Эндоскопия в педиатрической практике

Эндоскопия в педиатрической практике

Сведения об авторах:
Н.Е. Чернеховская, д.м.н., профессор кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО,
П.Л. Щербаков, д.м.н., профессор, руководитель отдела внутрипросветной эндоскопии МКНЦ,
А.Ф. Дронов, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий курсом эндоскопической хирургии ФУВ, кафедра детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Эндоскопические методы исследования органов пищеварения у детей стали применяться с середины 1970-х гг. Появление специальных адаптированных моделей фиброэндоскопов позволило значительно расширить показания к проведению не только плановых, но и экстренных эндоскопических исследований у детей разного возраста.

Трудно представить развитие современной гастроэнтерологии без эндоскопии. Потребность в широком использовании эндоскопических методов вызвана большой распространенностью и возрастающей частотой тяжелых заболеваний органов пищеварения.
Ценность и значение эндоскопических методов заключаются в том, что наряду с детальным осмотром органов пищеварительного тракта имеется возможность прицельного взятия биопсийного материала для морфологического изучения.

Экскурс в историю
Попытки увидеть внутреннюю поверхность пищевода были предприняты в 1795 г. Bozzini в Германии (Schindler, 1950). Bozzini имел частную врачебную практику во Франкфурте, но дела шли неважно. С целью дополнительного заработка он принимал заказы мэрии города, касающиеся развития общественного здравоохранения. Одним из таких заданий явилось улучшение методов диагностики.
В 1806 г. Bozzini опубликовал статью «Обозрение внутренних частей (организма) и проявления заболеваний», где он описал свой первый «эндоскоп». Аппарат представлял собой металлический сосуд, напоминающий вазу, внутри которого помещалась свеча. В своей статье Bozzini рассуждал об огромной перспективе применения эндоскопов в медицине будущего.
Благодаря работам Desormeaux (1853) был создан эндоскоп, при помощи которого можно было осмотреть пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку. Однако первую эзофагоскопию им произвел не изобретатель прибора, а Kussmaul, доложивший в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей во Фрайбурге первые итоги эзофагоскопии (Killian, 1901). Он ввел в желудок профессиональному шпагоглотателю прямую металлическую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 см с целью осмотра слизистой оболочки желудка, и с этого началась история развития эндоскопии пищевода и желудка. В 1879 г. Nitze и Leiter сконструировали эндоскоп, состоящий из ряда подвижных колец, придававших прибору гибкость. Авторы применили для освещения платиновую спираль, раскаляемую электрическим током, которую вводили через аппарат при исследовании. От раскаляемой током спирали, окруженной специальным колпачком, выделялось большое количество тепла, что требовало приспособления для охлаждения инструмента. Последнее достигалось постоянной циркуляцией холодной воды. Все устройство для тока воды делало эндоскоп настолько сложным в употреблении, что он не нашел практического применения. Однако Nitze впервые удалось через эндоскоп увидеть границу между слизистой оболочкой пищевода и желудка (Schindler, 1937).
Основателем эзофагогастроскопии как метода исследования следует считать Mikulicz, создавшего в 1881 г. свою модель эндоскопа и опубликовавшего ряд работ по исследованию пищевода и желудка в норме и при некоторых заболеваниях этих органов. Для более легкого проникновения в желудок и удобства осмотра инструмент был согнут в нижней трети под углом 150°. Mikulicz первым предложил и применил при гастроскопии раздувание желудка воздухом. Он осмотрел слизистую оболочку желудка и диагностировал раковую опухоль. Аппарат Mikulicz был весьма несовершенен и небезопасен для применения, а потому не использовался в клинике.
В истории развития эндоскопии можно выделить 4 периода:
1-й период (1881–1932 гг.) – для осмотра желудка использовались жесткие негнущиеся линзовые эндоскопы Kelling, Schindler, Elsner.
2-й период (1932–1958 гг.) характеризовался применением полужестких гнущихся линзовых приборов Wolf, Schindler, Benedict, Palmer. В 1938 г. Henning впервые сфотографировал желудок через гастроскоп. В этот период нашли применение отечественные гастроскопы, созданные ВНИИ МиО. Большой вклад в развитие эндоскопии внесли Г.С.  Беленький, А.Н. Тагман, В.Н. Добротворский, Н.С. Смирнов. В 1950 г. Uji изобрел гастрокамеру.
3-й период (1958–1984 гг.) – период применения в клинической практике гибких эндоскопов с волоконной оптикой.
Идея светопередачи при помощи волоконной оптики связана с именем Baird (1928), а практическое использование фиброоптики стало возможным благодаря исследованиям Van Heel (1954), который открыл материал с низким индексом рефракции для покрытия стекловолокна. Принцип передачи света по волокну-световоду диаметром несколько десятков микронов заключается в его полном внутреннем отражении: свет, попавший на конец длинного тонкого волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе прибора.
О первом эндоскопическом приборе со стекловолоконной оптикой – гастродуоденоскопе фирмы А.К.М.I. сообщил Hirshowitz в 1958 г. Это был прибор длиной 90 см, диаметром 11 мк и углом зрения 34°. Он состоял из 150 000 волокон диаметром 11 мк каждое.
В 1963–1966 гг. японские фирмы Machida Seisakusho, Olympus и Fuji Photo Optical разработали фиброгастроскоп и фиброколоноскоп, а в 1966 г. было налажено их серийное производство.
В 1968 г. Ikeda и соавт. создали первый фибробронхоскоп. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к разрушению стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп.
4-й период (с 1984 г. по настоящее время) – применение в клинической практике видеоэндоскопов.
Первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M были созданы в США в 1984 г. Функция цифрового изображения позволяет проводить осмотр с увеличением измененных участков слизистой оболочки в 150 раз. При этом цветопередача не ухудшается.
Использование видеоэндоскопических методов исследования позволяет фиксировать различные изменения слизистой оболочки в режиме видеозаписи или хранить цифровое изображение в памяти компьютера, а при необходимости – распечатать на принтере.
Периодом интенсивного внедрения гастроинтестинальной эндоскопии в отечественную гастроэнтерологию стали 1970-е гг., когда появились специальные модели фиброэндоскопов, адаптированных к проведению исследования слизистой оболочки как верхних, так и нижних отделов пищеварительного тракта.
Эндоскопии в настоящее время доступны все органы пищеварительного тракта: пищевод, желудок, начальные и терминальные отделы тонкой и все отделы толстой кишки, желчевыводящие пути, печень. В некоторых случаях для повышения эффективности диагностики приходится прибегать к сочетанным методам исследования: последовательно осматривать проксимальные и дистальные отделы пищеварительного тракта, выполнять рентгеноэндоскопические исследования и др.
В зависимости от целей различают диагностическую и лечебную эндоскопию. Исследования проводят в плановом порядке или срочно по неотложным показаниям. Для обследования верхних отделов ЖКТ используют эндоскопы с торцовой оптикой, панэндоскопы, позволяющие в течение одного исследования последовательно осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную и тощую кишку (эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС). Исследование толстой и подвздошной кишки – колоноскопию выполняют колоноскопом.
В настоящее время наибольшее распространение получили аппараты некоторых зарубежных компаний – производителей эндоскопической техники: Olympus, Fujinon, Pentax, Shtorz.
Для осуществления специальных исследований в двенадцатиперстной кишке (ДПК) – диагностической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или лечебной папиллосфинктеротомии используют дуоденоскопы тех же фирм, которые относятся к аппаратам целевого назначения. До недавнего времени для выявления участка измененной слизистой оболочки эндоскописты использовали различные витальные красители: раствор Люголя, метиленовый синий, индигокармин, конго красный и др. В зависимости от патологии эти красители по-разному прокрашивали отдельные участки слизистой оболочки, выделяя тем самым структуру и контуры пораженного участка (рис. 1).
Бурное развитие эндоскопической техники позволило вместо этих красителей использовать систему электронных фильтров (технологии NBI, FICE), аутофлуоресценцию, при помощи которых, изменяя освещенность поверхности слизистой оболочки, можно выявлять измененные участки без дополнительных красителей (рис. 2–4). Кроме того, цифровая обработка изображения помогает детализировать получаемую эндоскопическую картину, что также повышает качество проводимой диагностики.
Благодаря техническому совершенствованию эндоскопической техники эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС) давно перестала быть прерогативой крупных стационаров и клиник. С 1980 г. были расширены показания к внебольничному проведению эндоскопических исследований. В настоящее время амбулаторно выполняется более 70% всех эндоскопических процедур, высвобождая мощности стационара для проведения сложных диагностических и оперативно-лечебных исследований.
РХПГ является одним из ведущих методов диагностики, позволяющим уточнить состояние желчного пузыря, поджелудочной железы и их выводных протоков. В основе этого метода лежит сочетанное использование дуоденоскопии, во время которой выполняется канюляция Фатерова сосочка с последующим введением рентгеноконтрастного средства, и рентгенологического исследования, регистрирующего заполнение выводных протоков печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. РХПГ выполняется при помощи дуоденоскопов с боковым расположением оптики. РХПГ является сложным в техническом плане исследованием, требующим от эндоскописта высокой точности и аккуратности при его проведении (рис. 5). Включение в арсенал папиллосфинктеротомии позволяет не только проводить диагностические исследования, но и выполнять эндоскопические операции, избавляющие пациентов от тяжелых полостных вмешательств.
В 2004 г. в России была впервые проведена двухбаллонная энтероскопия, позволяющая детально осматривать и проводить различные манипуляции на всем протяжении тонкой кишки. Энтероскоп проводят в глубокие отделы тонкой кишки при помощи специальной подвижной насадки, надевающейся на прибор, и двух резиновых баллонов, расположенных на дистальных концах насадки и эндоскопа (рис. 6). Посменное нагнетание воздуха в резиновые баллоны позволяет «присбаривать» тонкую кишку и обеспечивает продвижение по ней энтероскопа на глубину 4–6 м. Этот метод помогает избежать тяжелых инвалидизирующих хирургических операций при различных поражениях тонкой кишки, что значительно повышает качество жизни пациента. Двухбаллонная энтероскопия является технически сложным исследованием, поэтому и проводится оно в условиях стационара, однако благодаря использованию энтероскопа впервые удалось полностью осмотреть ЖКТ. На первом этапе выполняется антеградная эндоскопия с осмотром 4–5 м тощей кишки. В точке максимального доступа на слизистой оболочке делается отметка красителем – татуаж. Второй этап исследования заключается в проведении колоноскопии и ретроградной илеоскопии с осмотром оставшегося участка тонкой кишки до места отметки (рис. 7).
В последние годы все шире внедряется трансназальная гастроскопия при помощи сверхтонких эндоскопов с высоким разрешением (рис. 8). Преимуществом трансназальной эндоскопии является отсутствие неприятных ощущений у пациента, которые возникают при введении прибора через рот. Уменьшается риск возникновения неблагоприятных реакций и осложнений. При этом качество и объем проводимого исследования не страдают, а пациенты при необходимости без опасения приходят на повторное исследование. Уже сейчас появились промышленные образцы аэроскопа, при помощи которого возможно проведение «легкой» колоноскопии в амбулаторных условиях, при этом от исследователя не требуется специальных навыков эндоскописта. Это становится особенно актуальным в последнее время, когда диагностическое эндоскопическое обследование (ЭГДС, колоноскопию) должны уметь выполнять все гастроэнтерологи.
Использование новых разработок в эндоскопии призвано значительно облегчить труд врача-эндоскописта, гастроэнтеролога и в то же время повысить качество оказания медицинской помощи, улучшить диагностику и сократить время реабилитации пациентов за счет использования новых высокотехнологичных методов эндоскопической диагностики и лечения.
Принципиально новый подход к решению диагностических проблем ускорил распознавание гастроэнтерологической патологии и позволил отказаться от многих излишних рутинных исследований.
В настоящее время эндоскопические методы диагностики применяются повсеместно. Они имеют существенное значение в совершенствовании системы раннего выявления заболеваний ЖКТ и их адекватного лечения.
Не умаляя высокой диагностической ценности эндоскопических исследований, следует помнить, что все они являются инвазивными и всегда таят угрозу осложнений. Исходя из этого расширять показания к эндоскопическим исследованиям следует достаточно осторожно. Нужно также стремиться к тому, чтобы диагностическое эндоскопическое исследование было однократным, чтобы не требовалось его повторения для решения тех задач, которые стоят перед клиницистом. Поэтому не только специалист в области эндоскопии, но и каждый врач-гастроэнтеролог, прежде чем назначать эндоскопическое исследование, должен хорошо представлять пределы его возможностей и прибегать к нему по обоснованным показаниям, не подвергая больного неоправданному риску.
Показания к экстренным эндоскопическим исследованиям:
• установление источника кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;
• определение причины анемии;
• инородные тела;
• подозрение на врожденные пороки ЖКТ у детей 1-го года жизни;
• химические ожоги пищевода;
• стеноз пищевода.
Противопоказаниями для проведения данных исследований являются:
• тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности;
• аневризмы аорты;
• грубые деформации грудного отдела позвоночника;
• рубцовые или воспалительные сужения глотки.

Премедикация и обезболивание при эндоскопии у детей
Детский возраст, особенности нервно-психической сферы (эмоциональная неустойчивость и легкая возбудимость, негативное отношение к медицинским манипуляциям) обусловливают необходимость в детском возрасте специальной медикаментозной подготовки или общего обезболивания при инструментальных вмешательствах. Современные эндоскопы, отличающиеся эластичностью и атравматичностью, значительно снизили риск возникновения осложнений при проведении исследования. В настоящее время к использованию релаксирующих и седативных препаратов прибегают при исследовании у детей 1-го и 2-го года жизни, а также у эмоционально лабильных больных. С другой стороны, все виды сложных эндоскопических манипуляций, в том числе оперативные вмешательства через эндоскоп, проводят с анестезиологическим пособием или под общим обезболиванием. Диагностические процедуры у детей младшего возраста (до 4 лет) первоначально проводились с применением общего обезболивания. Однако совершенствование методики проведения эндоскопического исследования позволило отказаться от применения общего обезболивания ввиду длительности восстановительного периода после него. Детям 1–2-го года жизни за 20 мин до исследования проводят премедикацию путем внутримышечного введения растворов атропина и реланиума в возрастных дозировках. Премедикация с использованием реланиума, анальгина (баралгина) и атропина применяется и при проведении некоторых сложных эндоскопических манипуляций.
Технически правильное выполнение эндоскопического исследования у детей позволяет отказаться от проведения медикаментозной подготовки ребенка к исследованию. Не следует также широко применять местную анестезию глоточного кольца. При соблюдении правил выполнения эндоскопического исследования у детей не возникает рвотного или кашлевого рефлекса, а применяемые анестетики только пугают ребенка, оставляя надолго чувство «комка в горле». Анестезию глоточного кольца по известной методике, описанной многими авторами, стоит использовать у эмоционально лабильных детей (больше в качестве психотерапии) или у детей с повышенным рвотным рефлексом. Общее обезболивание используют при проведении лечебных манипуляций, РХПГ, длительных (более 30–40 мин) исследованиях, колоноскопии у детей младшего возраста.

Подготовка пациента к ЭГДС
В каком бы возрасте ни выполнялось эндоскопическое исследование, какие бы задачи ни ставились перед врачом-эндоскопистом – проведение только диагностического исследования или выполнение сложнейших эндоскопических операций, на каком бы оборудовании ни проводилось исследование (традиционный фиброэндоскоп или новейшая видеосистема с цифровым изображением), всегда должно соблюдаться одно правило – максимальный осмотр всей слизистой оболочки органа.
Нередко детальному осмотру слизистой оболочки препятствуют различные отложения на ее поверхности. Однако если слизь, желчь или кровь можно смыть, удалить электроотсосом, освобождая тем самым слизистую оболочку для осмотра, то с пенистым содержимым с помощью традиционных методов справиться непросто.
Пенистый секрет, практически всегда обнаруживаемый при проведении эндоскопии, создает условия, при которых иногда проводить эндоскопическое исследование становится просто невозможно. На поверхности слизистой оболочки возникают блики, препятствующие ее осмотру. Крупно- или мелкопузырчатая пена залепляет объектив эндоскопа, густым белесым слоем покрывает значительные пространства слизистой оболочки или значительно затрудняет манипуляции в узком просвете тонкой кишки при выполнении эндоскопических операций. Удаление такого секрета традиционными способами (отсасывание, «сдувание») занимает достаточно много времени, и полностью удалить его удается далеко не всегда. Более того, при попытке удалить пенистое содержимое нередко возникает ситуация, обратная ожидаемой, – в ответ на введение воздуха в просвет кишки количество пены увеличивается, что сводит практически на нет все предыдущие усилия (рис. 9).
Использование в практике врачей-эндоскопистов пеногасителей значительно облегчило проведение как диагностических, так и лечебных исследований. Предварительная подготовка к исследованию больного – введение им пеногасителей за 15–20 мин до исследования и их использование при проведении эндоскопии позволили проводить осмотр слизистой оболочки ЖКТ без каких-либо технических затруднений. После орошения слизистой оболочки такими препаратами в течение первых 30–40 сек отмечается резкое уменьшение количества пузырьков пены (не только крупных, но даже мелких и мельчайших). Слизь при этом, как правило, разжижается и легко удаляется с поверхности слизистой оболочки, открывая широкий доступ к исследуемому участку (рис. 10).
С целью повышения информативности эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта нами проводится подготовка исследуемого органа к осмотру с использованием препарата эспумизан 40 (Berlin-Chemie AG).
Препарат вводят как перед началом эндоскопического исследования, так и во время его. За 5–10 мин до начала исследования пациенты принимают 20–40 мл эмульсии пеногасителя. Непосредственно в процессе эндоскопического исследования желудка и ДПК дополнительно выполняется прицельное отмывание пенистого секрета со стенок органов при помощи эмульсии эспумизана 40. Раствор для такой манипуляции готовится перед исследованием: 50 мл эспумизана 40 разводят в 500 мл дистиллированной воды комнатной температуры. Раствор вводят в просвет исследуемого органа при помощи шприца объемом 20 мл через инструментальный канал эндоскопа.
При введении пеногасителя в желудок или кишечник находящиеся там пузырьки разрушаются, пенистый секрет превращается в жидкость, которая легко удаляется из просвета органа при помощи отсоса. При проведении исследования не отмечается никаких побочных действий препарата, так как вследствие своей физиологической и химической инертности эспумизан 40 не усваивается организмом и после прохождения через пищеварительный тракт выводится в неизмененном виде. Большая же часть введенного в желудок и кишечник пеногасителя удаляется из просвета этих органов при помощи медицинского отсоса.
Кроме того, эспумизан 40 является высокоэффективным лекарственным средством для лечения заболеваний, сопровождающихся повышенным газообразованием в кишечнике. Он с успехом может применяться у детей грудного возраста, беременных женщин и кормящих матерей. Широкое клиническое применение диагностического алгоритма, основанного на новой методике подготовки к эндоскопическому исследованию при помощи эспумизана 40, повышает эффективность проведения исследования, существенно улучшает визуализацию слизистой оболочки различных органов пищеварительного тракта, в том числе и раннюю диагностику предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка.
С целью повышения информативности эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта нами разработан диагностический алгоритм, позволяющий проводить квалифицированную ЭГДС в любом возрасте, улучшить диагностику ранних форм рака и предраковых изменений желудка. Этот алгоритм лежит в основе современной модели эндоскопического исследования органов пищеварения и включает в себя последовательные этапы выполнения эндоскопического исследования желудка, детальное описание всех диагностических манипуляций, а также условия и техническое обеспечение их проведения (рис. 11).

Осложнения
ЭГДС относится к разряду сложных инструментальных исследований и чревата развитием тяжелых осложнений. До появления гибких эндоскопов наибольшую опасность представляла перфорация пищевода. Несмотря на технические преимущества фибро- и видеоэндоскопов, остается опасность перфорации пищевода при выполнении ЭГДС.
Самым уязвимым местом пищевода является нижний сжиматель глотки. Насильственное проведение эндоскопа, при котором его дистальный конец упирается в заднюю стенку глотки или в грушевидный синус, может привести к перфорации пищевода в шейном отделе. К этому предрасполагают также дивертикулы пищевода, ожоговые стриктуры, беспокойное поведение больного, повышенный гортанно-глоточный рефлекс, острые инородные тела. Клинически перфорация пищевода в шейном отделе проявляется болями в горле при глотании, осиплостью голоса, подкожной эмфиземой, ощущением жара.
Для перфорации в грудном отделе пищевода характерны боли за грудиной, дисфагия, нарушение дыхания, чувство жара. Это осложнение сопровождается пневмотораксом и вторичным плевритом.
При перфорации в абдоминальном отделе пищевода возникают боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину, ощущение жара.
Осложнения развивается в течение первого часа после исследования, поэтому если ЭГДС протекала с техническими трудностями, при малейших жалобах на боли в горле при глотании после исследования врач-эндоскопист должен в этот период наблюдать за пациентом. Если симптомы нарастают, то больному необходимо выполнить экстренное рентгенологическое исследование.
При перфорации пищевода в шейном отделе на обзорной рентгенограмме определяется воздух в параэзофагеальной клетчатке, на боковых поверхностях шеи, при перфорации в грудном отделе – пневмоторакс, при перфорации в абдоминальном отделе – воздух под печенью. Для определения уровня затека больному дают глоток жидкого контрастного средства.
Подозрение на перфорацию пищевода является абсолютным противопоказанием к эзофагоскопии. В тех случаях, когда осложнение диагностировано в первые 6 часов от момента перфорации, после оперативного лечения можно рассчитывать на благоприятный исход. Летальность при поздней диагностике (свыше 24 ч) составляет от 24 до 50%.
Чтобы избежать перфорации пищевода, следует помнить о том, что нельзя насильственно, грубо вводить прибор в пищевод. Если трехкратная попытка ввести эндоскоп не увенчалась успехом, от исследования следует воздержаться и назначить его повторно.
При наличии у пациента дивертикула Ценкера после введения прибора в пищевод дальнейшее продвижение по нему эндоскопа следует выполнять только под контролем зрения, чтобы избежать перфорации пищевода в области имеющихся дивертикулов или стриктур различной этиологии.
Перфорация желудка происходит значительно реже. Наиболее часто встречаются внутрислизистые гематомы, образующиеся вследствие скольжения эндоскопа по воспаленной слизистой оболочке. Более обширные подслизистые гематомы или надрывы слизистой оболочки могут образовываться при насильственном продвижении аппарата.
Избежать травматических повреждений органов можно, если строго соблюдать основные правила техники эндоскопического исследования:
• перемещать прибор только при постоянном визуальном контроле;
• избегать насильственного продвижения эндоскопа;
• продвигать прибор после предварительной умеренной инсуффляции воздуха.
Такое осложнение, как компрессия трахеи, встречается только в детском возрасте. Это осложнение возникает вследствие использования эндоскопов большого калибра у детей младшей возрастной группы. Механическое сдавление прилежащей к пищеводу трахеи опасно нарушением внешнего дыхания. Профилактикой такого осложнения является правильный подбор диаметра эндоскопа, соответствующего возрасту ребенка. Если существует необходимость использовать приборы специального назначения, имеющие диаметр более 10 мм, следует применять интубационный наркоз, обеспечивающий в этих условиях адекватную вентиляцию.
Аспирационная пневмония возникает у детей в раннем грудном возрасте, когда желудочное содержимое и слюна при избыточной саливации и нарушении акта глотания могут попасть в дыхательные пути. Во избежание этого осложнения у детей раннего грудного возраста следует тщательно аспирировать содержимое ротовой полости отсосом на протяжении всего исследования.
В заключение следует подчеркнуть, что тщательное соблюдение методики исследования, правильный выбор соответствующего прибора с учетом показаний и противопоказаний являются профилактикой возможных осложнений и повышают эффективность эндоскопического исследования.