А.С. Васильев: «Нельзя гарантировать, что если пациент переболел COVID-19 в легкой форме или бессимптомно, то постковидного синдрома у него не будет»

 – Насколько оправдан мультидисциплинарный подход при лечении COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме? 

– Мультидисциплинарный подход абсолютно оправдан, поскольку и острый COVID-19, и постковидный сидром – полипатогенетическая патология, которая затрагивает практически все системы органов. В этом случае мультидисциплинарный подход является практически единственно эффективным. Список специалистов, участвующих в консилиуме по поводу лечения коморбидного пациента, который находится в «красной зоне», определяется характером имеющейся патологии. Чаще всего в мультидисциплинарную команду входят пульмонолог, ревматолог, невролог, кардиолог или терапевт – специалисты, занимающиеся лечением пораженных систем органов. При проблемах с почками к обсуждению подключается нефролог, при проблемах с ЖКТ – гастроэнтеролог и т. д.

Нередко больные легко переносят острую инфекционную фазу заболевания, но затем у них развивается серьезная междисциплинарная патология, также возможны и обратные ситуации. Имеется корреляция между тяжестью общего состояния и преморбидной патологией – она может влиять на течение заболевания в острой фазе. У пациентов с серьезными осложнениями, которым потребовалась длительная ИВЛ, экстракорпоральная оксигенация, выше риск повреждения внутренних органов. Но в целом тяжелое течение COVID-19 далеко не всегда приводит к развитию постковидных осложнений. Также нельзя гарантировать, что если пациент переболел в легкой форме или бессимптомно, то постковидного синдрома у него не будет. Все зависит от работы систем органов, иммунитета, сопутствующих заболеваний.

– Почему развивается постковидный синдром?

– Задействовано большое количество патогенетических цепочек, связанных с прямым поражением вирусом, биомеханических и аутоиммунных. Параллельно происходит прямое вирусное поражение органов: сердца, почек, ЖКТ и других. Коронавирус способен напрямую проходить в головной мозг и провоцировать серьезные осложнения. Также после перенесенного COVID-19 у некоторых пациентов развивается почечная недостаточность – острая в условиях реанимации или хроническая – после выписки. У некоторых больных поражаются легкие, вплоть до синдрома потерянного легкого. Это состояние необходимо выявить и корректировать максимально рано, пока легкое не фиброзировалось. Может развиться патология практически любых систем органов, первичное или вторичное поражение. Против пациента начинают одновременно действовать несколько механизмов патогенеза.

– Для чего специалистам важно знать, какие при этом развиваются патогенетические цепные реакции?

– Если врач не знает патогенез, не знает, что он собирается лечить, это не врач, а слепой котенок. Он не может эффективно помогать пациенту. Именно такая ситуация возникает при появлении нового заболевания. У нас нет возможности месяцами осуществлять диагностический поиск и абстрактно размышлять, патология может развиваться стремительно. Мы должны на основе имеющихся знаний и опыта максимально быстро проанализировать все возможные пути патогенеза, выбрать клинически значимые и работать с ними, даже не имея полной картины заболевания. Этот же подход позволяет работать на опережение, когда будущую серьезную проблему можно увидеть только субклинически, по анализам или косвенным признакам, и не дать ей развиться.

– Имеются ли какие-то патогномоничные симптомы постковидного синдрома?

– У постковидного синдрома нет специфических симптомов, это комплексное обозначение группы патологических состояний, развившихся после и вследствие COVID-19. Код МКБ «постковидный синдром» используется как пометка, он не может официально применяться без указания заболевания, к которому прилагается. Это дополнительный код, обозначающий, что основное заболевание возникло вследствие коронавирусной инфекции. Вся диагностика направлена на выявление патогенетических компонентов, патологий систем органов и их своевременную коррекцию.

 – Приведите, пожалуйста, наглядные примеры, демонстрирующие биомеханические компоненты в острой фазе COVID-19 и при постковидном синдроме.

– Биомеханические патогенетические цепочки влияют на риск развития «цитокинового шторма». Это типичный механизм, работающий не только при COVID-19, но и при любой легочной патологии: бронхитах, бронхиальной астме, вплоть до астматического статуса. Схема абсолютно универсальна, потому что физиология и анатомия легких одна. Если нет нормального дыхания, метасимпатическая нервная система блокирует кровоток (рефлекс Эйлера – Лильестранда). Этот рефлекс обеспечивает нормальную сатурацию артериальной крови кислородом, но при патологии он начинает работать «в минус». В результате, во-первых, поскольку нет отдельного артериального кровоснабжения, формируются все условия для ишемии, в ткани перестает попадать кровь, в ней – кислород, питательные вещества, антитела, снижается местный иммунитет. Это механизм отягощения пневмоний. Во-вторых, с этого участка не элиминируются вредные вещества – провоспалительные цитокины накапливаются, доходят до порогового уровня, и начинается цепная реакция, приводящая в итоге к разрушению тканей очага воспаления. В результате нарушается анатомический субстрат системы внешнего дыхания, возникает интоксикация, выбросы цитокинов. В итоге процесс приобретает мультисистемный характер, охватывая весь организм.

– Как повысить эффективность ведения пациентов? Насколько важны правильные укладки в реанимации?

– Укладки крайне важны. Даже использование самой примитивной укладки на животе улучшает исходы у пациентов. Об этом свидетельствуют данные мировых и отечественных специалистов – при этой укладке удается лучше вентилировать легкие. Для профилактики респираторного дистресссиндрома рекомендуется изменение положения пациентов в пространстве – это снижает частоту тяжелых осложнений в острой фазе COVID-19 и отдаленных последствий. Все подходящие варианты укладки в реанимации использовать физически невозможно, это требует значимых ресурсов, но озаботиться решением этого вопроса хотя бы на этапе реабилитации крайне необходимо.

– Каковы особенности лечения болевого синдрома при новой коронавирусной инфекции в острой фазе и при постковидном синдроме?

– В острой фазе у пациентов с тяжелым течением за редкими исключениями лечить болевой синдром просто некогда. Считается, что лучше не использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), потому что они повышают риск тяжелых пневмоний, например, при васкулите. В клиниках стараются минимизировать объем терапии, часто в целях нейропротекции пациентов в очень тяжелом состоянии на ИВЛ вводят в медикаментозную кому.

А уже после острой фазы НПВС использовать можно. Если при остром COVID-19 на фоне усилий по жизнесбережению лечение болевых синдромов – не главная проблема, то при постковидном синдроме она зачастую выходит на первое место. Это связано с тем, что после нахождения в реанимации или из-за длительного кашля у больных развиваются нейропатические осложнения, связанные с компрессией нервов, нарушением микроциркуляции, и другие нарушения биомеханических паттернов, проблемы с мышцами. Мы видим огромные сложности с восстановлением таких пациентов, даже взрослых. А у детей раннего возраста, перенесших коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, возможна практически остановка развития, и стимулировать нормальное развитие такого ребенка сложно.

Каждый раз мы решаем проблему болевого синдрома на основании его генеза. Если боль кардиогенная, нужна консультация кардиолога, если есть проблемы с почками, мы привлекаем для лечения нефролога. Ситуация с болевым синдромом решается индивидуально с учетом патогенеза конкретного больного.

– Какие используются группы препаратов, кроме НПВС?

 – Мы назначаем терапию, ориентируясь на симптоматику. Могут применяться хондропротекторы, но прежде чем их назначать, необходимо проверить состояние почек. Если пациент страдает от хронической болезни почек, дополнительное назначение хондропротектора, который является низкомолекулярным белком, – не самая разумная идея. Такая же тактика применяется при наличии у пациента других патологий – важен индивидуальный подход. В противном случае мы не сможем обеспечить его адекватное ведение, своевременное выявление и профилактику осложнений. После перенесенного COVID-19 врачам крайне важно быть настороженными по отношению к возможному появлению новых симптомов. Мы должны быть готовы к тому, что даже у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию в легкой форме, в любой момент может развиться постковидный синдром.

 – Есть ли какая-то специфика назначения нейропротекторов, эффективны ли они?

– Нейропротекторы работают. В частности, они применяются для коррекции свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов, которые характерны для постковидного синдрома. В организме при этом работают те же генетические механизмы, что и при классической сосудистой патологии. Чтобы скорректировать нарушения свободно-радикального окисления и ослабить прогрессирование патологического процесса, применяются нейропротекторы.

– Необходимо ли проводить периодическую диспансеризацию пациентов, перенесших COVID-19?

 – Надо проводить диспансеризацию всего населения. Причин этого несколько. Далеко не все пациенты, перенесшие COVID-19, попадают в поле зрения врачей. Сейчас коронавирусная инфекция по характеристикам течения постепенно превращается в ОРВИ, которая распространена, но не приводит напрямую к тяжелым последствиям. Но даже в этом случае есть угроза развития постковидного синдрома, поэтому нельзя упускать из виду больных, перенесших COVID-19, необходимо мониторировать их состояние.

Я считаю, что нужна двухэтапная система. Для всех пациентов можно использовать упрощенный скрининг. При выявлении у больного проблем – включать его в расширенную систему диагностики, которая позволит выявить, какая это проблема, какие запущены патогенетические механизмы, какие специалисты должны с этим пациентом работать, какая понадобится терапия, реабилитация и так далее. Диспансеризацию после развала Советского Союза отменили, теперь ее с большими сложностями возвращают. А с ее помощью выявлялось много проблем: например, сейчас в России продолжается эпидемия туберкулеза. Но благодаря этому мы оказались оснащены аппаратами ИВЛ как никто в мире, на начальном этапе это спасло ситуацию. Во время диспансеризаций выявляли онкологические заболевания на ранних стадиях, с большими шансами на выздоровление, меньшими социально-экономическими потерями. COVID-19 является одной из причин, почему нужно возрождать массовую диспансеризацию всех слоев населения, а не только старшей возрастной группы и групп риска.