ATTD–2011. Высокие технологии в лечении сахарного диабета

25 Октября 2011
Е.Е. Петряйкина, к.м.н., заведующая отделением эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы
ATTD–2011. Высокие технологии в лечении сахарного диабета

Одним из значимых научных событий в современной диабетологии стала Четвертая ежегодная международная конференция ATTD (Advanced technologies and treatments for diabetes), которая недавно прошла в Лондоне. Идея посвятить мероприятие исключительно инновационным методам обследования и лечения при нарушениях углеводного обмена оказалась чрезвычайно актуальной и своевременной. Ведь новые перспективные направления диабетологии вызывают огромный интерес у врачей всего мира, однако эта тематика на международных конгрессах и конференциях, как правило, представлена недостаточно полно.

Одним из значимых научных событий в современной диабетологии стала Четвертая ежегодная международная конференция ATTD (Advanced technologies and treatments for diabetes), которая недавно прошла в Лондоне. Идея посвятить мероприятие исключительно инновационным методам обследования и лечения при нарушениях углеводного обмена оказалась чрезвычайно актуальной и своевременной. Ведь новые перспективные направления диабетологии вызывают огромный интерес у врачей всего мира, однако эта тематика на международных конгрессах и конференциях, как правило, представлена недостаточно полно.

Международная конференция ATTD, проведенная впервые в 2008 г. в Праге (Чехия), с каждым годом становится все интереснее. В этом году участниками из разных стран было сделано большое количество докладов. Выступавшие обсудили различные аспекты внедрения высоких технологий в программы обследования и лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), использование их в различных клинических ситуациях, рассказывали о вновь проведенных исследованиях, в том числе на животных.

Были представлены опытные и серийные образцы некоторых инновационных приборов для обследования и лечения пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, созданных совместно клиницистами, программистами и биоинженерами. Стоит отметить, что делегация врачей из России с каждым годом не только увеличивается, но и вносит все более весомый вклад в работу конференции. В этом году врачами-исследователями из нашей страны были представлены 10 постерных докладов по различным аспектам помповой инсулинотерапии, непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени, применения инновационных сахароснижающих препаратов в клинической практике, обсуждение которых с участием иностранных коллег было очень полезным и познавательным.

Научными организаторами и координаторами конференции «Высокие технологии в лечении сахарного диабета» традиционно выступили ее создатели – профессора Моше Филипп (Moshe Phillip) из Института эндокринологии и диабета Национального детского центра диабета (Петах-Тиква, Израиль) и Тадей Баттелино (Tadej Battelino) из Университетского детского госпиталя при медицинском факультете Люблянского университета (Словения).

Пятая международная конференция ATTD пройдет с 8 по 11 февраля 2012 г. в Барселоне (Испания).

Ургентные состояния при сахарном диабете

Стендовые доклады на эту тему демонстрировали эффективность и безопасность применения непрерывного продленного мониторинга гликемии в режиме реального времени в палатах интенсивной терапии и реанимации при лечении пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) и в диабетической коме (ДК) различных степеней тяжести.

Общеизвестно, что смертность и инвалидизация пациентов в неотложных и критических состояниях при сахарном диабете коррелирует с уровнем гликемии и ее вариабельностью в динамике. Применение непрерывного мониторинга гликемии при лечении ургентных состояний позволяет улучшить метаболический контроль этих пациентов по сравнению с традиционным контролем уровня сахара в крови, осуществляемым каждые 2–3 часа, а значит – повысить адекватность рекомендуемой инсулинотерапии, инфузионной терапии, что существенно улучшает прогноз заболевания.

С помощью специальных приборов в режиме реального времени была продемонстрирована высокая корреляция между показателями мониторинга гликемии в межклеточной жидкости и уровнями гликемии в капиллярной и артериальной крови, определяемыми на лабораторных приборах у пациентов с ДКА различных степеней тяжести. С помощью непрерывного мониторинга гликемии был доказан важный постулат, известный ранее клиницистам эмпирически, что пациенты в ургентных состояниях при сахарном диабете, продолжающие получать инсулинотерапию подкожно, имеют более выраженную гипергликемию, чем больные, которым инсулин вводится внутривенно.

Кроме того, были продемонстрированы клинические преимущества динамического контроля кетонемии с помощью определения 3-бета-оксибутирата в крови по сравнению с определением ацетоацетата в моче в профилактике при интеркуррентных заболеваниях и лечении ДКА у детей. В докладе было отмечено, что мониторирование кетонов по крови снижает время пребывания пациента в палате интенсивной терапии и стоимость лечения в стационаре.

Непрерывное мониторирование в режиме Real-Time-SGM

Благодаря возможности непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени значительно изменился уровень контроля СД и для пациента, и для врача. Доктор H.P. Chase из США сделал обзорный доклад о перспективах предотвращения гипогликемии на основе современных способов ее мониторинга в режиме реального времени.

Швейцарские исследователи A. Caduff и соавт. представили созданную ими мультисенсорную систему для неинвазивного продленного мониторинга гликемии с одновременной фиксацией специальных сенсоров на левой и правой руках.

Клиническое исследование системы проводилось на протяжении 16 дней у четырех пациентов с СД 1-го типа в возрасте 43 ± 9 лет, ИМТ 24,5 ± 3,7 кг/кв. м, продолжительностью СД 1-го типа 22 ± 11 лет, уровнем НbА1с 7,7 ± 0,5%. Показатели гликемии отдельно с левой и правой рук сравнивались с показателями гликемии, определяемой лабораторно в динамике. Была получена обнадеживающая информация, свидетельствующая о почти полном совпадении лабораторных показателей гликемии с данными системы и о достоверно неразличимых данных с правой и левой рук. Это значит, что исследователям удалось создать надежный неинвазивный сенсор для определения гликемии в динамике. Исследователи после доработки намерены представить промышленную модель системы.

Чешские ученые R. Chlup и соавт. показали клиническое значение индивидуализации расчета гликемических индексов продуктов с помощью системы непрерывного мониторинга гликемии.

Международной исследовательской группой из Израиля и США (A. Gal и соавт.) был продемонстрирован инновационный прибор для мониторирования гликемии в режиме реального времени GlucoTrack. Он представляет собой неинвазивный датчик, закрепляющийся на коже и требующий инвазивной калибровки глюкометром только в течение первых двух часов после инициации мониторинга. Затем показатели гликемии отображаются на специальном портативном мониторе до 22 дней, не требуя дополнительных инвазивных определений гликемии для калибровки. Кроме того, была продемонстрирована точность показателей определяемой гликемии в динамике, сопоставимая с другими современными мониторами определения уровня глюкозы в крови в режиме реального времени, требующими ежедневной многократной инвазивной калибровки. Эти возможности при появлении промышленной модели прибора в будущем сделают его наиболее привлекательным для мониторинга гликемии в режиме реального времени для людей, страдающих СД.

Исследователь из Ирана H. Ghour­chian представил созданный им инновационный неинвазивный биосенсор для мониторирования гликемии глюкооксидазным методом с помощью магнитного поля в аминокарбоновых нанотрубках.

Немецкие исследователи C. Has­slacher и соавт. доказали эффективность и безопасность сенсоров для исследования гликемии, имплантированных субконъюктивально.

Исследователи R. Hanas и соавт. из Швеции, анализируя данные Шведского национального регистра пациентов с СД, показали, что, несмотря на интенсивное лечение СД 1-го типа, из 40 тыс. больных 7200 человек (18%) имели плохой контроль заболевания (НbА1с более 9%) с высоким риском формирования диабетических осложнений. У этих 7200 человек применялся мониторинг гликемии в режиме реального времени в течение года, что привело к снижению НbА1с на 2% у 26% пациентов и на 1% – у 50% больных; у 24% мониторирование не улучшило показатели НbА1с.

Авторы подсчитали, сколько клинических случаев диабетической ретинопатии, нефропатии, ампутации голени в результате периферической нейропатии, эпизодов тяжелых гипогликемий, инфарктов мио­карда было предотвращено в результате улучшения гликемического контроля у 76% пациентов, сравнили затраты на проведение мониторинга гликемии и лечение осложнений. При внедрении непрерывного мониторинга гликемии в режиме реального времени в клиническую практику ведения пациентов с плохим контролем СД 1-го типа была получена поистине фантастическая экономия средств в размере 41,7 млн долларов США. Этого удалось добиться благодаря тому, что не возникло необходимости лечить тяжелые осложнения СД 1-го типа у данных пациентов.

Безыгольные инъекторы для введения инсулина

В докладе E. Abbink и соавт. из Нидерландов рассказали о возможности улучшения фармакодинамики и фармакокинетики быстродействующих инсулинов при введении их безыгольными инъекторами по сравнению со шприц-ручками.

Американские исследователи F.J. Doyle и соавт. осветили успешную методику комбинированной помповой инсулинотерапии для базальной секреции и ингаляционного инсулина (Technoshere Insulin) в качестве болюса с помощью алгоритма «замкнутого контура» in silico.

Швейцарские исследователи R. Eldor и соавт. представили успешный опыт клинических исследований (3 фазы назначения пациентам с неудовлетворительным контролем СД 1-го типа в качестве болюсного препарата инсулина в капсулах по 8 мг ORMD-0801), сравнивая гипогликемический эффект таблетированного лекарства с инсулином, вводимым подкожно. Также специалисты проанализировали безопасность данной методики.

«Искусственная поджелудочная железа»

Международной группой исследователей (T. Danne, E. Atlas и соавт.) из Германии, Словении и Израиля был представлен проект DREAM – исследование автоматического контроля ночной гликемии с помощью программированного устройства «искусственная поджелудочная железа» – MD-logic Artificial Pancreas (MDLAP) system.

Большое количество устных и стендовых докладов специалистов из разных стран было посвящено различным аспектам создания аппарата, являющегося одновременно дозатором инсулина и монитором гликемии, способным не только вводить заданное количество инсулина в определенное время, но и изменять дозы и режимы инсулинотерапии в зависимости от показателей гликемии в режиме реального времени без участия человека за счет компьютерного программирования обратных связей, то есть являющегося «искусственной поджелудочной железой».

На сегодняшний день при выработке алгоритма введения инсулина при «замкнутом контуре» присутствуют бигормональные (инсулин, глюкагон) и моногормональные (только инсулин) алгоритмы контроля гликемии. В настоящее время наиболее успешны клинические испытания применения моногормонального ночного автоматического гликемического контроля «замкнутого контура», в том числе у детей с СД 1-го типа. Проект DREAM включает 15 пациентов, у которых будет сравниваться состояние в ночное время с полностью автоматизированными подачами инсулина под контролем системы MDLAP и в тех случаях, когда подача инсулина будет осуществляться с помощью обычной помповой терапии. Результаты будут в будущем доложены.

Группа врачей из Кембриджского университета (Великобритания) (J.M. Allen и соавт.) представила проведенное в стационаре исследование автоматического ночного мониторирования гликемии с помощью устройства «замкнутого контура» (АНМЗК) у 8 детей.

Похожие успешные клинические исследования мониторинга гликемии «день – ночь» с применением «замкнутого контура» провела у 6 подростков с СД 1-го типа другая группа исследователей из Кембриджа – D. Elleri и соавт.

Так же, как практически во всех описанных на конференции системах мониторирования гликемии/введения инсулина по «замкнутому контуру», устройство работало по следующему принципу. Данные постоянно передавались в прибор для компьютерного расчета по модели предиктивного контрольного алгоритма дозирования и режима подачи инсулина, после чего инсулиновая помпа автоматически меняла режим и дозы инсулинотерапии по показателям гликемии в режиме реального времени.

В стендовых и устных докладах на эту тему рассматривались различные модели и варианты математических алгоритмов для применения в системах «замкнутого контура» с учетом вариабельности гликемии и прогнозирования ее уровня, в том числе при проведении испытаний на программно-лабораторном симуляторе с возможностью множественного мониторирования (multisens) in silico (J. Ben Abbes, H. Cormerais, M.D. Breton и соавт. из Франции; E. Daskalaki и соавт. из Швейцарии; L. Desborough, F.J. Doyle и B. Buckinngham и соавт. из США; M.E. Sharkawy и соавт. из Великобритании; A. Facchinetti и E.I. Georga и соавт. из Италии; C.S. Hughes и E. Dassau и соавт. из США; P. Herrero и соавт. из Великобритании и др.).

В своем обзорном докладе «Искусственная поджелудочная железа: архитектура, уровни передачи данных и алгоритмы – перспективы системы» профессор E. Dassau из США отметил, что это не просто устройство, состоящее из связанных между собой инсулиновой помпы, сенсора для определения уровня глюкозы и математического калькулятора, которое чудесным образом способно контролировать гликемию. «Искусственная поджелудочная железа» – это целая многоуровневая автономная система передачи данных, которая должна безопасно и эффективно регулировать уровень глюкозы в крови.

Инновации при лечении осложнений диабета

Израильские ученые E. Atias и D. Atias разработали методику лечения диабетических язв стопы (развиваются у каждого четвертого пациента с СД) – самой распространенной причины ампутации стопы и ноги при сахарном диабете. Предложенная авторами BRH-система обеспечивает увеличение скорости кровотока комбинированным воздействием на область язвы ультразвуковыми волнами низкой интенсивности и низкочастотными электромагнитными полями (INFUSEC). Тепловые и нетеп­ловые физические эффекты (резонанс) из-за комбинированного воздействия ультразвука и электрических полей повышают скорость кровотока, уменьшая мышечный спазм, повышая эластичность коллагеновых волокон и снижая воспалительную реакцию, способствуя более эффективному заживлению раневой поверхности и уменьшению болевого синдрома по сравнению с традиционными методами лечения.

Ирландскими учеными O. Giggins и соавт. продемонстрирована эффективность новой методики нейромышечной электрической стимуляции во время физической нагрузки у пациентов с СД 2-го типа для лечения нейропатии и скелетно-мышечных нарушений.

Израильский ученый J. BenArie предложил эффективный и безопасный способ улучшения углеводного обмена и лечения ожирения при СД 2-го типа с помощью электрода. Он имплантируется в стенку двенадцатиперстной кишки во время малотравматичной хирургической процедуры и связан с пульсовым генератором под кожей. Когда пациент принимает пищу, генератор отправляет запрограммированные заранее электрические импульсы в электрод. У пациента возникает чувство более быстрого насыщения, в результате уменьшается объем желудка, улучшаются показатели гликемии, и вес снижается практически без побочных эффектов. В будущем исследователь рассматривает возможность проведения малоинвазивного непрерывного мониторинга гликемии с помощью этой методики.

Исследователи из Румынии S. Fica и соавт. показали достоверное улучшение показателей жирового обмена у взрослых пациентов с ожирением после потери веса (удаления висцерального жира) в результате бариатрического хирургического лечения.

IT-технологии

Докладчиками из разных стран было представлено много интересных тематических разработок, выполненных инженерами и программистами в сотрудничестве с врачами.

Так, итальянские ученые (G. Angius и соавт.) продемонстрировали преимущества наблюдения медицинского персонала за пациентами с сахарным диабетом с помощью разработанной ими недорогой, простой в использовании, «домашней» системы передачи цифрового видео – Digital Video Broadcast Terres-Trial (DVB-T), применение которой возможно даже у пожилых пациентов.

Эта система имеет две части: одна – центр получения и анализа информации – находится в медицинском центре, другая – дома у пациента. Центр получения и анализа информации – это персональный компьютер и база данных. Через порт USB, связанный с модулем связи в формате GSM, передается информация на HTTPS-сервер. Через GSM-модуль компьютер получает информацию о пациенте в виде SMS, встраивая эти сообщения в базу данных.

Далее информация поступает на специальный веб-сервер, который с помощью интернет-браузера после авторизации может быть доступен врачу для мониторинга состояния пациента и коррекции лечения. У пациента дома находится только телевизор с интерактивным DVB-T-устройством, инициирующимся с помощью индивидуальной электронной карты доступа. В этой карте содержатся личные данные пациента, сохраняются время инициации и все сеансы передачи данных. В нее также встроен GSM-модуль для доставки SMS пациентов в медицинский центр и Bluetooth для адаптации и переноса данных пациента из глюкометра или весов. Весь процесс поддерживается интер­активным аппликатором (Java Xlet), осуществляющим передачу через DVB-T-устройство дома у пациента.

Норвежские исследователи E. Arsand и соавт. предложили прибор для облегчения проведения самоконтроля пациентами с СД 1-го типа на основе широко распространенной технологической платформы – мобильного смартфона. Первоначально система, называемая Few Touch, была разработана для пациентов с СД 2-го типа. В настоящее время авторы адаптировали прибор для больных СД 1-го типа – добавили функцию простого введения данных инсулинотерапии в прибор с помощью пальцевого сенсорного управления для коррекции гликемии в зависимости от питания, физической активности и приема препаратов. Информация об уровне гликемии в динамике поступает в смартфон пациента из глюкометра с помощью системы Bluetooth.

Используя сенсорное пальцевое управление, больные легко вводят данные о принятой пище и другие важные для самоконтроля параметры. Обобщенные данные могут быть использованы при коррекции терапии для оптимизации гликемии. В дополнение к имеющимся возможностям разработанный в Норвегии прибор облегчает связь пациентов с врачами. В настоящее время обсуждается оптимизация дизайна и необходимых функций прибора, в его модернизации принимают участие специалисты из Сиэтла (США).

Итальянские ученые P. Buono и соавт. показали, что у пациентов с СД 1-го типа, применяющих помповую инсулинотерапию, очень эффективно использование мониторов гликемии, имеющих возможность компьютерного скачивания показателей (Smart pix, Care Link, Diasend, Ez Manager). Эти устройства позволяют врачам интерактивно просматривать данные с помощью Интернета и корректировать дозы инсулина по показателям гликемии. Данная методика гораздо удобнее по сравнению с традиционным фиксированием показателей гликемии в течение этого же времени в дневниках самоконтроля, коррекцией лечения и оценкой самоконтроля на визите к врачу 1 раз в месяц.

Ученые из Италии D. Capozzi и соавт. предложили телемедицинскую систему контроля работы приборов, функционирующих по принципу «искусственной поджелудочной железы», и тренинга пациентов. Система рассчитана на получение данных гликемии пациентов в режиме реального времени с возможностью интеграции в компьютерное обеспечение прибора «замкнутого контура» и коррекции его работы медицинским персоналом через авторизированные веб-сайты.

Французские исследователи S. Franc и соавт. представили MXS_eDiabeto – веб-программу, помогающую пациентам с СД 2-го типа рассчитывать калораж питания и необходимую физическую нагрузку для улучшения показателей метаболизма.

Medtronic (Швейцария, США)

На выставке была представлена экспозиция отделения Medtronic Diabetes, включающая переносные дозаторы инсулина, которые в России вполне доступны в клинической практике эндокринолога – инсулиновые помпы и инфузионные наборы для доставки инсулина, приборы для ретроспективного и продолженного мониторинга гликемии в режиме реального времени.

Menarini Diagnostics – Biosensor (Италия)

Компания представила малоинвазивный монитор гликемии GlucoDay® S semi-invasive continuous glucose monitor – первую в мире зарегистрированную систему на основе микродиализа, получившую сертификат для использования в странах Европы. Этот похожий на плейер портативный прибор, требующий одноразовой калибровки на период 48 часов, имеет дисплей, который отображает показатели гликемии в режиме реального времени. GlucoDay® S может подсоединяться к персональному компьютеру, при этом прибор можно запрограммировать таким образом, чтобы в момент наступления гипо- или гипергликемии активировался звуковой или вибрационный сигнал тревоги (alarm).

По сравнению с зарегистрированными в РФ аналогичными приборами GlucoDay® S наряду со значительно увеличенным временем калибровки имеет ряд других преимуществ: длительность использования имплантированного биосенсора (более 6 месяцев после первого использования при комнатной температуре), а также больший объем базы данных. Помимо GlucoDay® S были представлены современные портативные глюкометры и прибор для определения уровня гликированного гемоглобина (НbА1с).

Novo Nordisk (Дания)

Продукция этой компании не нуждается в особом представлении российским эндокринологам. На выставке экспонировались современные инсулины для лечения сахарного диабета и инновационные препараты для заместительной терапии при лечении нарушений гомеостаза, роста, произведенные израильским подразделением Novo Nordisk. Кроме того, вниманию участников конференции были представлены спонсируемые фирмой проекты, поддерживающие научные исследования и социальные программы.

AiMedics (Австралия)

Инновационная разработка HypoMon® System – неинвазивное устройство для своевременного выявления ночной гипогликемии для пациентов с СД 1-го типа в возрасте от 10 до 25 лет. Общеизвестно, что тщательный контроль гликемии и снижение уровня НbА1с повышает количество гипогликемических состояний в 3 раза, а более половины эпизодов тяжелых гипогликемических состояний наступают ночью во время сна. Именно поэтому ночной мониторинг этого состояния становится особенно важным.

С помощью специального неинвазивного, прикрепляемого на груди, простого в использовании электромагнитного сенсора (результаты которого легко интерпретировать) прибор HypoMon® System определяет гипогликемию и включает сигнал тревоги, предупреждая развитие тяжелой гипогликемии. Подобных неинвазивных детекторов гипогликемии в российской клинической практике, к сожалению, нет.

Roche Diabetes Care (Германия)

Представители компании демонстрировали посетителям современные глюкометры, систему мониторинга гликемии в режиме реального времени strip-free Accu-Chek Mobile system и интерактивную систему – дозатор инсулина Accu-Chek Сombo с инновационными возможностями дизайна, продвинутым расчетом болюса и усовершенствованным программным обеспечением. Новая разработка – миниатюрная помпа находится на последнем этапе регистрации и в ближайшее время будет разрешена к применению в России.

Cellnovo Ltd. (Великобритания)

Специалистами компании разработана первая в мире инсулиновая микропомпа одноразового применения – patch pump, при создании которой применялась технология управления сенсорным дисплеем с помощью прикосновения пальца (без кнопок) – тачскрин (touchscreen). Прибор представляет собой новый стандарт инсулиновых помп в мире. Cellnovo Ltd. также продемонстрировала управляемый с помощью тачскрин-технологии глюкометр Handset, совместимый по обмену данных с новой помпой patch pump. Глюкометр выглядит как планшетный компьютер, собственно, он таковым и является, поскольку способен рассчитывать болюс, формировать базу данных по дозам инсулина и гликемии в динамике и имеет другие полезные функции.