Алгоритмы и стандарты в анестезиологии-реаниматологии

Алгоритмы и стандарты
в анестезиологии-реаниматологии

Сведения об авторе:
В.В. Субботин, д.м.н., руководитель отдела анестезиологии и реанимации
Московского клинического научного центра (МКНЦ)

По мнению известного европейского эксперта, профессора Жан-Луи Винсента (Jean-Louise Vincent), одним из способов обеспечения надлежащего уровня безопасности пациента наряду с повышением уровня знаний медицинского персонала и улучшения материально-технического состояния медучреждения является создание алгоритмов и стандартов, применяемых анестезиологами-реаниматологами в рутинной практике.

Одним из краеугольных камней современной медицины является безопасность больного. Для анестезиологии-реаниматологии данный постулат имеет особое значение, так как работа в этой области здравоохранения связана с пациентами, находящимися в критическом состоянии, лечение которых невозможно без использования крайне опасных по своим механизмам действия лекарственных препаратов и сложных инвазивных процедур. Соответственно, все вышеперечисленное вызывает дополнительные трудности при обеспечении безопасности пациента.

Алгоритмы
Для чего нужны алгоритмы (схемы действий) в работе анестезиолога-реаниматолога? Необходимы они в ситуации, когда нет времени на принятие какого-либо клинического решения или существует недостаток знаний у персонала. Классическим примером первой ситуации является хорошо всем известный алгоритм сердечно-легочной реанимации (рис. 1). Вторую ситуацию лучше иллюстрирует алгоритм проведения комбинированной ингаляционно-эпидуральной анестезии при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Премедикация: за 30 минут до транспортировки в операционную внутримышечно вводят дормикум (0,1 мг/кг).
В операционной: после предварительной инфузионной подготовки (7–10 мл/кг) в асептических условиях выполняется катетеризация эпидурального пространства на уровне ThVIII. Катетер проводится в краниальном направлении до уровня ThVI–ThV. Через 7 минут после введения тест-дозы (1% лидокаин – 50 мг) начинают инфузию приготовленного ex tempore 0,3% раствора наропина в дозе 1 мг/кг×ч и индукцию в наркоз: атропин (0,07 мг/кг), пропофол (1,5–2 мг/кг), фентанил (4 мкг/кг), тракриум (0,5–0,6 мг/кг).
ИВЛ осуществляют в режиме нормокапнии с использованием minimum flow anaesthesia (до 0,6 л/мин) кислородно-воздушной смесью (FiO2 не более 80%) с изофлюраном. Катетеризируют центральную вену и периферическую артерию.
Мониторинг: ЭКГ, ЧСС, АД инв., ЦВД, SpO2, анализ газового состава дыхательной смеси и крови, почасовой диурез. Обязательным условием проведения адекватной ингаляционно-эпидуральной анестезии является ЭЭГ-мониторинг (ИНЭЭГ) в сочетании с контролем функционального состояния ВНС – вариационной пульсометрией в режиме реального времени. При поддержании анестезии в качестве основного антиноцицептивного компонента используют постоянную эпидуральную инфузию 0,3% раствора наропина, дозировка которого через 1 час снижается до 0,5 мг/кг×ч, а к исходу 2-го часа – до 0,3–0,4 мг/кг×ч. Инфузия наропина продолжается вплоть до окончания анестезии. По данным нейрофизиологического мониторинга адекватности анестезии (ИНЭЭГ – не более 55% и не ниже 35%, ИН по Баевскому – не более 300 н.е. и не ниже 50 н.е.) определяют необходимую концентрацию изофлюрана, которая, как правило, составляет 0,7–0,9 МАК. На разрез кожи и (или) лапаротомию дополнительно болюсно вводят фентанил 100 мкг. В дальнейшем наркотические анальгетики практически не используют (кроме исключительных ситуаций).
Объем инфузионной терапии: от момента постановки ­венозного катетера до разреза кожи – от 35 до 40% ОЦК (кристаллоиды/коллоиды = 3/1). Далее темп инфузии определяется потерями и возмещением физиологической потребности (10–15 мл/кг×ч). Трансфузию алло­эритроцитов и свежезамороженной плазмы проводят по строгим показаниям (при уровне Hb < 80 г/л, явлениях гипокоагуляции).
Интраоперационная органопротекция: даларгин, ингибиторы протеолитических ферментов, дигоксин (после 1-го ОЦК инфузии) или допамин (после 1-го ОЦК инфузии, начальная дозировка 1 мкг/кг×мин), преднизолон – 3-5 мг/кг (до пережатия гепатодуоденальной связки), сандостатин 0,1 мг, неотон и перлинганит – в терапевтических дозировках, по показаниям.
Конец операции: подачу изофлю­рана прекращают после ушивания брюшины, но анестезию продолжают проводить на низких потоках.
Конец анестезии: на этапе ушивания разреза кожи выставляют потоки О2 и воздуха 1:1 в объеме минутной вентиляции легких пациента. При возникновении самостоятельных дыхательных попыток у пациента наркозно-дыхательный аппарат переводят в один из вспомогательных режимов вентиляции, и при полном восстановлении адекватного дыхания и отсутствии противопоказаний (некомпенсированная кровопотеря, низкая температура тела, выраженный лактат-ацидоз) проводят экстубацию (А.М. Овезов, 2006 г.).
Строгое следование принятым в лечебном учреждении алгоритмам позволяет нивелировать различия в теоретической и практической подготовке сотрудников, что, без сомнения, обеспечивает высокий уровень безопасности пациента.
Однако существует мнение, что использование в рутинной практике алгоритмов приводит к тому, что сотрудники реже проявляют инициативу и, как следствие, снижается уровень знаний у высококвалифицированных работников (Jean-Louise Vincent, 2006 г.). Этот постулат представляется нам неверным, так как применение алгоритмов обязывает молодых сотрудников повышать уровень знаний, а для опытных является основой для дальнейшего совершенствования.

Стандарты
Стандарт (от англ. standard – норма, образец) в широком смысле слова – образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов.
Для анестезиологии-реанимации существует много стандартов: оснащения, лечения, мониторинга и т.д. В этой статье хотелось бы остановиться на стандартах мониторинга. Стоит заметить, что для ЛПУ Министерства здравоохранения (в отличие от учреждений Министерства обороны), к сожалению, нет единых требований к стандартам мониторинга.
Мониторинг – это контроль функций и процессов, выявление их опасных отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезиологического пособия (АП) и интенсивной терапии (ИТ).
Какие могут быть стандарты мониторинга? Минимальный (или обязательный) стандарт – это минимальный объем мониторинга, без которого не рекомендуется (в некоторых случаях законодательно) проводить любые анестезиологические или реанимационные (интенсивная терапия) мероприятия.
Рекомендуемый стандарт мониторинга – объем мониторинга, рекомендуемый различными обществами для проведения АП или ИТ в зависимости от тяжести состояния больного или вида оперативного вмешательства (не является обязательным).
Ниже приведен минимальный стандарт мониторинга, принятый на 1-й согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, состоявшейся в 2009 г.

1. Введение
Наличие хорошо обученных и опытных членов анестезиологической или реанимационной бригады является определяющим фактором безопасности пациента во время АП и ИТ. Однако человеческие ошибки неизбежны, что подтверждается многими исследованиями.
Мониторинг, естественно, не может предотвратить развитие всех осложнений и неблагоприятных событий во время АП и ИТ. Однако очевидно, что он снижает риск развития осложнений и неблагоприятных событий как за счет выявления последствий ошибочных действий, так и за счет раннего предупреждения о том, что у пациента отмечается ухудшение состояния по каким-то причинам.

2. Общая часть
2.1. Данный стандарт применяется при всех видах АП и всех видах ИТ, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни.
2.2. Этот стандарт может дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога.
2.3. Хотя стандарт направлен на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, его соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения.
2.4. Периодически этот стандарт является объектом для пересмотра, что обусловлено развитием технологии и практики.
2.5. В определенных редких или необычных обстоятельствах:
2.5.1. Некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы.
2.5.2. Соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации.

3. Стандарт
3.1. Прошедший первичную специализацию (квалифицированный) анестезиолого-реанимационный персонал должен присутствовать в операционной или палате интенсивной терапии в течение всего времени проведения АП или ИТ.
3.2. При всех видах АП и ИТ должны мониторироваться следующие параметры:
3.2.1. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом по показателям специальной аппаратуры (пульсоксиметрия) и /или клиническим признакам.
3.2.2. Электрокардиограмма не менее одного отведения.
3.2.3. Неинвазивное артериальное давление.
3.3. В случае, когда выполняется какой-либо вариант ИВЛ при любом способе обеспечения пациенту проходимости дыхательных путей, к параметрам, перечисленным в пункте 3.2, в обязательном порядке добавляются следующие:
3.3.1. Содержание CO2 в выдыхаемой смеси;
3.3.2. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси;
3.3.3. Герметичность дыхательного контура.
3.4. Системы мониторинга подсоединяются к пациенту до начала манипуляций, если это не противоречит пунктам 2.1, 2.5.1, и остаются в таком состоянии на всем протяжении АП и/или ИТ.
3.5. Показатели мониторинга регистрируются в специальных (адаптированных для конкретного лечебного учреждения) анестезиологических или реанимационных картах не реже чем 1 раз в 5 минут при проведении АП и не реже чем 1 раз в 30 минут при проведении ИТ и сохраняются в историях болезни или их эквивалентах. В экстренных ситуациях регистрация параметров – не реже чем 1 раз в минуту.
3.6. Ответственный участник анестезиолого-реанимационной бригады должен быть уверен в работоспособности оборудования. Пределы тревог должны быть установлены соответствующим образом до начала манипуляций, если это не противоречит пункту 2.1.

В настоящее время готовится проведение 2-й согласительной конференции, основной задачей которой будет утверждение минимального стандарта мониторинга с передачей его в комитет по мониторингу при Федерации анестезиологов-реаниматологов России, с последующим рассмотрением его на 14 съезде в Казани в сентябре 2014 г.
Стоит отметить, что в США введение в практику минимального (Гарвардского) стандарта мониторинга в 1996 г. позволило уменьшить смертность во время анестезии более чем в 10 раз. Таким образом, применение в клинической практике различных стандартов, в том числе и стандартов мониторинга, позволяет повысить уровень без­опасности пациента, что, без сомнения, очень важно на современном уровне развития анестезиологии-реаниматологии.

Вместо заключения
Алгоритмы и стандарты – не догма, а руководство к действию. Поэтому они могут быть изменены решением руководства подразделений, клиник или непосредственно профессиональными объединениями (если они были ими разработаны). Внесение изменений в алгоритмы и стандарты или их полный пересмотр должны базироваться на объективной оценке их неэффективности или порочности. Единственным инструментом для получения таких данных на сегодняшний день является внутренний медицинский аудит. Но это тема отдельной статьи.