Местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки с паранеопластическим синдромом

Местно-распространенный рак
поперечной ободочной кишки
с паранеопластическим синдромом

Сведения об авторах:
Ю.А. Барсуков, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник,
В.А. Алиев, к.м.н., старший научный сотрудник (отделение колопроктологии, ФГБУ «РОНЦ
им. Н.Н. Блохина» РАМН),
А.О. Атрощенко, к.м.н., научный сотрудник (отделение колопрокто­логии, ГБУЗ «Московский клинический научный центр» (МКНЦ) Департа­мента здравоохранения г. Москвы)

В статье представлен случай успешного хирургического лечения пациента молодого возраста с опухолью толстой кишки, у которого отмечался выраженный паранеопластический синдром. Больному оказаны хирургическое, анестезиологическое и реанимационное пособия, которые не только улучшили качество его жизни, но и дали шанс на ее продление.

Паранеопластический синдром – клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. Паранеопластические синдромы распространены у пациентов среднего и пожилого возраста, и наиболее часто развиваются при раке легких, молочной железы, яичников, а также при лимфоме. Иногда симптомы паранеопластического синдрома манифестируют еще до диагностики злокачественной опухоли.
Первое упоминание о паранеопластическом синдроме относится к XIX веку – в 1890 г. французский врач M. Auchе описал взаимосвязь поражения периферической нервной системы у больных со злокачественными новообразованиями. Паранеопластический синдром встречается довольно редко и включает ряд синдромов, патогенез которых обусловлен реакцией иммунной системы организма на выделяемые опухолью биологически активные вещества, не связанные с метастатическим проявлением основного заболевания. Синдромы могут быть эндокринные, нервно-мышечные, со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, кожные, гематологические или различные по своей природе. Лихорадка является наиболее распространенным проявлением синдрома, возможно сочетание нескольких симптомов, каждый из которых имитирует доброкачественное заболевание. Паранеопластический синдром может быть первым и наиболее ярким проявлением онкологической патологии.
Согласно международным данным, паранеопластический синдром встречается в 10–20% случаев злокачественных новообразований. Гематологические проявления при синдроме Труссо не превышают 5% клинических наблюдений. Гематологические расстройства при паранеопластическом синдроме обусловлены эритроцитозом или анемией, тромбоцитозом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), лейкемоидной реакцией. Последняя характеризуется наличием незрелых белых кровяных телец в крови, как правило, сопровождаются гиперэозинофилией и зудом. Эти реакции обычно наблюдаются у пациентов с лимфомами, раком легких, молочной железы или желудка. Криоглобулинемия возникает у пациентов с раком легких или мезотелиомой плевры. Сосудистая ишемия – довольно редкое проявление паранеопластического синдрома у пациентов со злокачественными опухолями. В некоторых случаях симптомы являются результатом сосудистых тромбозов (синдром Труссо).
Впервые данные проявления были описаны в 1865 г. Армандом Труссо (Armand Trousseau), когда он заметил появление у больных с солидными опухолями внезапных мигрирующих тромбозов, а через 2 года выявил этот синдром у себя, заболев раком желудка. Синдром Труссо является следствием хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), приводящего к микроангиопатической гемолитической анемии, бородавчатому эндокардиту и развитию различных тромбоэмболий.
Патофизиология гематологических проявлений паранеопластического синдрома обусловлена тем, что при появлении опухоли организм человека вырабатывает антитела, способные уничтожать раковые клетки. В некоторых случаях эти антитела перекрестно реагируют с нормальными тканями и разрушают их, что может привести к паранеопластическим расстройствам. Например, антитела Т-клетки, направленные против опухоли, могут ошибочно атаковать здоровые клетки нервной ткани. Обнаружение антител к нейрональным клеткам впервые описано в 1965 г.
В других случаях паранеопластический синдром обусловлен выделением опухолью физиологически активных веществ: гормонов, различных ферментов и цитокинов. Опухоль способна продуцировать ряд белков, которые экспрессируются во время внутри­утробного развития эмбриональными и фетальными клетками, но не присутствуют в организме взрослого человека. Эти вещества могут служить в качестве опухолевых маркеров: например, раковый эмбриональный антиген РЭА (CEA), альфа-фетопротеин (AFP), углеводный антиген 19-9 (СА 19-9). Реже опухоль может препятствовать нормальному пути метаболизма стероидов или обмена веществ. Наконец, ряд паранеопластических синдромов являются идиопатическими.
При синдроме Труссо гиперкоа­­гуляция проявляется, как правило, еще до выявления опухоли и обусловлена выделением в кровь физиологически активных веществ. На рисунке 1 схематически показано, как опухолевая клетка производит муцин, поступающий затем в кровоток. Большая часть муцинов утилизируется печенью, но часть из них остается в кровотоке и взаимодействует с P- и L-селектинами – транспортными белками на мембране клеток, запуская процесс микротромбообразования сразу по нескольким направлениям. Выделение опухолевыми клетками тканевого фактора (TF) в свою очередь активирует процесс образования фибрина и агрегации тромбоцитов.

Клиническое наблюдение
Пациент К., 37 лет, обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с диагнозом «местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки T4N1M0». У больного отмечался выраженный токсико-анемический синдром, который проявлялся  лихорадкой до 39С0 и глубокой анемией (гемоглобин 5,5 г/л). При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, выраженную слабость (пациент на каталке), повышение температуры тела, примесь крови и слизи в кале, запоры, выраженные отеки нижних конечностей, распространяющиеся до поясничной области.
Болезнь манифестировала за 2 месяца до обращения в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. В одной из клиник г. Владимира (по месту жительства) больному в связи с острым артериальным тромбозом левой голени по экстренным показаниям была выполнена тромбэктомия. После чего на 5-е сутки возник ретромбоз в бассейне берцовой артерии левой нижней конечности, в связи с чем экстренно выполнена ампутация левой голени на уровне верхней ее трети. В раннем послеоперационном периоде у больного диагностирован тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей до уровня подвздошных вен, по поводу чего выполнена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену. В последующем при дообследовании выявлен местно-распространенный рак поперечной ободочной кишки. В хирургическом лечении онкозаболевания было отказано, после чего пациент обратился в ФГБУ «РОНЦ им.  Н.Н. Блохина» РАМН.
При дообследовании в нашей клинике диагноз местно-распространенного рака был подтвержден всеми инструментальными методами исследования (тотальная колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография с внутривенным усилением органов брюшной, грудной полости и малого таза, ФЭГДС) и морфологическим заключением о наличии аденокарциномы кишки. С учетом анамнеза заболевания у больного заподозрен паранеопластический синдром. Несмотря на молодой возраст пациента, при дообследовании диагностированы сопутствующие заболевания: «Артериальный тромбоз берцовых сосудов левой голени, состояние после ампутации левой голени от 06.2011 г. Тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей. Состояние после имплантации кава-фильтра от 07.2011 г., посттромботическая болезнь нижних конечностей. Хроническая  окклюзия наружных подвздошных вен. Вторичная анемия. Гипоальбуминемия. Пищевод Баррета. Аксиальная сколь­зящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 ст. Эрозивный рефлюкс-эзофагит в стадии ремиссии. Субкомпенсированная кишечная непроходимость».
Status localis: в эпигастрии пальпировалась плотная, малоподвижная опухоль размерами 15х20 см. Отмечалась болезненность при исследовании. Правая и левая нижние конечности отечные, увеличены в размерах, симметричны, теплые на ощупь, бледно-розового цвета. Пульсация на артериях тыла стопы справа (левая голень ампутирована), подколенных и бедренных справа и слева сохранена. Отмечаются гипостатические отеки. По данным ирригоскопии, колоноскопии: в средней трети поперечной ободочной кишки определяется опухоль, циркулярно стенозирующая просвет кишки до 1,0 см (рис. 2).
При колоноскопии на уровне дистальной трети поперечной ободочной кишки выявлен нижний полюс циркулярной опухоли, аппарат колоноскопа за опухоль непроходим. Гистологическое заключение № 30147/2011: в толстой кишке комплексы раковых клеток солидного строения с признаками внутриклеточного слизеобразования. По данным внутривенной урографии: выделительная функция почек не нарушена, мочеточники проходимы на всем протяжении. При фиброгастродуоденоскопии данных за прорастание опухоли поперечной ободочной кишки в желудок и 12-перстную кишку не выявлено. При УЗ-допплерографии сосудов выявлен окклюзионный тромбоз наружных вен, левой и правой подвздошных вен, тромбоз глубоких бедренных вен обеих ног и глубоких вен правой голени до уровня имплантированного кава-фильтра (L1-L2 позвонки). Больному выполнена компьютерная томография с контрастным усилением брюшной полости, при которой в проекции поперечной ободочной кишки определяется опухолевый конгломерат 10,5х6,8 см, обтурирующий просвет кишки. В брыжейке поперечной ободочной кишки определяются увеличенные до 3,0 см в диаметре лимфатические узлы. Опухоль врастает в тонкую кишку и ее корень, при этом магистральные сосуды в опухолевый процесс не вовлечены. Отдаленных метастазов не выявлено (рис. 3).
Маркеры крови: РЭА – 1,01 нг/мл. СА 19,9 – 4,92 Е/мл. В общем анализе крови лейкоцитоз до 28 тыс. со сдвигом формулы влево, анемия (6,4 г/л), гипоальбуминемия (общий белок 47 г/л), гиперкоагуляция (PLT – 428x109/л, D-димер – 6 нг/мл, МНО – 1,4).
Больному в течение 10 дней проводились коррекция анемии путем гемотрансфузии, антибиотикотерапия и антикоагулянтная терапия в лечебных дозировках. После чего больной оперирован, при лапаротомии выполнена ревизия: в печени метастазов не выявлено, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, асцита нет. На уровне средней трети поперечной ободочной кишки определяется опухолевый конгломерат размерами 15,0х18,0 см, в который вовлечены петля тощей кишки на протяжении 50 см на расстоянии 100 см от связки Трейца и большой сальник. Опухоль прорастает все слои стенки кишки, инфильтрирует корень брыжейки тонкой кишки. После выделения и визуализации верхней брыжеечной артерии и вены у их основания проведена мобилизация правых отделов ободочной кишки, поперечной ободочной кишки до уровня селезеночного изгиба, при этом перевязаны a. et v. colica dextra, а. ileocolica и a. colica media у основания. Вскрыта сальниковая сумка, при этом желудок оттеснен кверху, визуализированы 12-перстная кишка, поджелудочная железа и начальный отдел тощей кишки (сразу за связкой Трейца). Выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия, резекция вовлеченных в опухолевый процесс тощей кишки (около 40 см) вместе с увеличенными лимфатическими узлами корня брыжейки и большого сальника в едином блоке (рис. 4). Сформированы кишечные соустья между тощей и тонкой кишкой, тонкой и дистальным отделом поперечной ободочной кишки. Анастомозы выполнены ручным способом по типу «бок в бок» с формированием внутреннего непрерывного шва по Шмидену.
Послеоперационный период протекал гладко. Пассаж контрастного вещества через анастомозы не нарушен. В послеоперационном периоде продолжалась антикоагулянтная терапия в лечебном режиме, проводились коррекция гипоальбуминемии, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия. Биохимические показатели крови, общий анализ, а также расширенная коагулограмма на 14-е сутки – в пределах нормы. Осложнения не зарегистрированы, физиологические отправления в норме. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением, швы с кожи сняты на 10-е сутки.
При морфологическом исследовании операционного материала: опухолевый конгломерат, исходящий из поперечной ободочной кишки, размерами 18х20 см. Опухоль растет из слизистой оболочки толстой кишки, представлена разрастанием аденокарциномы низкой степени дифференцировки, преимущественно солидного строения, с изъязвлением, прорастает все слои стенки кишки с врастанием в прилежащую жировую клетчатку и стенку тощей кишки, где также имеется изъязвление слизистой оболочки. Признаков сосудистой инвазии не выявлено. В 1 из 14 обнаруженных лимфатических узлов – разрастание низкодифференцированной аденокарциномы. По краям резекции толстой и подвздошной кишок элементов опухолевого роста не выявлено (рис. 5).
После консультации химиотерапевта пациент выписан домой (на 15-е сутки). С учетом высокого риска развития отдаленных метастазов (местное распространение опухоли (T4), поражения регионарных лимфатических узлов (N1) больному назначена адъювантная химиотерапия в течение 6 месяцев. Выбран стандартный режим полихимиотерапии по схеме XELOX, и рекомендована профилактика тромбообразования путем использования непрямых антикоагулянтов.

Заключение
Таким образом, синдром Труссо является важным для ранней диагностики опухолевых заболеваний в тех ситуациях, когда внезапно возникшие сосудистые тромбозы не могут быть объективно объяснены другими причинами. Хирургическое лечение данного онкологического заболевания является единственным радикальным методом лечения, который избавляет от проявлений паранеопластического синдрома.