Устранить храп – дело техники

28 Июня 2011
Е.В. Владыкина, к.м.н., завлабораторией патологии сна ФНЦ оториноларингологии (Москва)
Устранить храп – дело техники

Проблема храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) актуальна в связи с тем, что имеет достаточно широкое распространение. Храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30–35 лет, у 60% и 40% соответственно старше 60 лет. По результатам статистических исследований в Санкт-Петербурге, этой проблемой страдает 47% населения старше 19 лет, из них 20,7% СОАС.

Проблема храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) актуальна в связи с тем, что имеет достаточно широкое распространение. Храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30–35 лет, у 60% и 40% соответственно старше 60 лет. По результатам статистических исследований в Санкт-Петербурге, этой проблемой страдает 47% населения старше 19 лет, из них 20,7% СОАС.

Примерно у 80% храпящих из-за повышенной сонливости снижена трудоспособность, большое количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп.

Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. У большинства пациентов наблюдается ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения со стороны системы крови. Иногда может отмечаться до 300–400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов, что ведет к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно увеличивает риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна.

Диагностика пациентов с храпом и СОАС включает обследование ЛОР-врачом и сомнологом: подробный сбор анамнеза, анкетирование, изучение жалоб, осмотр ЛОР-органов, фиброэндоскопическое исследование полости носа, глотки и гортани с измерением анатомических структур глотки. Также практикуется выполнение пробы Мюллера. При этом гибкий эндоскоп вводят в носоглотку, просят пациента сделать вдох с закрытым ртом и носом, затем эндоскоп продвигают до уровня ротоглотки и предлагают сделать то же самое – во время такого вдоха мягкие ткани смыкаются, что позволяет выявить уровень обструкции: мягкое небо и/или корень языка.

Может проводиться проба с имитацией храпа и компьютерная томография. К исследованиям во время сна относятся полисомнография, кардиореспираторный мониторинг, апноэграфия, видео­слипэндоскопия.

Полисомнография – золотой стандарт обследования

Методика включает в себя: электроэнцефалографию, электромиографию, окулографию, измерение потока воздуха через нос и рот, регистрацию движений грудной и брюшной стенки, интенсивности храпа, измерение насыщения (сатурация) крови кислородом, также используют аппараты кардиореспираторного мониторинга.

По результатам полисомнографии определяют: характер остановок дыхания (центральное или обструктивное апноэ), индекс апноэ/гипо­пноэ, индекс десатурации, надир (максимальное снижение) десатурации, общее количество эпизодов апноэ/гипопное, среднюю и максимальную их продолжительность, что позволяет установить степень тяжести СОАС.

Апноэграф – аппарат, который позволяет определить уровень обструкции во время сна за счет чувствительного электрода, установленного через нос до уровня гортаноглотки.

Видеослипэндоскопия – исследование носа, глотки, гортани при помощи гибкого эндоскопа во время медикаментозно индуцированного сна с возможностью записи изображения с целью установки причин обструкции: спадание мягких тканей на уровне мягкого неба, боковых стенок глотки, корня языка, надгортанника для выбора тактики лечения.

Терапевтические методы лечения

В последние годы разработано множество методик лечения храпа и СОАС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы. Первые направлены на устранение факторов риска и могут улучшить общее состояние больного, снизить выраженность храпа и проявлений СОАС. К ним относятся:

1. Позиционная терапия. Сон только на боку и на животе с приподнятым положением головы. Данная терапия подходит для пациентов, у которых храп возникает лишь в положении на спине. Для того чтобы человек не спал на спине, ему на пижаму между лопаток пришивают какой-либо предмет, например теннисный мяч, который вынуждает его повернуться на бок. Через 3–4 недели вырабатывается стойкое привыкание к этому положению. Полувертикальное положение тела в постели также препятствует западению языка и уменьшает храп. Для этого устанавливают бруски толщиной 10–15 см под ножки кровати со стороны головы.

2. Устранение избыточного веса тела. По данным исследователей, при снижении массы тела до нормы у пациентов, страдающих храпом и СОАС, эпизоды апноэ могут сократиться, а иногда даже полностью прекратиться, поскольку повышается уровень оксигенации крови в ночное время. Статистически доказано, что уменьшение массы тела на 10% от исходного уровня может улучшить параметры дыхания во время сна на 50%.

3. Отказ от употребления алкоголя и некоторых медикаментов (седативные, снотворные, транквилизаторы). При этом нормализуется мышечный тонус глотки и дыхательной мускулатуры, восстанавливаются рефлексы на уровне гиперкапнии, что может оказать благоприятное влияние на течение СОАС.

4. Упражнения для повышения тонуса мышц мягкого неба, глотки и языка. Эффект при этом незначителен, а если и наступает, то лишь у некоторых пациентов после длительных занятий.

5. Гомеопатические жевательные таблетки, спрей и капли в нос. Не дают стойкого длительного эффекта в устранении храпа и тем более неэффективны при СОАС.

6. Приспособления, предназначенные для устранения храпа. Например, подтяжки для подбородка, шейные воротники, удерживающие нижнюю и верхнюю челюсти в сомкнутом состоянии, носовые расширители и воздуховоды, внутриротовые приспособления. Они могут способствовать снижению интенсивности храпа, но не устранять его полностью.

Эффективность использования носовых воздуховодов составляет не более 40%. Больные плохо переносят метод в связи с рвотным рефлексом, неприятными ощущениями в носу и глотке.

Внутриротовые приспособления можно разделить на две группы. К первой относятся приспособления, выполненные в виде капп или накусочных пластинок. Они помогают выровнять дефекты полости рта и глотки, выдвигая вперед нижнюю челюсть вместе с языком, стабилизируя мягкое небо и уравнивая давление, возникающее в глотке, с атмосферным.

Ко второй группе относятся приспособления из мягкого пластика с присоской для языка, прикрепляющие его к зубам нижней челюсти. У пациентов с храпом и СОАС их применение было эффективно в 70%, что подтверждается результатами полисомнографического исследования. Однако для внутриротовых приспособлений необходим длительный индивидуальный подбор, длительное привыкание, повторные процедуры установки ночью, они вызывают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, дискомфорт и рвотный рефлекс. Если носовое дыхание нарушено, то эти приспособления будут неэффективны или даже противопоказаны. Их использование является методом выбора при противопоказаниях к хирургическому лечению.

7. Использование аппаратов СРАР или BiPAP. Лечение при помощи аппарата СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) было предложено в 1981 г. C.E. Sullivan. Принцип действия – создание постоянного повышенного давления воздуха в верхних дыхательных путях. BiPAP же создает разное давление на вдохе и выдохе, тем самым облегчая выдох. Данный вариант (в период пользования аппаратом) на сегодняшний день является наиболее эффективным из консервативных методов устранения храпа и СОАС.

СРАР представляет собой компрессор, который при помощи гибкого шланга соединен с маской, подающей воздух в верхние дыхательные пути под давлением 5–15 см вод. ст. на протяжении всего дыхательного цикла во время сна. Действует как пневматическая распорка, препятствующая спаданию стенок глотки повышенным давлением. Однако около 30% больных вынуждены отказаться от аппарата из-за невозможности привыкнуть к маске на лице или к работающему около кровати компрессору.

46% пациентов жалуются на частые пробуждения, а 44% – на чиханье, отек слизистой полости носа, сухость в глотке. У некоторых отмечено развитие синуситов, евстахеитов, головокружения и удушья. Высокая цена прибора и отсутствие покрытия медицинской страховкой делает невозможным его широкое применение в нашей стране.

Хирургические методы лечения

Пять классов операций для устранения храпа и СОАС

I. Операции, направленные на восстановление проходимости полости носа и носоглотки:

• устранение деформаций пирамиды наружного носа и его перегородки, ликвидация патологических процессов полости носа и околоносовых пазух;

• устранение гипертрофии носоглоточных миндалин, гипертрофии трубных миндалин, сумки Торнвальдта, кист, отложений жировой и лимфоидной тканей в стенках носоглотки, рубцов после аденотомии.

II. Операции, направленные на увеличение просвета рото- и гортаноглотки:

• тонзиллэктомия;

• резекция мягкого неба и небного язычка;

• увулопалатофарингопластика (УПФП);

• увулопалатопластика (УПП);

• резекция корня языка при макроглоссии;

• смещение кпереди и фиксация корня языка к нижней челюсти при помощи лигатур;

• коррекция положения нижней челюсти (остеотомия нижней челюсти, максилломандибулярная остеотомия);

• коррекция надгортанника;

• коррекция положения подъязычной кости (хиоидопексия с миотомией, хиоидопластика);

• коррекция лицевого черепа и шеи при посттравматических деформациях и врожденных дефектах.

III. Имплантационная хирургия:

• импланты, повышающие упругость мягкого неба;

• имплантируемые электростимуляторы с обратной связью для повышения тонуса корня языка.

IV. Трахеостомия (при невозможности устранить обструкцию).

V. Операции, направленные на нормализацию веса больного с СОАС.

При определенных показаниях (данные видеослипэндоскопии, полисомнографии) и отсутствии эффекта консервативной терапии применяют хирургические методы лечения.

Увулопалатопластика (УПП) – ­методика, предложенная японским хирургом T./Ikematsu в 1952 г., заключается в следующем: производится клиновидная резекция слизистой оболочки задних небных дужек, прилегающей к корню небного язычка, удаляется слизистая оболочка между передними и задними небными дужками, которые затем сшиваются узловыми швами, выполняется частичная резекция небного язычка. Применение простого скальпеля увеличивает риск кровотечения, значительно удлиняет продолжительность операции, создает необходимость проводить ее под общим обезболиванием.

В 1981 г. S. Fujita внедрил в практику метод увулопалатофарингопластики (УПФП). Она заключается в удалении миндалин, сшивании небных дужек, иссечении небного язычка с частью мягкого неба, края надгортанника. УПФП, как правило, производили под наркозом. Значительный отек, сопровождающийся нарушением глотания и выраженным болевым синдромом, осложняет послеоперационный период. Довольно долго продолжается заживление послеоперационной раны, которое напрямую зависит от объема вмешательства.

Осложнениями УПФП являются: кровотечение, открытая гнусавость, чувство инородного тела, сухость в глотке, расстройство вкуса, небно-глоточная недостаточность, небно-глоточный стеноз из-за обширного процесса рубцевания и даже случаи смертельных исходов. Существуют различные варианты УПФП, также выполняемые под наркозом, при которых встречаются вышеуказанные осложнения: метод Симмонса, Морана, Фэрбенкса.

Криогенный метод, выполняемый на мягком небе, разработан в 1986 г. в ЛОР-клинике Минского медицинского института. Эффективность этого метода невысока: лишь у 19,74% больных наступило исчезновение храпа. При использовании данного метода возникает большая, малоконтролируемая зона некроза тканей из-за сильного промораживания, что может повредить мышечный слой мягкого неба и привести к его парезу или рубцовой деформации.

Высокоэнергетические лазеры стали применять при выполнении УПФП с целью укорочения длительности операции, лучшего гемостаза и уменьшения осложнений.

Y.V. Kamami в 1990 г. предложил лазерную увулопалатопластику с применением СО2лазера как амбулаторную операцию для устранения неосложненного храпа. Он использовал две техники операции: многостадийную и одностадийную. Многостадийная заключается в том, что по обеим сторонам от небного язычка производят вертикальные разрезы, отделяя его таким образом от окружающих тканей. В местах разреза ткань выпаривается лазером, оставляя свободное пространство между краями раны. Затем небный язычок укорачивают примерно на половину его длины и моделируют. Требуется 3–4 сеанса, интервал между которыми около 1 месяца.

«Новый» язычок поднимают выше, до уровня валика Пассавана. Процедуры заканчивают, когда пациент прекращает жаловаться на храп. Если у пациента узкая носоглотка, во время последнего сеанса производят горизонтальные разрезы на уровне верхней части задних небных дужек для увеличения входа в носоглотку. Эта процедура позволяет «новому» язычку двигаться вперед и вверх. У больных с СОАС сеансы должны быть дольше, так как требуется больше времени, чтобы переместить и укоротить более толстый и длинный язычок.

В интересах больных разработана техника, которая проводится в одну стадию. По обеим сторонам от корня небного язычка в направлении места соединения мягкого и твердого неба (так называемая «точка Димпла») выполняется два разреза (2–3 см), затем производится несколько горизонтальных насечек от основания язычка. После этого на верхушке мягкого неба формируют «новый» маленький язычок, который свисает с заднего края твердого неба. Благодаря особому строению мышечных волокон не образуется рубцовой деформации. В области «нового язычка» находится часть мышцы, способной сокращаться и предотвращать небноглоточную недостаточность. В послеоперационном периоде боли длятся в среднем три недели.

Кроме СО2лазера для выполнения УПП, удаления гипертрофированной язычной миндалины использовали Nd: YAG и КТР-лазеры, с большим эффектом по сравнению с гольмиевым лазером.

Радиохирургический метод лечения храпа и СОАС менее травматичен, чем УПФП и лазерная УПП, может быть проведен под местной анестезией. Он заключается в нанесении билатеральных конусных, сквозных разрезов на мягком небе по обеим сторонам от небного язычка, его частичном удалении и нанесении внутритканевых насечек на мягком небе от места прикрепления мышцы небного язычка к твердому небу по направлению к свободному краю мягкого неба. Период воспалительных явлений длится 10–12 дней.

Применяют также методы склерозирования и ультразвуковой терапии для устранения гиперплазии мягкого неба, при которых также образуется зона неконтролируемого некроза.

Лопатин А.С. и соавторы (1998 г.) предложили методику удаления гиперплазированных тканей мягкого неба с использованием микродебридера. В ходе операции удаляли небный язычок, через канал от основания язычка фрезой микродебридера производили подслизистое удаление тканей мягкого неба по принципу липосакции.

УПП, выполненная при помощи электрокоагуляции, моно- или биполярной коагуляции, электроскальпеля, характеризуется доступной ценой, не требует особых мер безопасности, но может повлиять на работу мониторов и кардиостимуляторов.

Блоцкий и соавторы в 2001 г. для выполнения УПП использовали Nd:YAG лазер в контактном режиме.

Владыкина Е.В и соавторы в 2003 г. описали метод аргон-плазменной УПП, который позволил выполнить данную операцию под местной анестезией, точным разрезом, без кровотечения, с минимальной зоной некроза тканей и сроком заживления раны 8–10 дней.

Сравнительная характеристика УПП, выполненной при помощи обычного скальпеля, СО2-лазера, электроскальпеля, радиоволнового и аргон-плазменного метода, представлена в табл. 1.

При макроглоссии применяют клиновидное иссечение языка скальпелем, уменьшение его с помощью лазера или радиоволнового метода. Однако эти методы могут сопровождаться такими осложнениями, как ограничение подвижности языка с потерей чувствительности его кончика, нарушение вкусовой чувствительности.

Пролабирование надгортанника устраняют путем эндоскопического частичного удаления и приведения его в вертикальное положение.

Хирургические вмешательства на подъязычной кости и ее мышечном аппарате предложены с целью увеличения просвета гортаноглотки для устранения СОАС. Для этого выполняют срединную остеотомию нижней челюсти и перемещают язык, подтягивая корень языка кпереди, после рассечения подъязычной кости с расширением пространства между корнем языка и задней стенкой глотки.

Операции на костях лицевого скелета, ранее применяемые по поводу зубо-челюстно-лицевых аномалий, могут делаться для лечения СОАС с хорошими результатами. С целью увеличения гипофарингиального и нижнего отдела орофарингиального пространства перемещают верхнюю и нижнюю челюсти вперед. При таких операциях обязательным является проведение цефалометрического и полисомнографического исследования в пред- и послеоперационном периоде.

Имплантационная хирургия

«Pillar palatal implant» были предложены в 2004 г. и представляют собой сегменты цилиндрической формы длинной 18 мм, с наружным диаметром 1,5 мм, сплетенные из полиэстеровых нитей и предварительно помещенные в одноразовый инструмент (каждый).

Под местной анестезией пациенту вводят в мягкое небо три имплантата по направлению от места его прикрепления к твердому небу в сторону свободного края. Они должны быть расположены на расстоянии 2 мм друг от друга, параллельно.
Через 8–12 недель благодаря фиброзу мягкое небо уплотняется и храп исчезает. Данная методика подходит пациентам с неосложненным храпом и при необходимости может сочетаться с увулотомией.

Имплантируемые электростимуляторы с обратной связью для повышения тонуса корня языка до сих пор находятся в стадии клинического испытания. Электростимулятор имплантируют под кожу в подключичной области, чувствительные электроды присоединяют к ребрам, эффекторные электроды подводят к подъязычному нерву, который стимулирует мышцы языка в соответствии с циклом дыхания и препятствует западанию корня языка. Данная методика является чрезвычайно перспективной в лечении СОАС, так как является патогенетически обоснованной.

Выводы

Храп и СОАС являются сложным полиэтилогичным состоянием, которое оказывает многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. В связи с вышесказанным больные с данной патологией требуют пристального внимания со стороны различных специалистов: оториноларингологов, стоматологов, кардиологов, неврологов, эндокринологов и других. Разнообразие методов лечения, с одной стороны, дает возможность широкого выбора, а с другой, говорит об отсутствии универсальной методики, что является почвой для дальнейших научно-клинических исследований.