Выбор лечебной смеси при ведении детей с аллергией к БКМ

Выбор лечебной смеси
при ведении детей с аллергией к БКМ

Сведения об авторах:
Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, замдиректора ФГБУ «Научный центр здоровья детей» (НЦЗД) РАМН, директор НИИ профи­лакти­ческой педиатрии и восстановительного лечения, завкафедрой аллергологии и клини­ческой иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сече­­нова, завкафедрой факультетской педиатрии педиатрического факуль­тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, президент Европейской педиатрической ассо­циации (EPA-UNEPSA);
С.Г. Макарова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка ФГБУ «НЦЗД» РАМН

Исследования показали, что, влияя на течение аллергического процесса в первые годы жизни ребенка, можно «прервать атопический марш». Тактика ведения маленьких пациентов с аллергией к белку коровьего молока (БКМ) подробно изложена в очередных методических рекомендациях, разработанных недавно специалистами Союза педиатров России.

В течение последних 20 лет отмечается стремительный рост частоты заболеваний, связанных с сенсибилизацией к пище. После белка куриного яйца (1-е место) основным аллергеном, выявляемым у детей раннего возраста в разных странах мира, является БКМ (2-е место). На 3-м месте находятся арахис, пшеница, рыба, морепродукты. Аллерген БКМ – очень мелкий альбумин, проникающий как трансплацентарно, так и через грудное молоко.
Отмечается рост частоты IgE-опо­средованных форм и случаев тяжелого торпидного дерматита и других аллергических заболеваний. Действительно, в последние годы значительно изменились экология, иммунный ответ, микробное окружение… Но все же часть случаев упорного течения пищевой аллергии обусловлена неправильной врачебной тактикой ведения ребенка на первом году жизни. Поэтому в своей работе педиатры должны ориентироваться на утвержденные международные согласительные документы по лечению детей с пищевой аллергией и аллергией к БКМ, которые создаются на основе принципов доказательной медицины (проводится колоссальное количество клинических наблюдений, метаанализов). Сейчас готовится к изданию документ Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI).
Эксперты Союза пе­ди­­атров России в 2013 г. выпустили книгу «Пищевая аллергия» (под редакцией А.А. Бара­нова, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Э. Боровик, С.Г. Макаровой) из серии «Болезни детского возраста от А до Я».
В этом году под редакцией этих же авторов подготовлены к выходу методические рекомендации «Диаг­ностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации». Их по праву можно считать согласительным национальным документом, в создании которого принимали участие специалисты Союза педиатров России, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ­РМАПО, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, СПбГПМУ.
В ближайшие месяцы рекомендации, утвержденные на ХVII съезде педиатров России (февраль 2013 г.), в которых подробно изложены современные подходы к диагностике, диетотерапии, профилактике, появятся в продаже.
Напомним современное определение пищевой аллергии – это «патологическая реакция на пищу, обусловленная иммунологическими ме­ханизмами, включая IgE-опо­сре­дованные и не IgE-опо­средованные аллергические реакции у генетически предрасположенных к атопии пациентов» (EAACI, 2012 г.).
Все существующие ныне классификации пищевой аллергии довольно сложные, что связано с различиями в механизме развития этого состояния при разных нозологических формах. Поэтому проявления пищевой аллергии (в т.ч. аллергии на БКМ) могут затрагивать любые органы и системы организма.
Классификация EAACI состояний, связанных с IgE-опосредованными и с не IgE-опосредованными реакциями на БКМ, представлена в таблице 1. В связи со смешанным генезом пищевой аллергии атопический дерматит развивается как при IgE-опосредованных, так и при не IgE-опосредованных вариантах ее течения.
Особое внимание необходимо обратить на большое количество гастроинтестинальных реак­ций на БКМ (в основном они не IgE-опо­средованные), т.к. достаточно часто в клинической практике они усколь­зают из зоны внимания педиатра. Доказано, что около 40% колик и 60% запоров у детей первых месяцев жизни связаны с аллергией на БКМ. Зачастую при верификации диагноза у этих пациентов не требуется морфологических исследований. Достаточно при характерных проявлениях (диарея, прожилки крови в стуле и т.п.) назначить диагностическую элиминационную (безмолочную) диету. Клиническое улучшение, как правило, наступает в течение первых 3-4-х суток диетотерапии.
Считается, что однозначного теста, позволяющего выявить пищевую аллергию, сегодня нет. Обнаружить ее удается, проанализировав комплекс клинико-диагностических данных. Надо понимать, что выявление повышенного уровня IgE-антител к пищевым белкам лишь подтверждает наличие сенсибилизации или IgE-опосредованный характер реакции, определяет длительность элиминации БКМ и прогноз развития толерантности. Отсутствие диагностически значимого уровня IgE-антител не исключает диагноз пищевой аллергии, а может указывать на не IgE-опосредованный характер реакции. При этом наиболее значимым при постановке диагноза будут сбор анамнеза, степень эффективности элиминационной диеты и результат провокационного теста.
Полная элиминация из диеты молочных продуктов, содержащих БКМ, в настоящее время является наиболее эффективной. Медикаментозная терапия проводится в соответствии с клиническими проявлениями аллергии (ребенок со атопическим дерматитом нуждается в адекватной терапии атопического дерматита и т.д.).
Что означает полная элиминация БКМ? Это элиминация из рациона всех продуктов, содержащих БКМ, говядину и перекрестные аллергены. В периоде клинических проявлений элиминация должна проводиться ad maximum, т. е. должны быть быстро исключены все опасные продукты. Заменой им могут служить только смеси на основе высокогидролизованного белка или аминокислот.
Почему действовать нужно только так? Степень кожных проявлений, как правило, пропорциональна степени поражения кишечника. Под действием пищевых аллергенов идет воспалительная аллергическая реакция, открываются плотные контакты (tight junction), и пищевые белки поступают во внутреннюю среду организма, запускается каскад иммунологических реакций с индукцией всех реакций клеточного иммунного ответа, гуморального иммунного ответа. Запускается аутоиммунное воспаление в кишечнике, происходят его повреждение, дальнейшее повышение проницаемости кишечного барьера, когда ребенок уже не переносит никакие продукты. Нарушается мальабсорбция, отмечается задержка развития ребенка и т.д. Чем дольше это будет продолжаться, тем сложнее потом будет лечить ребенка.
Рекомендованные смеси должны быть либо на основе аминокислот («по образу и подобию»), либо на основе высокогидролизованного белка. Технологии изготовления этих смесей разные: от глубокого гид­ролиза до синтеза мелких пептидов, не обладающих иммуногенностью.
Как мы выбираем эти смеси? Тяжелые проявления аллергии БКМ (гастроинтестинальные симптомы, множественная пищевая непереносимость и мальабсорбция, приводящая к задержке физического развития) во всем мире являются показанием для назначения смесей на основе аминокислот.
Как правило, смеси рекомендуются на определенный период – до 4–8 недель, в некоторых случаях достаточно и 2-х недель, а потом ребенок может быть переведен на смеси на основе высокогидролизованного молочного белка. Мы можем назначать эти смеси и на первом этапе диетотерапии при любой форме появления аллергии к БКМ. Еще одно показание для назначения аминокислотных смесей – случаи непереносимости продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка (рис. 1).
Сейчас на российском рынке имеется большой выбор лечебных смесей на основе высокогидролизован­ных сывороточных белков и высоко­гид­ролизованного казеина (рис. 2). Удобно, когда у фирмы-про­из­во­ди­те­ля есть в линейке продуктов как аминокислотные смеси, так и смеси на основе высокогидролизованного белка. Назначая поочередно продукты одной фирмы, удается избежать неспецифических реакций, связанных с непереносимостью витамино-минерального комплекса.
Новые методические указания представляют собой четкие и ясные алгоритмы ведения детей с аллергией к БКМ. Диагностическая безмолочная диета назначается при первом подозрении на аллергию. В международных рекомендациях утверждается, что острые проявления должны пройти через 3-4 дня диеты. Но практика показывает, что часто к аллергологам приводят детей уже в разгаре болезни, поэтому речь идет о 3-4 неделях. Маму надо сразу ориентировать на 1 месяц диеты, после которой мы оцениваем результаты. Чаще всего они являются положительными, и за это время ребенок может быть обследован. Если это IgE-опосредованная аллергия, у нас есть инструмент для того, чтобы контролировать формирование толерантности. В случае IgE-опосредованной аллергии проводится только открытая провокационная проба. Сроки полного исключения БКМ определяются индивидуально: минимально – 6 месяцев, в тяжелых случаях – более длительные (рис. 3).
Смеси и продукты, не рекомендованные для питания детей с аллергией на БКМ на элиминационном этапе диетотерапии, перечислены и в международных протоколах, и в наших рекомендациях. Детям с аллергией на БКМ не надо назначать смеси на основе умеренно-гидролизованного молочного белка (ГА). Это хорошие гипоаллергенные смеси, но они совершенно не предназначены для лечения аллергии на БКМ.
Казалось бы, очевидно, что детям с аллергией на БКМ не подходят и безлактозные смеси – с негидролизованным БКМ, в которых изменен только углеродный компонент. Но на прием нередко приводят детей, принимающих именно их.
Диагноз «лактозная недостаточность» ставится тогда, когда после анализа в кале обнаружены углероды. Если это первичная лактозная недостаточность, она должна была появиться с рождения. Если же она возникла в 2-3 месяца, нужно понимать, что это либо результат инфекции, либо проявление вторичной лактозной недостаточности, возникшей на фоне аллергии на БКМ.
В педиатрической практике диагноз «лактозная недостаточность» иногда выставляется ошибочно, и безлактозные смеси назначаются необоснованно. В результате дети получают совершенно неадекватное лечение. Некоторые врачи упорно не обращают внимания ни на аллергологический анамнез, ни на проявление атопии, ни на связь этих проявлений с введением каких-то молочных продуктов.
У многих существует ­ошибочное пред­ставление о том, что детям с ал­лергией на БКМ можно давать продукты на основе козьего моло­ка. Между тем козье, овечье молоко и молоко других животных  точно так же аллергенно, как и коровье молоко. Аллергия на козье молоко встре­чается при отсутствии аллергии на БКМ (до 50% анафилаксий).
У детей с аллергией на БКМ частота перекрестных реакций по данным провокационной пробы (DBPCFC) – 89%, по данным результатов прик-тестов – до 100%, по уровню специфических IgE к козьему молоку – 87%.
Бывает ли аллергия на БКМ при грудном вскармливании? Конечно, бывает, правда ее частота в 5–10 раз ниже, чем у детей на искусственном вскармливании. Источник сенсибилизации – БКМ, который проникает в грудное молоко. Это задуманный природой механизм, который позволяет пищевым белкам попадать к детям в маленьких количествах для формирования толерантности к аллергенам. Но если ребенок сенсибилизирован, то это становится причиной аллергической реакции.
Медики прилагают все усилия, чтобы сохранить для ребенка грудное вскармливание. Кормящей матери назначается безмолочная диета, причем женщину необходимо убедить в необходимости выполнять эти рекомендации, потому что она не всегда бывает морально готова к отказу от молочных продуктов. Важно определить для нее сроки – 1 месяц она должна соблюдать такую диету, корригировать рацион, потребление кальция, чтобы продолжалась лактация. Через месяц мама приходит к врачу и говорит, что эффект очень хороший, и она готова соблюдать эту диету столько, сколько нужно для здоровья ребенка (рис. 4).
В некоторых случаях (в основном для лечения детей с гастроинтестинальными проявлениями и мальабсорбцией) применяется эффективный метод – исключается грудное молоко и заменяется питательными аминокислотными смесями, мама сцеживается, соблюдает диету, а потом ребенок возвращается на грудное вскармливание. Это диагностическое лечебное мероприятие, очень эффективное в тяжелых случаях.
В статье из журнала «Педиатрическая аллергология и иммунология» анализируется 25-летний опыт стратегии профилактики аллергических заболеваний. Стало известно, что чисто элиминационные мероприятия не дали ожидаемого результата. Сейчас профилактические меры – это не ограничение контакта ребенка с аллергеном, а развитие толерантности к нему. Ребенок впервые знакомится с пищевыми аллергенами внутриутробно, у него формируется определенный иммунный ответ.
Если раньше беременным назначались элиминационные диеты, то сейчас доказано, что это неправильно. В Европе и Америке очень часто встречается аллергия на арахис. Проводились такие исследования: из питания беременных женщин группы риска полностью исключались продукты, содержащие арахис. Ожидалось, что у родившихся детей не будет аллергии на этот продукт, но наблюдался противоположный результат – аллергические реакции на арахис отмечались чаще.
Сейчас специалисты сходятся во мнении, что питание матери в период беременности и лактации должно быть полноценным и, по возможности, разнообразным. Это омега-3 ПНЖК, пищевые волокна, ограничение основных аллергенов в тех случаях, когда мама сама аллергик.
Рекомендуется грудное вскармливание минимум до 4 месяцев. В группе риска при отсутствии или недостатке грудного молока – смеси на основе умеренного гидролизованного молочного белка. Введение прикорма в 4–6 месяцев («окно толерантности») – это оптимальные сроки для формирования толерантности к аллергену. Использование пробиотиков и пребиотиков требует дополнительных исследований. Также для здоровья ребенка необходимо исключить курение в семье.
Рекомендации ESPHAN (2012 г.) гласят: «Успех в профилактике атопии и лечении пищевой аллергии у детей во многом определяется единым методологическим подходом и преемственностью в работе педиатров, аллергологов и нутрициологов. Ранний возраст (до 3-х лет) является наиболее благоприятным для лечения пищевой аллергии, именно в этом периоде детства возможно с наибольшей вероятностью добиться прерывания марша атопии».