Эволюция лечения рака молочной железы

Эволюция лечения рака молочной железы

Сведения об авторе:
В.П. Летягин, д.м.н., профессор, академик Академии медико-технических наук РФ, заслуженный деятель науки России, отделение опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Внедрение сохранных оперативных и реконструктивных операций, использование инновационных методов лучевой и лекарственной терапии привели к увеличению продолжительности жизни больных раком молочной железы (РМЖ), значительному улучшению качества их жизни.

Наиболее старым и довольно успешным традиционным методом лечения РМЖ является хирургический метод. За последние 100 лет произошла его трансформация от радикальной мастэктомии по Холстеду – Майеру до сохранных оперативных вмешательств (резекция молочной железы, туморэктомия) и различного рода реконструкционных пластических операций (подкожная и кожесберегающая мастэктомия). Мы теперь имеем возможность при лечении больных создать им условия для улучшения качества жизни. При локализации рака в других областях организма тактика ведения пациентов более агрессивна, объем хирургического вмешательства гораздо больше.
Тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства при РМЖ отмечается и при проведении операций, связанных с лимфодиссекцией (I–III уровней). По европейскому стандарту она выполняется при радикальной маст­эктомии и в сочетании с различными вариантами консервативной терапии. С развитием диагностических мероприятий в последние годы РМЖ часто диагностируется в ранней стадии. В связи с этим появилась методика биопсии сигнального лимфатического узла. В случае отсутствия в нем метастазов лимфодиссекцию выполнять не рекомендуется. Эти данные получены в результате ряда рандомизированных исследований: NSABR B-32 (охвачено 5 611 больных), ALMANAC trial (1 260), Sentinella/GIVOM (1 498), IEO-185 (532), OO-053 (3 369), IBCSG-23-01 (1 960), GF-GS01 (2 400).
В течение последних лет произошли преобразования, направленные на повышение безопасности больных, были разработаны более щадящие консервативные методики лечения больных с РМЖ. Эти веяния коснулись и лучевой терапии (ЛТ). Наряду с традиционным планированием на сегодняшний день широко применяются «boost» – дополнительное прицельное облучение, трехмерная конформная ЛТ, IMRT (ЛТ с модуляцией дозы). ЛТ используется и во время операционного вмешательства – молочная железа облучается частично (дистанционная ЛТ, интраоперационная брахитерапия). Комбинированные методики (оперативное лечение + ЛТ) позволяют добиться благоприятных отдаленных результатов лечения и хорошего косметического эффекта. Об этом свидетельствуют проведенные исследования (табл. 1).
Сегодня успешное лечение больных РМЖ невозможно без использования химиотерапии. Этапы цитостатической терапии следующие: 1970-е годы – доантрациклиновый период (CMF, CMFVP), 1980-е – антрациклиновый (AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF), в 1990-е начала применяться высокодозная химиотерапия, в 2000-е – таксановый период (новые режимы: метрономная, dd-терапия). Все эти методики сегодня используются специалистами в их практической деятельности.
В известном метаанализе группы EBCNCG (Lancet. 2005. Vol. 365. Р.  1687) показаны отдаленные результаты использования адъювантной химиотерапии. При ее использовании абсолютные показатели 5-летней безрецидивной выживаемости значительно увеличиваются: на 14,6% у N+ больных моложе 50 лет, на 9,9% – у N- больных моложе 50 лет, на 5,9% – у N+ больных в возрасте 50–69 лет, на 5,3% – у ­N-  больных в возрасте 50–69 лет.
Преимущества включения антрациклинов в проводимое лечение показаны в таблице 2.
Одной из основных методик лечения больных РМЖ также является эндокринотерапия. Ранее применялась хирургическая тактика ведения этой группы пациенток – овариэктомия. Сейчас широко используются фармпрепараты из группы антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Без использования эндокринной терапии практически невозможно получить хорошие отдаленные результаты. Это демонстрируют такие масштабные исследования, как NSABBP B-14, aTTom (adjuvant tamoxifen – to offer more?), ATLAS (adjuvant tamoxifen – longer against shorter). Последнее проводилось с участием специалистов РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Также изучались первичное лечение с использованием ингибиторов ароматазы (в рамках ATAC и BIG 1-98), варианты перевода больных на прием ингибиторов ароматазы или продолжение приема тамоксифена (IES, ARNO, ITA), совместное использование с тамоксифеном (TEAM, ABCSG), применение ингибиторов ароматазы после 5 лет приема тамоксифена (МА 17, В-33, ABCSG 6a trial) и т.п.
Метаанализ EBCTCG (Lancet. 2011) показал, что прием тамоксифена в течение 15 лет увеличивает безрецидивную выживаемость на 13,2% и общую выживаемость на 9,2%. Как выяснилось, 15-летняя безрецидивная выживаемость у больных в возрасте 45 лет увеличивается на 10,6%, у пациенток в возрасте 55–69 лет – на 11,7%.
Также в настоящее время становится все более распространенной таргетная терапия (адресная доставка ЛС). Процитирую ­известного американского химиотерапевта, доктора Gabriel N. Hortobagyi: «Результаты, полученные в этих исследованиях, не эволюционные, а революционные» (и) «полностью изменят наш подход к лечению рака молочной железы».
Доказана эффективность химиотерапии с последующей терапией трастузумабом в течение 1 года, антрациклин-содержащих и таксан-содержащих комбинаций (АС-ТН) с последующей терапией транстузумабом до 1 года, ТСН-комбинации (доцетаксел, циклофосфан, трастузумаб) с последующей терапией трастузумабом до 1 года. Очевидные факты: трастузумаб в течение 1 года снижает риск рецидива на 25–50%; введение трастузумаба одновременно с химиотерапевтическими препаратами сроком до 1 года более эффективно, чем его последовательное введение или применение в качестве монотерапии; ТСН-комбинация обладает меньшей кардиотоксичностью, чем АС-ТН.
Лечить пациента лекарственными методами без знаний молекулярных подтипов теперь не совсем правильно. Идентифицируя различные подтипы рака молочной железы, мы можем дифференцированно подходить к назначению различных вариантов терапии (табл. 3).
Так, при HR+ (65–75% случаев) больным назначаются mTOR-ингибиторы и PI3K-ингибиторы, при HER2+ (15–20%) – лапатиниб, нератиниб, пертузумаб, TDM-1, AntiHER2 combinations, трастузумаб + Mtor, при трижды негативных формах РМЖ (15%) – новые цитостатики (эрибулин, иксабепилон, винфлюнин), соли платины, бевацизумаб, PARP ингибиторы, AntiEGFR (цетуксимаб, эрлотиниб), антиандрогены.
Сегодня распознавание белковых мишеней может стимулировать появление новых лекарственных препаратов. Мы находимся в процессе дальнейшего эволюционного развития. И от сочетания локальных методов лечения РМЖ с системной терапией, возможно, в будущем перейдем к чисто лекарственным методам лечения.
О перспективах использования таргетной терапии РМЖ свидетельствуют объективные научные данные, представленные в августе 2013 г. в Санкт-Галлене (Швейцария) на 13-й Международной конференции по лечению РМЖ специалистами, прибывшими из 90 стран мира.