Особенности терапии бронхиальной астмы у детей

Особенности терапии бронхиальной астмы у детей

Сведения об авторе:
Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, замдиректора ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, завкафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, завкафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, президент Европейской педиатрической ассоциации (EPA-UNEPSA)

Достижение контроля над бронхиальной астмой (БА) – краеугольный камень детской аллергологии. Поэтому очень важный компонент повседневной работы педиатра – доносить информацию о серьезности этого заболевания до пациента или его родителей. Повысить приверженность к лечению можно только сообща («трио»: пациент/родитель, врач и лекарство).

В процессе последнего глобального исследования БА (GAP) проводилось анкетирование врачей и пациентов (в педиатрической практике – родителей) относительно того, насколько болезнь ограничивает активность пациента. Про­ана­лизировав информацию, зарубежные эксперты, организовавшие GAP, пришли к выводу, что у большинства пациентов контроль над БА пока не достигнут. Ситуация и у нас, и в западноевропейских странах, к сожалению, до сих пор остается очень сходной.
По каким же причинам контроля над БА достигают очень немногие?
На рисунке 1 изображена диаграмма, из которой ясно, что более чем у 40% пациентов ограничена дневная активность. Это одно из весомых доказательств отсутствия контроля над болезнью.
Также очень важная для специалистов тема – недооценка тяжести БА и, соответственно, переоценка уровня ее контроля. В соответствии с критериями Глобальной стратегии по лечению и профилактики БА (GINA, 2012), до 86% детей имеют неадекватный (частичный или утрачен вовсе) контроль над заболеванием, около 14% контролируют ситуацию.
Выявлена такая разница в восприятии проблемы: родители оценивают ситуацию лучше, чем она есть на самом деле, а дети-пациенты – лучше, чем их родители. Мнения врача и пациента тоже разнятся (рис. 2). Об этом всегда важно помнить педиатру. И на приеме недостаточно просто спросить пациента, как он себя чувствует, потому что в 99% случаев он скажет, что у него все хорошо. Только если врач задаст какие-либо конкретные вопросы, он поймет, что не все так гладко, как хочется или кажется этому ребенку.
Вроде бы всем профессионалам известны такие важные моменты курации больных БА, как необходимость ведения пациентом дневника, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) для контроля над течением болезни, наличие и выполнение индивидуального плана лечения, правильная техника ингаляции. Тем не менее во многих случаях эти правила нарушаются. Это приводит к тому, что эффективность терапии падает и контроль над БА не достигается.
На каждом приеме (помимо тщательного сбора анамнеза) врач обязательно должен проверять технику ингаляций и не забывать исследовать ПСВ.
Выполнение пациентом назначений (комплаентность) зависит от многих факторов, но особенно важно объяснить пациенту особенности его болезни. Время, которое мы тратим на его обучение, – это прямой фактор влияния на эффективность терапии. Чем меньше времени врач потратит на это, тем меньше приверженность пациента к лечению, хуже соблюдение им тех или иных назначений и тем меньше будет эффект терапии (рис. 3).
По каким критериям можно судить о неэффективности терапии? Выявлены следующие маркеры не­адекватного контроля БА: госпитализация (8%), обращение в больницу (15%), незапланированный звонок врачу (36%), незапланированный визит к врачу (41%).
У очень многих родителей (­почти половина) имеется неправильное представление о течении БА: они считают, что при легком течении заболевания всегда лучший прогноз, что такое течение менее опасно для их ребенка, не угрожает его жизни. Это убеждение не соответствует действительности: астма может быть фатальной и при легкой степени тяжести. Анализ летальных исходов среди детей в г. Москве в течение последних лет показал: из трех умерших один ребенок страдал легкой БА.
Ситуация может сложиться таким образом, что больной даже с легкой БА погибнет от этой болезни. Это еще раз говорит о том, насколько важно доносить информацию о серьезности этой патологии до родителей больного ребенка.
Относительно терапии БА. Как для борьбы с инфекциями специалисты постоянно ждут появления новых, эффективных и безопасных антибиотиков, так и в эру ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) очень хочется, чтобы появлялись все новые и новые молекулы, которые были бы очень эффективными и при этом безопасными.
На рисунке 4 показана эволюция топических кортикостероидов. Последним в России зарегистрирован флутиказона фуроат. Еще одна из молекул, которая уже достаточно хорошо себя зарекомендовала в педиатрической практике, – циклесонид.
Для педиатров принципиальное значение имеет возможность раннего назначения препарата из группы ИГКС. Все существующие ныне формы ИГКС очень удобны в применении, например, суспензия для небулайзера будесонид. Но из-за этого они часто необоснованно назначаются детям старшего возраста. Порой на прием приходят дети 8–10 лет и дышат через небулайзер. Но поглощение ими гигантских доз стероидов совершенно неприемлемо.
Флутиказона пропионат можно назначать детям старше года, а беклометазона дипропионат – с 4-5 лет (рис. 5). Это ощутимый прогресс. Ведь первые препараты этой группы, которые появлялись в педиатрической практике, разрешалось использовать для лечения детей старше 12 лет.
В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста (GINA, 2012) на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности А). Их применение достаточно без­опасно.
Причины, установленные при анкетировании (GAP), по которым больные изменяют или прекращают терапию БА, следующие: неудобство применения (6%), высокая цена (11%), боязнь возникновения побочных эффектов (12%), нежелательные явления (18%), исчезновение или уменьшение симптомов (39%).
Сегодня совершенно очевидно: чем чаще следует применять препарат в течение суток, тем меньше вероятность того, что эта рекомендация будет выполняться. Например, для уменьшения отечности слизистой носа при острой респираторной инфекции рекомендовано ежечасное применение обычного физио­логического раствора. Оно столь же эффективно, как например, закапывание 3 раза в сутки топических деконгестантов. Но редкий родитель будет каждый час закапывать своему малышу безопасный физиологический раствор. Большинство из них предпочтут использовать утром и вечером топические деконгестанты. Ведь это удобнее.
Точно так же доказано, что оральная регидратация более безопасна для ребенка, но почти не осталось сегодня родителей, готовых давать малышу каждые 5 минут по ложке препарата. Родителям намного удобнее, когда специалисты поставят ребенку внутривенный катетер и будут проводить регидратацию инфузионно.
Еще раз подчеркну, что есть прямая зависимость между тем, насколько часто можно применять препарат, и тем, как назначение будет выполняться.
Поэтому безусловным привлекательным качеством циклесонида является пролонгированный противовоспалительный эффект, позволяющий применять его всего лишь один раз в сутки.
Какие аргументы может использовать детский аллерголог, говоря о преимуществах циклесонида? У препарата достаточно хороший профиль безопасности, причем в сравнении не только с более старыми препаратами (уровень его оседания в ротоглотке в 25 раз ниже, чем у будесонида, и в 12,5 раза, чем у флутиказона).
Безопасность циклесонида доказана в клинических исследованиях у детей с БА: отмечен минимальный риск развития таких локальных нежелательных реакций, как оральный кандидоз или дисфония; низкий риск развития таких системных нежелательных реакций, как снижение скорости линейного роста детей, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Последние в практике встречаются крайне редко. А такие симптомы, как осиплость голоса или еще какие-то местные проявления – это то, с чем педиатрам приходится сталкиваться чаще.
Дозировать циклесонид удобно. Препарат существует в разных дозировках и может использоваться у детей старше 6 лет по 80 или 160 мкг. При разной степени тяжести БА применяются различные дозы ингаляции.
Подросткам старше 12 лет с БА легкой и средней тяжести рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 до 640 мкг, дозу 640 мкг следует разделить на 2 приема. При тяжелой степени БА ежедневная доза ингаляции может быть максимально увеличена (в 2 раза).

Выводы
• Нежелательные явления или их ожидание уменьшают приверженность пациентов/родителей к лечению, снижают качество жизни и увеличивают затраты.
• Увеличение приверженности пациентов/родителей к лечению может быть достигнуто эффективным сотрудничеством между пациентом/родителями и врачом, а также непрерывным обучением пациентов/родителей.
• ИГКС сегодня являются основным компонентом поддерживающей терапии и наиболее эффективны в отношении профилактики обострений.
• Терапию ИГКС следует начинать с низких доз.
• Применение комбинации ИГКС+ДДБА (длительно действующие β2-агонисты) улучшает контроль над БА у взрослых из группы высокого риска, но не у детей.
• Для больных, которым назначена поддерживающая терапия (все виды), характерна низкая приверженность к лечению.
• Если требуется большая кратность введения дозы в течение дня, это чревато снижением приверженности и необоснованной отменой терапии. Пациенты всегда будут отдавать предпочтение тем препаратам, которые надо принимать реже. Прекрасно, если эти препараты имеют хорошие профили эффективности и безопасности.