменьшить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы [8]. 

В исследовании Д.Б. Руденко и ­соавт. оценивалась эффективность применения железа сульфата 80 мг у беременных с ЖДА с целью уменьшения неблагоприятных перинатальных исходов. В процессе ретроспективного анализа карт беременных пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 70) – исследуемая, в состав которой вошли беременные, у которых в 1-м, 2-м или 3-м триместрах была выявлена ЖДА и которые получали антианемическую терапию; 2-я группа (n = 30) – беременные с ЖДА (диагноз установлен в 3-м триместре), которые не принимали препараты железа.

В 1-й группе сразу после установления диагноза ЖДА беременным был назначен препарат железа сульфата по 80 мг 2 раза в сутки, который они принимали постоянно до родоразрешения и продолжили прием в послеродовом периоде. У них нормализовались гематологические показатели, что привело к улучшению снабжения тканей кислородом и положительному клиническому эффекту [9].

Во 2-й группе статистически значимо чаще – в 3,1 раза – роды осложнялись разрывами промежности, чем в 1-й группе. Статистически значимые отличия между исследуемыми группами были выявлены в 1-м и 2-м триместрах по частоте неспецифического вагинита и вульвовагинального кандидоза, ЖДА легкой степени тяжести, во 2-м и 3-м триместрах беременности – по выявлению гестационного сахарного диабета, в 3-м – по частоте ЖДА легкой степени тяжести [9].

Также было выявлено, что лучшие показатели были у беременных, которые начали лечение в 1-м триместре. Докладчик подчеркнула, что выявить ЖДА можно только в 1-м триместре, далее показатели будут необъективными. В 1-й группе пациенток с ЖДА разделили на подгруппы: 1a – получали лечение с 1-го триместра, 1б – со 2-го, 1в – с 3-го. Перед родами у беременных 1а группы уровень гемоглобина повышался в среднем на 8,2 г/л, в 1б группе – на 14,9 г/л, в 1в группе – на 6,4 г/л. Во 2-й группе, где пациентки препараты железа не получали, отмечалось постепенное снижение уровня гемоглобина в среднем на 5,6 г/л. После родов во 2-й группе был самый низкий уровень гемоглобина – 88,9 г/л [9]. 

Таким образом, на основании исследования были сделаны выводы, что необходимо восполнение ДЖ на этапе прегравидарной подготовки, сульфат железа у беременных с ЖДА в различные сроки беременности в дозе 80 мг эффективен: показатели гемоглобина в крови достигли нормализации, значительно уменьшилась частота осложнений беременности [9]. «Препараты замедленного высвобождения позволяют при меньшей дозе достигать аналогичного терапевтического эффекта, обладают лучшей абсорбцией, переносимостью и обеспечивают максимальную приверженность пациентов. Сульфат железа 80 мг пролонгированного высвобождения эффективен и обладает хорошим профилем безопасности», – заключила эксперт.

Следующий доклад – «ЖДА у женщин в перименопаузе. Что должен знать гинеколог» представила Т.П. Зефирова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Она отметила, что в женской консультации, гинекологическом отделении и родильном доме лечащим врачом пациентки будет акушер-гинеколог.

Период менопаузального перехода сопровождается колебаниями уровней половых гормонов, развитием овуляторной дисфункции, снижением секреции прогестерона и, как следствие, изменением характеристик менструального цикла [10]. Профессор Т.П. Зефирова процитировала несколько клинических исследований в отношении частоты аномальных маточных кровотечений (AMK) у женщин в перименопаузе. Есть данные, что АМК встречаются у 9–14% женщин репродуктивного возраста в целом, у 30–50% – в перименопаузе [11, 12]. В этом возрасте до трети гинекологических обращений связаны с АМК [13]. Но самая частая причина анемии у женщин – обильные менструальные кровотечения. При объеме кровопотери 60–80 мл у большинства женщин развивается анемия [14]. 

Известно, что провоцировать АМК могут: препараты половых гормонов (эстрогены, прогестины), модуляторы эстрогеновых (тамоксифен) и прогестероновых (мифепристон) рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, влияющие на метаболизм дофамина, включая фенотиазины и антидепрессанты, прямые оральные антикоагулянты (такие как апиксабан) и низкомолекулярные гепарины, антикоагулянт непрямого действия (варфарин), антибиотики (рифампицин и гризеофульвин) [15]. Маточные кровотечения в постменопаузе на фоне антикоагулянтов в 4,8 раза повышают шансы патологии эндометрия (атипической гиперплазии и рака) [15]. 

Зрелые женщины чаще имеют коморбидные заболевания, в том числе сердечно-сосудистые, которые требуют дополнительной терапии. Тяжелые менструальные кровотечения зафиксированы примерно у 70% менструирующих женщин, принимающих пероральные антикоагулянты [16]. Риск кровотечений ниже при применении апиксабана и/или дабигатрана, чем при применении ривароксабана [16].

ЖДА характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развивается гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [17]. Латентный ДЖ характеризуется истощением запасов железа в организме при нормальной концентрации гемоглобина [18].

Из-за тканевого ДЖ в организме развивается синдром гипосидероза, характеризующийся кожно-эпителиальными знаками, изменением обоняния и вкуса, мышечной слабостью, утомлением, беспокойством, недостаточной концентрацией внимания, депрессивной дисфорией, психологической лабильностью, снижением работоспособности, пониженным аппетитом, повышенной предрасположенностью к инфекциям, забывчивостью.

Поздний репродуктивный возраст и период менопаузального перехода могут иметь размытые границы. В современных условиях нередки случаи, когда женщина допускает наступление беременности. ДЖ влияет на гормональный гомеостаз: синтез половых стероидов, гормональный дисбаланс, рецептивность эндометрия, препятствует имплантации эмбриона [19]. ЖДС также влияют на качество ооцитов. Функциональная активность митохондрий зависит от комплекса І (НАДН-убихинон-оксиредуктаза), в состав ­которого входит 20 атомов железа, сера и флавин) [20]. Ооцит содержит максимальное количество митохондрий в сравнении с другими клетками [21].

Анемия может увеличивать гормональную флуктуацию в период перименопаузы, увеличивать субъективную выраженность климактерических жалоб из-за симптоматического перекрытия – нарушения сна, снижение концентрации, тревожно-депрессивные симптомы [22]. 

Докладчик рассказала о лабораторной диагностике ЖДА: «Отмечается снижение уровней гемоглобина и гематокрита, количество эритроцитов снижается незначительно, изменяются эритроцитарные индексы MCH, MCHC, MCV. Нормальным уровнем гемоглобина у женщин считается 120–140 г/л, уровень ферритина сыворотки должен быть выше 40–60 мкг/л, но не менее 30 мкг/л. Дополнительные параметры – ­Ret-He (содержание гемоглобина в ретикулоцитах) и HYPO-Не (процент гипохромных эритроцитов). Снижение показателя Ret-He менее 30,6 пг и увеличение HYPO-Не более 5% свидетельствуют о наличии ДЖ. На эти показатели не влияют воспалительные процессы». 

Профессор Т.П. Зефирова подчеркнула важность оценки факторов риска латентного ДЖ и ЖДА при диспансеризации женщин репродуктивного возраста и у пациенток при прегравидарной подготовке. Среди факторов риска: анемия в анамнезе, в том числе и в предыдущую беременность, AMK и ОМК, малые межгенетические интервалы, беременность на фоне лактации, плохое питание, вегетарианство, возраст старше 35 лет, ожирение, физические нагрузки. Очень важно активно выявлять клинические признаки латентного ДЖ: кожно-эпителиальные знаки, частые инфекционные заболевания, когнитивный дефицит, перепады настроения, плохой сон, особенности обоняния и вкуса, мышечную слабость, снижение либидо. Таких пациенток необходимо направлять на скрининг ЖДА и контролировать баланс железа. Сывороточный ферритин должен быть не ниже 30 мкг/л, целевой уровень – 40–60 мкг/л. 

В первой линии терапии ЖДА назначаются пероральные препараты железа. Определяющим критерием эффективности лечения признано увеличение уровня гемоглобина на 1 г/дл к 14-му дню терапии. Выступающая напомнила, что доля железа, абсорбированного из высоких доз перорального железа, мала, а неабсорбированное железо может вызвать раздражение кишечника, воспаление и дисбактериоз. Пероральные одномоментные дозы железа ≥100 мг у женщин с ЖДА стимулируют резкое повышение уровня гепсидина, которое сохраняется через 24 часа после приема дозы, но спадает к 48 часам [23].

В препарате Тардиферон^® максимальная биодоступность при низком содержании Fe2+ в одной таблетке [6]. Эффективность препарата – значимое улучшение гемограммы через 4 недели терапии пациенток с ЖДА – была доказана в исследовании В.Л. Тютюнника 2018 г. В нем 108 беременных с ЖДА легкой степени на сроке 28–32 недели были рандомизированы в 2 группы. Группа 1 (основная) – 55 беременных женщин – получали терапию ЖДА препаратом Тардиферон^®, группа 2 (сравнения) – 53 беременных женщины – препарат Fe3+ гидроксид полимальтозат 100 мг. Длительность терапии составила 4 недели. 


У пациенток группы 1 клинический эффект был достигнут через 2 недели приема препарата, а у пациенток группы 2 – через 3–4 недели [24]. Прирост средних значений гемоглобина в 1 группе составил 20%, в группе сравнения – 10%, ферритина – 90% и 41% соответственно (рис. 2) [24]. 

Применение солевых препаратов железа, особенно их таблетированных форм немедленного высвобождения, может вызывать токсичность и нежелательные побочные явления: запор, боли в эпигастральной области, рвоту, понос, тошноту, металлический привкус. В исследовании эти эффекты были отмечены у 5 (9,1%) пациенток при лечении препаратом Тардиферон^®, что свидетельствует о хорошей переносимости данного лекарственного средства, потенциально высокой приверженности лечению [24].

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями, критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа: повышение показателя Ret-He на 2-3-й день от начала лечения, повышение количества ретикулоцитов (обычно на 2–3%) на 7–10-й день, повышение концентрации гемоглобина на 10 г/л и гематокрита на 3% к концу 4-й недели, исчезновение клинических проявлений заболевания через 1–1,5 мес., восполнение железа в депо через 3–6 мес. [25].

Симпозиум продолжился темой подбора венотоника у женщин с хронической венозной недостаточностью (ХВН), которую раскрыла Е.В. Ших, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, завкафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, директор Института профессионального образования Сеченовского Университета.

Среди факторов риска ХВН – возраст, женский пол, ожирение, наследственность, беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены) [26]. Высокая частота выявления хронических заболеваний вен (ХЗВ) свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. 

ХЗВ могут прогрессировать в ХВН и венозные язвы, когда требуется интенсивное лечение и госпитализация [27]. Симптомы включают боль в ногах, дискомфорт и тяжесть, а клиническими признаками ХЗВ являются варикоз, отеки, изменение цвета кожи, липодерматосклероз и, в тяжелых случаях, изъязвление вен [28]. 

Важно знать, какие эффективные методы лечения доступны при ХЗВ. Консервативное лечение может облегчить симптомы и повысить качество жизни [27]. Пациентам с ХЗВ показано контролировать свой вес и регулярно заниматься физкультурой, чтобы замедлить развитие заболевания. Компрессионная терапия часто является первым методом лечения пациентов с варикозом вен и может уменьшить симптомы, однако не было доказано, что она замедляет прогрессирование или предотвращает рецидив варикоза вен. Веноактивные препараты (ВАП) – это многообещающий и потенциально рентабельный вариант лечения, они обладают доказанной эффективностью у пациентов с ХЗВ [27]. В таблице 1 представлена оценка сравнительной эффективности ВАП на венозные симптомы и отеки в клинических рекомендациях Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) за 2022 г. [29]. Экстракт корневищ иглицы колючей значительно снижал многие симптомы ХЗВ, в том числе боль, тяжесть, усталость, ощущение отечности, судороги, парестезии, общие симптомы и клинические показатели, такие как окружность лодыжки и объем голени и стопы [29]. 


ХЗВ – полиэтиологическое заболевание, поэтому для лечения должны применяться препараты с полимодальностью эффектов: противовоспалительным, антипролиферативным, антимикробным, антиоксидантным, кардио/сосудопротекторным, нейропротекторным/ноотропным, противоболевым [30]. 

Французский препарат Цикло 3^® Форт имеет в составе 3 синергетических компонента: экстракт корневищ иглицы колючей + гесперидина метилхалкон + аскорбиновая кислота [31]. Они тонизируют вены и лимфатические сосуды, помогают сохранить микроциркуляцию и снимают воспаление. 

В 2025 г. было проведено наблюдательное исследование, где оценивались эффективность и безопасность препарата Цикло 3^® Форт для устранения веноспецифических симптомов у пациенток с начальными проявлениями венозной патологии (С0 и C1 стадий по CEAP) в летний период. У 70 (53,8%) пациенток отмечались веноспецифические жалобы при отсутствии внешних или ультразвуковых признаков поражения вен, у 60 (46,2%) – ретикулярный варикоз и телеангиэктазии на обеих нижних конечностях. Пациентки были распределены на две группы по 65 человек в каждой. В 1-й группе назначена терапия препаратом Цикло 3^® Форт, во 2-й группе даны рекомендации по коррекции образа жизни с возможностью использования чрес­кожных флебологических лекарственных препаратов. Общий период наблюдения составил 90 дней. 

У пациентов, получавших Цикло 3^® Форт отмечалась положительная динамика всех симптомов. По результатам фотоплетизмографии в 1-й группе время возвратного кровенаполнения возросло с 22,4 ± 2,4 сек до 26,3 ± 1,2 сек, а сила мышечно-венозной помпы увеличилась с 3,9 ± 1,4% до 6,4 ± 1,1%. Во 2-й группе показатели остались без значимых изменений. Таким образом, были продемонстрированы безопасность и эффективность применения препарата Цикло 3^® Форт для снижения веноспецифической симптоматики при начальных формах ХЗВ и улучшения упруго-эластических свойств венозной стенки [32].

Данный препарат включен в европейские и российские клинические рекомендации для устранения или ослабления симптомов ХЗВ, лечения венозных отеков [33, 34, 35]. Гинекологам целесообразно советовать женщинам прием венотоников, когда у них ноги «становятся тяжелыми», «будто налились свинцом», им жмет, начинает казаться тесной привычная обувь, есть желание поднять ноги, поскорее лечь и отдохнуть, а также появляются сосудистые звездочки, ночные судороги, зуд и жжение. 

Во время беременности развитию ХВН способствуют: изменение гормонального баланса в сторону повышения содержания прогестерона, увеличение объема циркулирующей крови (приводит к значительному увеличению нагрузки на венозную систему нижних конечностей), генетически обусловленная слабость венозной стенки, увеличение массы тела, особенно быстрый набор веса (кровеносная система не успевает приспособиться к нагрузкам), низкая двигательная активность. Поэтому женщинам с факторами риска ХЗВ при проведении прегравидарной подготовки целесообразно назначать ВАП.



ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1.    Hartmann C.J., Sutter B., Fehr M., Stute P. Impact of body iron store on sexual function: a comprehensive review and pilot cohort study in midlife women. Arch Gynecol Obstet. 2019;300(2):469–480.
2.     Gulmez H., Akin Y., Savas M., Gulum M., Ciftci H., Yalcinkaya S., Yeni E. Impact of iron supplementation on sexual dysfunction of women with iron deficiency anemia in short term: a preliminary study. J Sex Med. 2014;11(4):1042–1046.
3.     Nikzad Z., Iravani M., Abedi P., Shahbazian N., Saki A. The relationship between iron deficiency anemia and sexual function and satisfaction among reproductive-aged Iranian women. PLoS One. 2018;13(12):e0208485.
4.     Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. ScientificWorldJournal. 2012;2012:846824.
5.     ОХЛП препарата Тардиферон®. 
ЛП-№(000332)-(РГ-RU).
6.     Nielsen P. Diagnostik und Therapie von Eisenmangel mit und ohne Anämie. 2009.
7.     Leary A., Barthe L., Clavel T., Sanchez C., Issiakhem Z., Paillard B., Edmond J.M. Iron Pharmacokinetics in Women with Iron Deficiency Anaemia Following A Single Oral Dose of a Novel Formulation of Tardyferon (Prolonged Release Ferrous Sulphate). Drug Res (Stuttg). 2017;67(11):647–652.
8.     Соловьева А.В., Ермоленко К.С., Кулумбегова Л.Т., Алейникова Е.Ю., Чегус Л.А. Восполнение дефицита железа у женщин перед применением вспомогательных репродуктивных технологий. Медицинский совет. 2023;17(15):53–56.
9.     Руденко Д.Б., Соловьева A.В., Алейникова Е.Ю., Спицына М.А., Мамчич Д.С. Сравнение течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией, получавших и не получавших лечение препаратом сульфата железа. Медицинский Совет. 2025;(4):44–51.
10.     Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., Lobo R., Maki P., Rebar R.W., Sherman S., Sluss P.M., de Villiers T.J.; STRAW + 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159–1168.
11.     Sweet M.G., Schmidt-Dalton T.A., Weiss P.M., Madsen K.P. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician. 2012;85(1):35–43.
12.     Dreisler E., Frandsen C.S., Ulrich L. Perimenopausal abnormal uterine bleeding. Maturitas. 2024;184:107944.
13.     Vitale S.G., Watrowski R., Barra F., D’Alterio M.N., Carugno J., Sathyapalan T., Kahramanoglu I., Reyes-Muñoz E., Lin L.T., Urman B., Ferrero S., Angioni S. Abnormal Uterine Bleeding in Perimenopausal Women: The Role of Hysteroscopy and Its Impact on Quality of Life and Sexuality. Diagnostics (Basel). 2022;12(5):1176.
14.     Hallberg L., Högdahl A.M., Nilsson L., Rybo G. Menstrual blood loss – a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand. 1966;45(3):320–351.
15.     Carabineanu A., Zaharia C., Blidisel A., Ilina R., Miclaus C., Ardelean O., Preda M., Mazilu O. Risk of More Advanced Lesions at Hysterectomy after Initial Diagnosis of Non-Atypical Endometrial Hyperplasia in Patients with Postmenopausal Bleeding and Oral Anticoagulant Treatment. Medicina (Kaunas). 2021;57(10):1003.
16.     Samuelson Bannow B. Management of heavy menstrual bleeding on anticoagulation. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):533–537.
17.     Auerbach M., Abernathy J., Juul S., Short V., Derman R. Prevalence of iron deficiency in first trimester, nonanemic pregnant women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(6):1002–1005. 
18.     Schrage B., Rübsamen N., Schulz A., Münzel T., Pfeiffer N., Wild P.S., Beutel M., Schmidtmann I., Lott R., Blankenberg S., Zeller T., Lackner K.J., Karakas M. Iron deficiency is a common disorder in general population and independently predicts all-cause mortality: results from the Gutenberg Health Study. Clin Res Cardiol. 2020;109(11):1352–1357.
19.     Kapper C., Oppelt P., Ganhör C., Gyu­nesh A.A., Arbeithuber B., Stelzl P., Rezk-Füre­der M. Minerals and the Menstrual Cycle: Impacts on Ovulation and Endo­metrial Health. Nutrients. 2024;16(7):1008.
20.     Braymer J.J., Lill R. Iron-sulfur cluster biogenesis and trafficking in mitochondria. J Biol Chem. 2017;292(31):12754–12763.
21.     May-Panloup P., Boucret L., Chao de la Barca J.M., Desquiret-Dumas V., Ferré-L’Hotellier V., Morinière C., Descamps P., Procaccio V., Reynier P. Ovarian ageing: the role of mitochondria in oocytes and follicles. Hum Reprod Update. 2016;22(6):725–743.
22.     Cutts B.A., Fennessy K. Addressing the perimenopause: what’s blood got to do with it? Res Pract Thromb Haemost. 2025;9(2):102698.
23.     Stoffel N.U., von Siebenthal H.K., Moretti D., Zimmermann M.B. Oral iron supplementation in iron-deficient women: How much and how often? Mol Aspects Med. 2020;75:100865.
24.     Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Коррекция железодефицитной анемии у беременных. Акушерство и гинекология. 2018;8:105–110.
25.     Федеральные клинические рекомендации «Железодефицитная анемия», 2024.
26.     Zolotukhin I.A., Seliverstov E.I., Shev­tsov Y.N., Avakiants I.P., Nikishkov A.S., Tatarintsev A.M., Kirienko A.I. Prevalence and Risk Factors for Chronic Venous Disease in the General Russian Population. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;54(6):752–758.
27.     Nicolaides A.N., Labropoulos N. Burden and Suffering in Chronic Venous Disease. Adv Ther. 2019;36(Suppl 1):1–4.
28.     Davies A.H. The Seriousness of Chronic Venous Disease: A Review of Real-World Evidence. Adv Ther. 2019;36(Suppl 1):5–12.
29.     De Maeseneer M.G., Kakkos S.K., Aherne T., Baekgaard N., Black S., Blomgren L., Giannoukas A., Gohel M. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267. 
30.     Торшин И.Ю., Громова О.А., Лиманова О.А. Систематический анализ состава и механизмов молекулярного воздействия стандартизированных экстрактов Vitex Agnus-castus. Трудный пациент. 2015;1–2:19–28.
31.     ОХЛП препарата Цикло 3® Форт. 
ЛП-№(003230)-(РГ-RU).
32.     Богачев В.Ю., Дженина О.В., Богачева Н.В., Савинова М.С. Флеботропная терапия ранних форм хронических заболеваний вен: первый опыт клинического применения фиксированной комбинации на основе экстракта иглицы колючей. Амбулаторная хирургия. 2025;22(2):46–57.
33.     Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., Comerota A., de Maeseneer M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018;37(3):181–254.
34.     Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):678–737. 
35.     Федеральные клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей», 2024.