Задачи педиатрической службы в РФ на современном этапе

Задачи педиатрической службы в РФ
на современном этапе

Сведения об авторе:
Е.Н. Байбарина, д.м.н., профессор, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ

По предварительным статистическим данным, младенческая смертность в РФ за 12 месяцев 2013 г. снизилась по сравнению с предыдущим годом и составила 8,2 на 1000 родившихся живыми. В 2012 г. (за 12 месяцев) этот показатель достигал 8,7, а при пересчете по новому критерию регистрации – 8,6. Эти цифры являются индикатором наших общих усилий: педиатрической и акушерской службы в целом и непосредственно детских врачей-реаниматологов, хирургов и других профильных специалистов.

В соответствии с указом президента РФ № 598 от 7 мая 2012 г. показатель младенческой смертности по России к 2018 г. должен составить 7,5 на 1000 детей, родившихся живыми. Исходя из этого в государственной программе «Развитие здравоохранения» приводятся соответствующие показатели.
В 2013 г. нам удалось достичь многого. Младенческая смертность в 2013 г. снизилась практически во всех федеральных округах РФ, кроме Дальневосточного, где по результатам 12 месяцев она немного повысилась (рис. 1).
Успехи всего педиатрического сообщества в этом направлении очень высоко оценены в Мин­здраве, правительстве, администрации президента. Государство возложило на нас очень большую ответственность, и останавливаться на середине пути нельзя. В госпрограмме также заявлено довольно выраженное снижение показателей: в 2014 г. младенческая смертность не должна превышать 8,1, а в 2020 г. – уже 6,4.
В последние годы в сектор здравоохранения (на закупки оборудования, ремонт медицинских учреждений и т.п. нужды) были вложены большие бюджетные средства. В результате большинство больниц и поликлиник заметно преобразилось в лучшую сторону. Конечно, впереди еще много работы. Мы прилагаем большие усилия, чтобы программа по развитию инфраструктуры педиатрической службы успешно продолжалась и далее.
На рисунке 2 представлены ос­новные целевые ориентиры государственной программы «Развитие здравоохранения». Финансирование ведется систематически, деньги расходуются на поставленные приоритетные задачи. Показатель младенческой смертности в РФ к 2018 г. должен еще снизиться: 7,5 на 1000 детей, родившихся живыми. При этом в экономически развитых странах Европы он уже сейчас гораздо ниже.
Мы проанализировали показатель смертности детей в возрасте до 1 года за 12 месяцев 2013 г. На ежемесячных селекторных совещаниях Минздрава подробно разбираются эти случаи. Общие данные складываются из показателей, формирующихся в субъектах федерации. В отдельных регионах они превышают среднероссийские, а в некоторых положение дел лучше. 
В России за 12 месяцев 2013 г. умерло 15 528 детей в возрасте до 1 года, по субъектам это число очень сильно колеблется. Если в Ненецком автономном ­округе умерло 5 детей, это высокий пока­за­тель детской смертности, поскольку число родов там небольшое, то в Москве, где умерло 996 детей, показатель ниже среднероссийского. Итоги такие: в 24 субъектах РФ младенческая смертность превышает 2%, 1/3 регионов дает 2/3 смертности. Причем важно не забывать, что показатель ниже среднероссийского – далеко не эталон. Необходимо ориентироваться на европейские страны и стремиться к аналогичным показателям.
Правда, показатели младенческой смертности во многом зависят от особенностей регистрации детей с экстремально низкой массой тела. Прирост показателя смертности, который был отмечен у нас в 2012 г., – 8,6 на 1000 живорожденных (в 2011 г. – 7, 4), был связан с переходом на новые критерии регистрации новорожденных, включающие как срок беременности, так и вес при рождении (≥ 22 недель / ≥ 500 г).
С помощью электронной аналитической системы в Минздраве проводится анализ всех случаев детской смертности (до 17 лет 11 месяцев включительно). В структуре смертности детей до 1 года (кроме тех, кто умер до 7-го дня жизни, их раньше не регистрировали) 30% составляют дети с экстремально низкой массой тела. Среди остальных категорий детского населения показатели гораздо ниже.
Для расчета показателя живорождения в разных странах используются различные критерии. В соответствии с определением МКБ-10 регистрация живорождений в Канаде, США и большинстве стран Европы осуществляется без указаний на массу новорожденного и срок беременности (в Австрии, Ирландии ≥ 500 г, в Греции ≥ 24 недель гестации, а в Португалии ≥ 22 недель).
Если условно пересчитать показатели перинатальных потерь в акушерских стационарах нашей страны с 2002 по 2012 г. по новым критериям живорождения, то очевидно, что смертность снижается. Лишь в 2009 г. было зарегистрировано небольшое повышение перинатальной смертности и мертворождаемости, что связано с более точной регистрацией веса детей. Мы стали более внимательно относиться к наличию признаков живорождения. Раньше тех, кто рождался в крайне тяжелом состоянии, зачастую регистрировали как мертворожденных.
На основании формы №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (1992–2013 гг.) Минздравом были проанализированы перинатальные потери в акушерских стационарах РФ с учетом массы новорожденных при рождении (500 г и более) за 2002–2012 гг. (на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Отмечено значительное снижение показателей, особенно начиная с 2011 г. Также были изучены изменения показателей перинатальных потерь в различных весовых группах в 2011 и 2012 гг. в процентах прибыли и убыли. Если в весовой категории от 2 кг показатели примерно остались прежними, то в весовой категории до 1 кг было замечено значительное снижение потерь, а в категории от 1000 до 1500 г – повышение. Раньше дети весом 1100–1200 г регистрировались как весящие 999 г. Когда мы начали регистрировать точно, эта категория дала мнимый прирост смертности среди детей весом больше 1 кг. Дети весом при рождении менее 1 кг имеют очень неплохую перспективу, особенно при регистрационном возрасте больше 25 недель.
На рисунке 3 показана возрастная структура смертности детского населения в 2012 г. (в 2013 г. соотношение почти не изменилось). Дети до 1 года – самая уязвимая группа, и именно поэтому мероприятия по развитию инфраструктуры педиатрической помощи начались с перинатальных центров, хотя мы разработали также программу строительства детских больниц и реабилитационных центров и очень надеемся, что она будет успешно запущена.
Исследования проблемы смертности детского населения 2012 г. показывают, что она достаточно интенсивно снижается в различных возрастных группах. Основные причины смерти детей до 4 лет – это травмы и отравления, как и у детей постарше. Выживет ребенок или нет – во многом зависит от профессионализма врача.
Сейчас в РФ полностью перестраивается работа приемных отделений, создаются травмпункты 3-х уровней. Во многих субъектах успешно работают трехсторонние комиссии. Органы управления здравоохранением, органы внутренних дел и органы социальной защиты ведут работу по выявлению неблагополучных семей. Среди внешних причин – и самоубийства: за последние 5 лет их частота хоть и снизилась в 2 раза, но остается высокой. В новую схему диспансеризации мы включили психиатрическое обследование детей, особенно подросткового возраста.
Кроме самоубийств доминирующей причиной смертности подростков 15–17 лет в 2012 г. являлось ДТП. Разработана программа по снижению смертности детей и взрослых от ДТП. Вместе с ГИБДД мы ведем кампанию по пропаганде детских удерживающих устройств в машинах. Эта мера существенно помогает в профилактике детской смертности при ДТП. Когда ребенка привозят в больницу с автомобильной травмой, врач обязательно должен спросить, как его везли, был ли он пристегнут. Сейчас развернулась большая кампания по защите детей от ДТП: сотрудники ГИБДД  приезжают в роддом к моменту выписки новорожденного, и если у родителей нет специального кресла для перевозки младенца, им его дарят. Такая акция недавно проводилась в Москве и других городах.
Важнейший раздел в плане профилактики, раннего выявления заболеваний – диспансеризация. В этом году проведена диспансеризация 278 тыс. сирот в стационарных медучреждениях и 235 тыс. сирот, проживающих в семьях (таблица 1). У нас была сложная этическая проблема, связанная с диспансеризацией, из-за тайны усыновления. Мы не будем требовать стопроцентного охвата этой категории детей потому, что родители должны сами проявить инициативу. Например, в поликлинике вешают объявление об углубленной диспансеризации усыновленных детей, и родители могут их привести на осмотр. Никаких запросов в органы опеки, никаких писем не рассылается, так как это является раскрытием тайны усыновления.
Зачастую диспансеризация проходит несколько формально. Но мы надеемся, что со временем у нас будет повсеместно внедрена электронная история болезни. И это облегчит нашу работу.
Также сейчас изучаются вопросы нормирования времени участкового врача-педиатра: сколько нужно времени на прием ребенка, если вести прием по-старому, и сколько, если вести его с использованием современных технологий.
Наша общая задача – заниматься профилактикой прогрессирования заболеваний (показатель: переход из 2-й группы здоровья в 3-ю). Профессиональное экспертное сообщество педиатров должно выработать основные направления профилактики, например, сделать основной упор на помощь детям с ожирением и другими эндокринными нарушениями. Сейчас впервые введено во время диспансеризации исследование уровня глюкозы в крови.
Реабилитация – также одна из наиболее серьезных и болезненных проблем педиатрии. Потребность в ней огромна, при этом федеральных учреждений мало, региональных тоже не хватает. На рисунке 4 показаны основные направления государственной программы развития здравоохранения, одно из которых – медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, в том числе и детей. В Мин­здраве создана рабочая группа по реализации этой подпрограммы, возможно, скоро будет построен федеральный реабилитационный центр.
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» начал применяться новый углубленный вариант перинатальной диагностики. До начала реализации этого проекта проведение дородовой диагностики осуществлялось в соответствии с приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». УЗ-исследование осуществлялось в срок 10–14, 20–24, 32–34 недели. В срок 16–20 недель проводился забор проб крови у беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).
Благодаря реализации ­проекта «Здоровье» сейчас скрининговое УЗ-исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11–14, 18–21 и 30–34 недели. При сроке беременности 11–14 недель беременная женщина направляется в перинатальный центр для комплексной дородовой диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ, которое проводится врачами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение скринингового УЗ-исследования в I триместре. Кроме того, на этом сроке определяют материнские сывороточные маркеры (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплек­сным расчетом индивидуаль­ного риска рождения ребенка с хро­мо­сомной патологией. Если родители примут решение о прерывании беременности при серьезных аномалиях плода, то это желательно сделать до 22-й недели.
Госпрограмма «Развитие здравоохранения РФ» финансируется из федерального бюджета. Каждый год субъекты получают 850 млн рублей в целом на приобретение оборудования и расходных материалов. Если в 2010 г. в программе участвовало 3 субъекта РФ, то в 2014 г. будет уже 77 субъектов. У нас есть большие перспективы (рис. 5).
Был проведен анализ динамики числа врожденных пороков, выявленных при обследовании. Если в 2011 г. их количество составляло 3624 (обследовано 127 тыс. человек), то в 2013 г. было выявлено гораздо больше – 15 500 (обследовано 393 тыс. пациентов). Показатель младенческой смертности, обусловленной врожденными аномалиями (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения), по предварительным данным января – декабря 2013 г., снизился до 17,2. Динамика не столь значительная, но все же имеется.
На примере Приволжского федерального округа мы провели анализ пренатально диагностированных врожденных пороков развития в структуре младенческой смертности за последние три года. Это серьезные, сложные пороки, которые должны быть выявлены в 90% случаев. Процент пренатально диагностированных аномалий развития колеблется. В Удмуртии это 87%, в Самаре –75%, где-то это 50% и даже меньше. Среди всех детей, умерших в Московской области в 2013 г., пороки развития пренатально диагностировались только в 20% случаев. Поэтому от акушеров и специалистов медико-генетических консультаций многое зависит. Закупка оборудования – это только первый этап улучшения работы, затем необходимы обучение специалистов и наработка опыта. От перинатальных центров мы ждем отдачи через 2-3 года. Само по себе их открытие не снизит мгновенно показатели смертности.
В таблице 2 представлены результаты неонатального скрининга за 2009 –2013 гг. Каждый год выявляется около 1000 детей, у которых прогнозируется либо смерть в раннем возрасте, либо тяжелые формы инвалидности. Согласно новому варианту государственной программы (2013 г.), опубликованному на сайте Минздрава, с 2015 г. она не будет финансироваться за счет федерального бюджета, и субъекты РФ должны справляться сами. Видные деятели медицинского сообщества стараются добиться того, чтобы хоть часть денег поступала из федерального бюджета, прорабатывается также механизм этой оплаты с помощью ОМС.
Существует интересная перспектива профилактики эпидемии № 1 в мире – неинфекционных заболеваний. Сейчас для взрослых проблема – это метаболический синдром, ожирение, гипертония и диабет. Исследования показали, что зачастую эти заболевания закладываются в процессе пренатального (перинатального) программирования: именно в раннем возрасте, у недоношенных детей и детей-гипотрофиков. Согласно исследованиям, у людей, родившихся в период голода с выраженной гипотрофией (первое исследование было проведено в Голландии во время войны) во взрослом возрасте в 30 раз чаще возникал диабет и связанные с ним серьезные осложнения. Если мы не проведем профилактику постнатальной гипотрофии, то у этих детей потом будут проблемы. В научных кругах сейчас бурно обсуждаются протоколы питания детей с мониторированием показателей физического развития.
Очень важная работа, которая проводится в нескольких учреждениях (в том числе в Научном центре здоровья детей), – это определение состава тела детей. Очень плохо, когда они набирают массу тела в основном за счет жира. Доказано, что динамика основных антропометрических показателей точно не отражает изменений в составе тела новорожденного. Но, как правило, дети с одинаковой массой тела, но с разным содержанием жира получают одинаковое по объему и энергообеспечению питание. При этом ребенок с дефицитом жировой ткани может получить относительный избыток пластических субстратов, которые плохо усваиваются при недостатке калорий, а ребенок с избытком жировой ткани получит излишне калорийное питание.
Вследствие этого диспропорции могут сформироваться либо усилиться, что может способствовать возникновению паратрофии и формированию метаболического синдрома в последующем.
Сейчас есть приборы, которые помогают неинвазивно оценить у детей пропорции жира и нежировой ткани. И наша задача – обеспечить равномерную прибавку массы тела и за счет жира, и за счет нежировой ткани.
Сейчас при выхаживании недоношенных детей не нужно действовать в соответствии с поговоркой «Не до жиру – быть бы живу». Это неправильный подход. Нужно, чтобы младенец и выжил, и нормально питался. Современная медицина способна обеспечить ребенку такую же физиологическую скорость роста, как в утробе матери.