Эндоскопическое удаление множественных лейомиом пищевода, сочетающихся с аденокарциномой in situ

Эндоскопическое удаление множественных лейомиом пищевода, сочетающихся с аденокарциномой in situ  

Сведения об авторах:
К.В. Шишин, д.м.н.,
Д.О. Ким, И.Ю.
Недолужко, к.м.н., Московский клинический научный центр (МКНЦ)

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует редкое сочетание синхронного поражения пищевода – множественных подслизистых новообразований (лейомиом) и раннего рака, а также результат их успешного эндоскопического лечения.

Доброкачественные опухоли пищевода являются сравнительно редкими новообразованиями, частота встречаемости которых составляет менее 1% от всех опухолей пищевода. Около двух третей доброкачественных образований пищевода представлены лейомиомами, треть – преимущественно полипами, кистами и более редкими опухолями. Наиболее часто лейомиомы выявляются у пациентов в возрастном диапазоне 20–50 лет, в два раза чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1). Для них характерны интрамуральный рост и преимущественная локализация в средней и нижней третях пищевода. Опухоли выглядят как солитарные, округлые, хорошо ограниченные образования. Множественные лейомиомы встречаются ­приблизительно в 5% наблюдений и казуистически редко в количестве более трех. Их следует дифференцировать с диффузным лейо­миоматозом пищевода, когда образования не имеют своей отчетливой капсулы и представлены неравномерной гипертрофией всего мышечного слоя пищевода.
Пищеводные лейомиомы редко сопровождаются клиническими проявлениями, если не превышают в размерах 5 см. Большие опухоли могут проявляться дисфагией, загрудинным дискомфортом неопределенного характера. Вследствие медленного роста опухоли выраженные нарушения проходимости и обструкция пищевода с прогрессирующей потерей веса встречаются очень редко. 
По статистике среди всех подслизистых мезенхимальных опухолей пищевод остается местом наиболее частой локализации истинных лейомиом, имеющих доброкачественную природу (до 90%). Риск трансформации лейомиомы в лейомиосаркому, по данным систематического обзора литературы, составляет 0,2%. Оперативное лечение показано при наличии клинических проявлений, нарастающей дисфагии, больших размерах новообразования и его росте в динамике. Хирургическое удаление небольших опухолей также абсолютно оправданно, если по данным эндосонографии они имеют признаки злокачественного потенциала (нечеткие границы, эхогенную неоднородность, кистозные полости и изъязвления слизистой, являющиеся косвенными признаками, несмотря на малые размеры).
Сочетание лейомиомы пищевода и сопутствующих изменений слизистой, покрывающей опухоль, является достаточно редким состоянием даже при больших размерах опухоли. В литературе описано лишь несколько наблюдений сочетания лейомиом и рака пищевода. При этом аденокарцинома чаще развивается в участке слизистой, покрывающей неэпителиальную опухоль, однако может локализоваться и в других отделах пищевода. Некоторые исследователи полагают, что в патогенезе развития патологических изменений слизистой, покрывающей опухоль, лежит хроническое раздражение в области внутрипросветной протрузии образования.  Размер гладкомышечных опухолей и их расположение в области анатомических сужений могут повлиять на степень, в которой слизистая оболочка подвергается воздействию хронического раздражения. Так, в наблюдении Iwaya T. et al., несмотря на множественные лейомиомы пищевода (20 образований), аденокарцинома развилась на поверхности наиболее крупной опухоли. Ряд авторов отмечают, что лейомиомы, исходящие из мышечной пластики слизистой, имеют большую протрузию в просвет пищевода и наиболее часто сопровождаются сопутствующими нео­пластическими изменениями слизистой даже при небольших размерах подслизистых новообразований. Сочетание подслизистых опухолей и нео­­пластических изменений слизистой нередко ошибочно трактуется как рак с глубокой инвазией в стенку органа или местный отсев опухоли и приводит к расширению объема хирургического вмешательства.
Интерес представляемого нами клинического наблюдения состоит в успешном эндоскопическом удалении множественных лейомиом пищевода, сочетающихся с аденокарциномой in situ в области пищеводно-желудочного перехода.

Клиническое наблюдение
Больной К. М. В., 57 лет, поступил в МКНЦ 18 ноября 2013 г. с жалобами на слабость, дискомфорт в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, похудание на 4 кг в течение 1 месяца. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил появление жжения в эпигастральной области. При ЭГДС по месту жительства выявлены полиповидное образование кардиального отдела пищевода до 2,0 см, хронический гастродуоденит с эрозиями в луковице ДПК. При УЗИ патологических изменений не обнаружено.
При контрольной ЭГДС через 1 месяц выявлены два подслизистых образования, локализующихся в нижней трети пищевода, размерами до 2,0 и 2,5 см в диаметре, которые по результатам эндоскопической ультрасонографии расценены как гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). При биопсии слизистой получены 4 фрагмента многослойного не­ороговевающего эпителия с участками ангиоматоза и признаками хронического воспаления.
При обследовании в МКНЦ накануне оперативного вмешательства диагноз подслизистых новообразований пищевода был подтвержден. При эндоскопическом исследовании просвет пищевода не расширен. Пищеводно-желудочный переход расположен на расстоянии 41 см от резцов. На расстоянии 39 см от резцов визуализируется подслизистое образование размером до 15 мм, выступающее в просвет пищевода менее 1/3 диаметра. Слизистая над образованием не изменена. Второе образование размером до 2 см расположено непосредственно в кардиальном жоме и при перистальтических движениях пролабирует в просвет желудка. Переходная линия эпителия проходит по середине выступающей поверхности опухоли. Пищеводная часть слизистой имеет участок депрессии с усиленным сосудистым рисунком в результате предшествующих биопсий. Желудочная часть эпителия, покрывающая образование, с аденоматозными изменениями дольчатой структуры и небольшим участком депрессии. При повторной множественной биопсии – признаки  хронического гастрита кардиального отдела с фовеолярной гиперплазией, в одном фрагменте – тубулярная аденома. Рентгенологическое исследование не выявило признаков нарушения проходимости по пищеводу.
При эндосонографии установлено, что проксимальное образование округлой формы размерами до 10 мм имеет гомогенную структуру, исходит из мышечной пластики слизистой. Образование пищеводно-желудочного перехода овоидной формы, размером до 16 мм, также исходит из мышечной пластики слизистой. Эхо-структура образования негомогенная, с наличием гиперэхогенных включений. Картина соответствует неэпителиальным опухолям миогенного происхождения.
При УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Опущение правой почки. Кисты левой почки.
При компьютерной томографии образования отчетливо не визуализируются, данных за регионарную лимфаденопатию и очаговое поражение легких не получено.
С учетом жалоб больного, небольших размеров образований и наличия аденоматозных изменений, требующих резекции слизистой, принято решение об эндоскопическом удалении опухолей.
Первым этапом удалено проксимальное новообразование по методике тоннельной резекции. После инъекции в подслизистый слой раствора HAES, подкрашенного индигокармином для более четкой ориентации в структурах подслизистого пространства, проведено продольное рассечение слизистой над образованием с последующим выделением верхнего полюса опухоли и мобилизацией ее по боковым поверхностям на 2/3. Нижний полюс опухоли труднодостижим вследствие коллабирования просвета пищевода активными сокращениями кардиального жома. Образование окончательно удалено при помощи петли без нарушения целостности капсулы. Резецированная опухоль размерами до 9 мм, белесоватого цвета. В дне ложа удаленной опухоли визуализируются волокна собственного мышечного слоя. Дефект слизистой закрыт последовательным наложением 4 клипс. 
Дистальное новообразование расположено в области пищеводно-желудочного перехода и пролабирует в просвет желудка. После инъекции в подслизистый слой раствора HAES, подкрашенного индигокармином, в положении ретрофлексии произведена петлевая резекция слизистой над образованием единым блоком вместе с аденоматозными изменениями. В последующем при помощи электроножа IT-knife произведены частичная мобилизация опухоли по боковым поверхностям и ее петлевая резекция двумя частями из положения ретрофлексии и прямого обзора.
При срочном и плановом гистологическом исследовании оба образования представлены веретеновидными опухолями. При последующем иммуногистохимическом исследовании клетки опухолей не экспрессируют CD117, CD34 и S100. Отмечается выраженная диффузная цитоплазматическая реакция с маркерами гладкомышечной дифференцировки: гладкомышечным актином и десмином. Индекс пролиферации по Ki-67 низкий (единичные клетки). Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований, можно заключить, что удаленные образования пищевода являются лейомиомами.
В резецированном участке слизистой желудка отмечалась дисплазия эпителия легкой степени. В толще собственной пластинки выявлен микрофокус (до 1 мм) аденокарциномы (аденокарцинома in situ). В краях резекции дисплазии слизистой не выявлено.
Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 2-е сутки после операции. При эндоскопическом обследовании через 1 месяц в области резекции отмечаются нежные рубцы без признаков неопластического поражения.

Обсуждение
Современные представления о диагностике и лечебной тактике при лейомиомах пищевода приобретают особый интерес вследствие изменения общего подхода к лечению мезенхимальных новообразований желудочно-кишечного тракта миогенного происхождения и выделения группы гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отмечавшееся на протяжении многих лет сдержанное отношение к хирургическому лечению подслизистых миогенных образований сейчас претерпевает трансформацию – тактика становится более агрессивной, что в большей степени имеет отношение к опухолям, локализующимся в желудке и кишечнике. Подслизистые новообразования пищевода, исходящие из мышечной пластики слизистой и собственного мышечного слоя, в большей степени являются доброкачественными лейомиомами. Однако миогенные опухоли кардио-эзофагеального перехода даже при небольших размерах (менее 2 см), по данным Zhang Y. et al., в 40% наблюдений представляют собой ГИСО.
Каждая ГИСО в настоящее время считается потенциально злокачественной. Если подслизистую опухоль нельзя верифицировать с высокой степенью достоверности, то настоятельно рекомендуется удалить ее, особенно при размерах опухоли больше 2 см. Хирургическое лечение лейомиом пищевода оправданно при наличии нарастающей дисфагии, обусловленной ростом образования, наличии нескольких опухолей или при ее исходно большом размере, подозрении на злокачественное перерождение лейомиомы или верификацию сопутствующего диспластического и опухолевого поражения слизистой. В хирургическом лечении подслизистых новообразований, в том числе и пищеводной локализации, приоритет отдается малоинвазивным технологиям, включающим как торакоскопические и лапароскопические (при нижней локализации опухоли) операции, так и гибридные технологии в сочетании с эндоскопическим внутрипросветным пособием. Образования менее 2 см могут наблюдаться из-за низкого злокачественного потенциала, хотя пациенты должны быть информированы о возможности ее злокачественного характера. Международный стандартный протокол наблюдения за больными с небольшими подслизистыми образованиями желудочно-кишечного тракта (менее 2 см) четко не определен (в том числе алгоритмы использования инструментальных методов диагностики, показания к оперативному лечению и выбор оперативного доступа).
При небольших размерах образования компьютерная томография, как правило, не обладает большой информативностью. Ведущими методами инструментальной диагностики и динамического наблюдения за больными являются эндоскопия и эндоскопическая ультрасонография, которые позволяют регистрировать динамику изменения размеров опухоли и появление признаков злокачественности, что определяет необходимость верификации патологических изменений и показания к оперативному лечению.
Получение достаточного материала для предоперационной морфологической диагностики подслизистых опухолей, включая иммуногистохимическое исследование, представляется непростой задачей. Стандартная щипковая биопсия, как правило, ограничивается получением фрагментов слизистой оболочки, а последовательная глубокая многоэтапная биопсия сопряжена с повышенным риском осложнений. Игольчатая биопсия под контролем эндосонографии является дорогостоящей и также не позволяет получить достаточного материала для гистологического исследования. Эндоскопическое удаление подслизистых образований небольшого размера первоначально рассматривалось как альтернатива получения полноценного биопсийного материала для гистологического исследования и в последующем развилось в самостоятельное направление оперативного лечения подслизистых новообразований пищевода небольших размеров.
Несколько методик эндоскопического удаления подслизистых образований в равной степени присутствуют в арсенале эндоскопической хирургии. Большая часть из них явилась трансформацией оперативной техники, используемой для резекции раннего рака слизистой оболочки. Простая петлевая резекция, удаление подслизистых новообразований с использованием колпачковой или лигатурной ассистенции в основном применяются при небольших размерах опухоли (1 см и менее) и ее поверхностной локализации (мышечная пластика слизистой). Удаление новообразований собственного мышечного слоя заключается в последовательном иссечении опухоли из стенки пищевода единым блоком вместе с ее капсулой специальными электрохирургическими ножами. Такая технология используется при диссекции в подслизистом слое (ESD). Она сопряжена с риском не только развития кровотечения из сосудов собственного мышечного слоя, но и перфорации стенки пищевода. Если дефект слизистой, расположенный непосредственно над областью перфорации мышечного слоя, и не удается надежно укрыть с использованием гемостатических клипс, то возможно развитие достаточно серьезных осложнений в виде медиастинита и пищеводного свища. Как альтернатива прямому доступу применяется технология подслизистого тоннельного удаления опухолей. При этом после рассечения слизистой на 5 см выше образования формируется тоннель в подслизистом пространстве с последующей мобилизацией и удалением опухоли. Закрытие дефекта слизистой, расположенного в удалении от места резекции опухоли и возможной перфорации, при помощи гемостатических клипс по отработанной технологии существенно сокращает риск инфицирования и развития осложнений.