Коморбидный больной: почему важно назначать комплексную терапию

Доклад «Профилактика тромботических осложнений у пациентов с мультифокальным атеросклерозом» представила Я.А. Орлова, д.м.н., профессор, заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного института МГУ имени М.В. Ломоносова. По данным статистики, главными причинами смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России, СНГ и Восточной Европе являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатия и миокардит, гипертония, фибрилляция предсердий (ФП) [1]. 

Новые данные указывают на то, что многие случаи ИБС возникают у пациентов с нестенозированными коронарными артериями (КА). Эти пациенты подвергаются повышенному риску серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и увеличению общей смертности. Сравнительный анализ поражения периферических артерий у 1893 пациентов с ИБС показал, что изолированное поражение КА наблюдалось редко как у пациентов с обструктивным атеросклерозом КА (4%), так и у пациентов с необструктивным атеросклерозом КА (2,8%) [2]. У пациентов с необструктивным атеросклерозом КА чаще встречалось поражение двух сосудистых регионов (64,5% против 53%) и реже – поражение трех сосудистых регионов (25,2% против 37%). У пациентов с необструктивным и обструктивным атеросклерозом КА одинаково часто наблюдалось поражение брахиоцефальных артерий (94,3% и 92,4% соответственно) и артерий нижних конечностей (40,2% и 47,2% соответственно) [2]. 

В 2024 г. были представлены данные популяционного исследования ССЗ, впервые возникших в течение жизни у 24 тыс. участников, срок наблюдения – более 25 лет. У мужчин риск развития ССЗ в течение жизни был выше, чем у женщин, инфаркт миокарда чаще всего являлся первым проявлением заболевания с шестого до восьмого десятилетия жизни, тогда как у женщин после шестого десятилетия чаще всего происходили нарушения сердечного ритма и инсульт [3]. 

Выступающая представила клинический случай пациента – мужчины 64 лет. Активно жалоб он не предъявлял, обратился в связи с тем, что при проф­осмотре на ЭКГ у него были выявлены признаки перенесенного инфаркта миокарда. Отмечал, что стал чуть медленней запоминать новую информацию, но с работой справляется, в быту полностью самостоятелен. Жена никаких странностей не замечала. Артериальная гипертензия (АГ) у больного на момент обращения продолжалась около 10 лет: максимальное артериальное давление (АД) – 160/95 мм рт. ст. (принимал периндоприл 5 мг/сут нерегулярно из-за забывчивости). На ЭКГ (во время профосмотра) были выявлены рубцовые изменения по нижней стенке ЛЖ. Также у больного был сахарный диабет 2 типа (СД 2) около 5 лет (принимал метформин 1000 мг на ночь, регулярно глюкозу не контролировал). У пациента также ожирение (ИМТ 36 кг/м²), нерегулярно питается, гиподинамия (сидячая работа), курит 1 пачку в день 37 лет. Пациенту диагностировали ИБС, пост­инфарктный кардиосклероз, гипертоническую болезнь, атеросклероз брахиоцефальных (АСБ до 40%) и бедренных артерий (АСБ до 30%). 

Группа ученых под руководством S. Zaman сделала вывод о том, что ИБС, вызванная атеросклерозом, часто приводит к инфаркту миокарда посредством механизмов, которые проявляются на более ранних стадиях развития заболевания [4]. Повышают риск смерти от ИБС: АГ, нездоровая диета, высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), загрязнение воздуха, курение, хроническая болезнь почек (ХБП), повышенные уровень глюкозы и ИМТ, гиподинамия [4].

Специалист отметила, что пациенты не всегда отказываются от своих вредных привычек, даже несмотря на то, что они повышают риск смерти от их заболеваний. В другом исследовании была изучена частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ИБС в зависимости от изменения привычек курения. Из 17 973 пациентов старше 20 лет с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) 8951 пациент (49,8%) продолжил курить обычные сигареты, 1694 (9,4%) перешли на системы нагревания табака, и только 7328 (40,7%) успешно бросили курить [5].

Докладчик дала практические советы по консультированию пациентов с хроническими коронарными синдромами (ХКС). Им необходимо изменять образ жизни, желательна вакцинация против гриппа, пневмококковой и других распространенных инфекций, лечить расстройства дыхания, связанные со сном, не принимать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа в сочетании с препаратами на основе нитратов из-за риска тяжелой гипотонии, избегать психосоциального стресса, пассивного курения, воздействия загрязненного воздуха [6].

В российских клинических рекомендациях по лечению стабильной ИБС указано, что все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальная медикаментозная терапия [7–9]. Им также рекомендована терапия статином в дозах, необходимых для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП <1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня [7–9]. 

Основой антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной ИБС является ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–100 мг, она назначается всем пациентам. В случаях непереносимости АСК применяется клопидогрел. При высоком и среднем риске ишемических событий без высокого риска кровотечений рекомендовано рассмотреть добавление к АСК второго антитромботического препарата [7].

Данные мировой литературы подтверждают, что сопутствующие заболевания увеличивают риск ССО у пациентов с ИБС [10]. Анализ регистра REACH, в который было включено более 69 тыс. амбулаторных пациентов с ИБС, показал, что количество пораженных артериальных русел увеличивалось с нарастанием тяжести ХБП. Тяжелая ХБП являлась независимым фактором риска общей, сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, периферической артериальной реваскуляризации или ампутации [11]. 

Ряд исследований показал, что антиагрегантная терапия улучшает прогноз пациентов с ИБС [12–15]. Все антитромботические стратегии в сочетании с аспирином значительно снижали частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и повышали риск серьезных кровотечений по сравнению с монотерапией аспирином. Однако с учетом данных метаанализа 4 рандомизированных исследований с участием 75 тыс. пациентов (исходов всех ишемических и геморрагических событий, а также данных по общей смертности) ривароксабан в сочетании с аспирином оказался предпочтительной схемой длительной антитромботической терапии для пациентов с ХКС и факторами высокого риска [15].

Данные исследования COMPASS подтвердили преимущество ривароксабана, назначаемого в дозе 2,5 мг 2 р/сут в комбинации с АСК у пациентов с атеросклеротическими ССЗ. На фоне такой схемы лечения значимо реже наблюдались сердечно-сосудистые события по сравнению с монотерапией аспирином, при этом не увеличивалась частота больших кровотечений [16]. В группе, получавшей ривароксабан в сочетании с аспирином, было зарегистрировано 313 летальных исходов (3,4%) по сравнению с 378 (4,1%) в группе, получавшей только аспирин [16]. А S.J. Connolly и соавт. пришли к выводу, что добавление ривароксабана (2,5 мг 2 р/сут) к АСК у пациентов с ИБС снижало риск смерти от сердечно-сосудистых событий, инсультов и инфарктов миокарда на 26%, ишемических, неуточненных инсультов – на 50%, смерти от всех причин – на 23% [17]. Комбинация ривароксабана с АСК снижала риск ССО у пациентов с ИБС вне зависимости от давности острого инфаркта миокарда и ЧКВ в анамнезе [17].

При наличии у пациента со стабильной ИБС многососудистого поражения КА (стенозы >50%) в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: СД, требующим приема медикаментов, перенесенным инфарктом миокарда, атеросклеротическим поражением периферических артерий, ХБП с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 15–59 мл/мин/1,73 м² (высокий риск ишемических событий) следует рассмотреть усиление антитромботической терапии [7]. При наличии у пациента хотя бы одного из вышеперечисленных признаков риск ишемических событий средний, в этом случае также можно рекомендовать двойную антитромботическую терапию [7].

Профессор Орлова рассказала о дженерике ривароксабана, полностью соответствующем по составу оригинальному препарату, от одного из лидеров отечественного рынка – «Фармстандарт» – Арриксардо: «Это современная микронизированная субстанция, которая обеспечивает быстрое наступление терапевтического эффекта. Эффект препарата изучали и в лаборатории, и в реальной практике, собраны клинические данные». 

Ривароксабан относится к препаратам с низкой растворимостью в воде и физиологических средах. Микронизация уменьшает размер частиц ривароксабана, что повышает его растворимость и скорость растворения, улучшая его биодоступность по сравнению с немикронизированной формой. Поэтому при производстве препарата предпочтительнее использовать микронизированную субстанцию ривароксабана. 

Возвращаясь к клиническому случаю, Я.А. Орлова перечислила назначения пациенту: диета с пониженным содержанием жиров и углеводов, направленная на снижение веса, физическая активность 300 мин в неделю, постоянный прием АСК 100 мг 1 р/сут после еды, ривароксабана (Арриксардо) 2,5 мг 2 р/сут – утром и вечером, розувастатина 40 мг 1 р/сут утром, периндоприла с амлодипином 10+5 мг 1 р/сут утром. Она подчеркнула, что «медикаментозная терапия хронических коронарных синдромов (стабильной ишемической болезни сердца) в соответствии с рекомендациями предполагает комплексный подход, включающий антитромботическую, липидснижающую, противовоспалительную терапии и терапию ожирения. 

Следующий доклад – «Современный пациент высокого риска: сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений» – представила М.В. Кожевникова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Сеченовского Университета. Она отметила, что «хроническая дисфункция одного органа значительно усиливает риск повреждения других систем через общие метаболические и воспалительные пути». Метаболический синдром – совокупность факторов риска развития ССЗ, таких как гипергликемия, гипертония и дислипидемия, а также системной метаболической дисфункции. Она может быть обусловлена нарушением регуляции жировой ткани, проявляющимся в виде адипопатии (патогенное увеличение или неправильное распределение жировой ткани), эктопического отложения жира (в печени, мышцах, поджелудочной железе и сердечно-сосудистой системе) и изменения секреции адипокинов/гепатокинов [18]. Увеличение веса, ожирение и/или неблагоприятное распределение жира создают ситуацию, в которой тип, размер, расположение, секреция или даже дефицит адипоцитов определяют патофизиологические механизмы, приводящие к стеатозу печени и стеатогепатиту, СД 2, а также заболеваниям сердца и почек [18]. Выявлены 4 последовательных этапа: увеличение веса и дисфункциональной жировой ткани, метаболические нарушения, кардиометаболические заболевания и ХБП, прогрессирующее кардио-почечно-печеночно-метаболическое заболевание [18]. То есть метаболический синдром – это континуум взаимосвязанных повреждений органов, а не изолированные факторы риска. Метаболическая дисрегуляция, дисфункция эндотелия, воспаление и атеросклероз неразрывно связаны [19].

В представленном ­профессором Орловой клиническом случае у пациента ИМТ 36 кг/м² (при росте 178 см вес 114 кг), окружность талии 118 см, питание нерегулярное, гиподинамия. Лабораторные анализы показали уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) – 7,8%, глюкозы натощак – 7,6 ммоль/л, креатинина – 80 мкмоль/л (рСКФ >90), АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ – в пределах нормы, ХС ЛПНП – 3,9 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ТТГ – 1,9 мкМЕ/мл. Профессор Кожевникова отметила, что требуется снизить уровни гликированного гемоглобина и глюкозы. «Пациент не контролирует сахарный диабет, это необходимо изменить, – подчеркнула она. – Согласно клиническим рекомендациям, необходимо определить доминирующую клиническую проблему пациента. В данном случае это мультифокальный атеросклероз, ИБС». У больного нет хронической сердечной недостаточности (ХСН). Поэтому предпочтительным сахароснижающим препаратом будет агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) или ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) с доказанными преимуществами [20]. 

Специалист рассказала о ­механизме действия арГПП-1 – семаглутида: «Он связывается с рецепторами ГПП-1 и активирует их. Внутри клеток повышается уровень циклического аденозинмонофосфата и открываются кальциевые каналы. Повышение концентрации ионов кальция внутри клетки стимулирует активный выброс накопленного инсулина в кровоток. Во время гипогликемии семаглутид уменьшает секрецию инсулина и не снижает секрецию глюкагона».

Семаглутид включен в клинические рекомендации Минздрава РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» 2022 г. [21]. Он назначается пациентам с СД 2 с атеросклеротическими проявлениями с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков, пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий, пациентам с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска с целью получения дополнительных преимуществ [21]. Препарат включен в список ЖНВЛП.

S.P. Marso и соавт. изучили эффективность добавления к стандартной терапии СД 2 семаглутида (0,5 мг или 1 мг) в отношении риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта по сравнению с плацебо. Сердечно-сосудистые события произошли у 108 из 1648 пациентов (6,6%) в группе семаглутида и у 146 из 1649 пациентов (8,9%) в группе плацебо [22]. Были зафиксированы случаи нефатального инфаркта миокарда у 2,9% пациентов, получавших семаглутид, у 3,9% – получавших плацебо, нефатального инсульта – у 1,6% и 2,7% соответственно. Показатели смертности от ССЗ были схожими в обеих группах. Семаглутид значительно снижал риск развития ХБП как в общей популяции, так и в популяции с высоким риском ХБП [22].

В российские клинические рекомендации семаглутид включен как препарат для снижения риска развития больших сердечно-сосудистых событий (смерти по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркта мио­карда и инсульта без смертельного исхода) у пациентов с СД 2 и высоким сердечно-сосудистым риском в качестве дополнения к стандартному лечению [21].

М.В. Кожевникова отметила, что прием арГПП-1 ассоциирован со снижением веса, а снижение веса – со снижением смертности от всех причин [23–25]. В клинических рекомендациях Минздрава РФ «Ожирение» 2024 г. семаглутид предлагается в качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности пациентам с ИМТ ≥30 кг/м² или ИМТ ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний, таких как предиабет, СД 2, АГ, дислипидемия, синдром обструктивного апноэ во сне или СС3 [26].

У взрослых пациентов с СД 2 на фоне диеты и физических упражнений он может назначаться для улучшения гликемического контроля в качестве монотерапии, комбинированной терапии с другими пероральными гипогликемическими препаратами (метформином, метформином и производными сульфонилмочевины, метформином и/или тиазолидиндионом), комбинированной терапии с инсулином.

56-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование SUSTAIN 2 продемонстрировало преимущество семаглутида по сравнению с ситаглиптином в качестве дополнения к метформину, терапии тиазолидиндионами или обоими препаратами у пациентов с СД 2 и недостаточным гликемическим контролем (HbA1c 7,0–10,5%), несмотря на стабильное лечение метформином, тиазолидиндионами или обоими препаратами. 409 пациентов получали семаглутид 0,5 мг, 409 – семаглутид 1 мг и 407 – ситаглиптин 100 мг. Средний исходный уровень HbA1c перед лечением составлял 8,1%, на 56-й неделе он снизился на 1,3% в группе семаглутида 0,5 мг, на 1,6% – в группе семаглутида 1 мг и на 0,5% – при применении ситаглиптина (рис. 1) [27]. Средняя исходная масса тела составляла 89,5 кг. После лечения она снизилась на 4,3 кг при применении семаглутида 0,5 мг, на 6,1 кг – при применении семаглутида 1 мг и на 1,9 кг – при применении ситаглиптина [27]. То есть применение семаглутида превосходило ситаглиптин в улучшении гликемического контроля и снижении массы тела у участников с СД 2, принимавших метформин, тиазолидиндионы или оба препарата, и имело аналогичный профиль безопасности, как и другие арГПП-1. «Семаглутид представляется эффективным дополнительным вариантом лечения для этой группы пациентов», – сделали вывод ученые [27].

Лектор отметила, что в этом году на рынке появился новый дженерик семаглутида – Дэглюнорм (производитель ОАО «Фармстандарт–УфаВИТА»). Разработчиком препарата явилась компания Generium – один из ведущих участников орфанного сегмента российского фармацевтического рынка. Выпускается препарат в одноразовых многодозовых шприц-ручках, знакомых специалистам и потребителям по биосулинам, инсулинам. Фармакологический профиль лекарственного препарата Дэглюнорм сопоставим с оригинальным препаратом, что было доказано в исследовании биоэквивалентности.

Показаниями к назначению семаглутида (Дэглюнорм) являются: CД 2, атеросклеротические CC3, ожирение, в том числе при сопутствующей ХСН с сохраненной фракцией выброса [28]. Профессор Кожевникова рассказала о схеме приема препарата Дэглюнорм: первые 4 недели в любое время, независимо от приема пищи, препарат вводится подкожно в живот, бедро или плечо, стартовая доза – 0,25 мг в неделю, затем еще 4 недели – поддерживающая доза 0,5 мг, и далее вводится уже 1 мг. При добавлении Дэглюнорма к проводимой терапии препаратами сульфонилмочевины или инсулином следует предусмотреть снижение дозы последних с целью уменьшения риска возникновения гипогликемии. При комбинации с метформином, тиазолидиндионами, иНГЛТ-2 дозы изменять не нужно. 

Отмечаются плейотропные эффекты арГПП-1. В исследовании Y. Xie среди 2,5 млн пациентов с СД 2 почти 216 тыс. получали арГПП-1. Их прием был связан со сниженным риском злоупотребления психоактивными веществами и психотических расстройств, судорог, нейрокогнитивных расстройств (включая болезнь Альцгеймера и деменцию), нарушений свертываемости крови, кардиометаболических расстройств, инфекционных заболеваний и ряда респираторных заболеваний [29]. 

«На основе данных клинических исследований эффективности и без­опасности семаглутида были сделаны выводы, что он улучшает функцию клеток поджелудочной железы и снижает инсулинорезистентность, риск развития хронической болезни почек, благоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, липидный обмен у пациентов с СД 2 типа», – заключила эксперт. 

Профессор Кожевникова дополнила назначения больному из клинического случая, помимо рекомендаций профессора Орловой в курс лечения вошли метформин 1000 мг во время ужина 1 р/сут, семаглутид 0,25 мг подкожно 1 р/нед. с повышением дозы каждые 4 недели до 1 мг. Это болезнь-модифицирующая терапия, направленная не только на лечение ожирения и контроль гликемии, но и на снижение риска ССЗ. 

С финальным докладом – «Когнитивные нарушения в сердечно-сосудистом континууме: терапевтическое окно для снижения риска» – выступила С.А. Бернс, д.м.н., профессор, руководитель отдела изучения патогенетических аспектов старения, завкафедрой терапии и общей врачебной практики с курсом гастроэнтерологии Института профессионального образования и аккредитации Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России. Рассматриваемому на симпозиуме больному по настоянию невролога из-за жалоб на «туман в голове» была назначена MPT головного мозга. Острых изменений и атрофии не обнаружено, умеренный лейкоареоз (Fazekas 1) – негрубые перивентрикулярные изменения, микроангиопатия. Нейропсихологическое тестирование (МоСА-тест) показало 27 баллов (норма >26). Субтест «чередование» показал снижение скорости обработки информации, но память и внимание больного в норме.

Докладчик подчеркнула, что данный пациент имеет несколько заболеваний, поэтому и лечение должно быть комплексным. С.А. Бернс предложила участникам конференции, среди которых были кардиологи и терапевты, ознакомиться с евразийским руководством «Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта» [30]. Она обратила внимание на сопутствующие жалобы пациента с ССЗ: снижение памяти, рассеянность, трудности с концентрацией внимания. «Они свидетельствуют о когнитивных нарушениях (КН)», – отметила специалист. 

Есть данные о высокой распространенности (до 80%) КН у пациентов с ССЗ, это обусловлено общими факторами риска и прямым влиянием кардиальной патологии на головной мозг [31, 32]. Эпидемиологические и экспериментальные данные показывают, что ось «сердце – мозг» может быть серьезно нарушена как неврологическими заболеваниями, так и ССЗ. ХСН, гипертония, ожирение, СД и инсулинорезистентность, а также аритмии могут приводить к КН, кардиогенной деменции [32].

Профессор Бернс перечислила факторы риска КН: АГ, поражение церебральных артерий, СД 2, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, курение, наследственная отягощенность по сосудистым и нейродегенеративным заболеваниям. Она также сообщила, что в 2024 г. опубликовано исследование, подтверждающее, что около 50% случаев деменции можно избежать с помощью коррекции модифицируемых факторов риска, изменения образа жизни, снижения повышенного АД [33]. 

E. Duron и соавт. изучили влияние антигипертензивной терапии на снижение когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В исследовании была подтверждена взаимосвязь уровня АД с сосудистой деменцией. При АГ 1 и 2 ст. риск развития деменции увеличивался в 4–6 раз [34]. 

В других исследованиях отмечалось негативное влияние ХСН, ФП, ИБС на когнитивные функции [35]. Анализ исследований ONTARGET и TRANSCEND подтвердил увеличение частоты деменции на 30% у пациентов с ФП: «Когнитивные и функциональные нарушения являются важными последствиями фибрилляции предсердий даже при отсутствии явного инсульта» [36].

С.А. Бернс также представила доказательства того, что метаболический синдром увеличивает риск сосудистой деменции в 5 раз и провоцирует переход умеренных КН в деменцию в 2 раза чаще [37]. Докладчик подчеркнула, что за «расплывчатыми» симптомами – жалобами на постоянную усталость, чувствительность к изменениям погоды, «шум в ушах», головокружения и неспособность сосредоточиться, озвучиваемыми терапевту на амбулаторном приеме, могут скрываться начальные стадии КН. КН встречаются у 70% пациентов старше 60 лет. Риск развития деменции у лиц с умеренными КН составляет 15% в год, а в течение 4 лет у 70% больных умеренные КН трансформируются в деменцию. При этом умеренные КН – это частично курабельное состояние. 

Эксперт сделала акцент на том, что 92% людей с легкими КН не знают о них. Есть прогнозы, что к 2050 г. в мире от тяжелых КН будет страдать более 132 млн человек [38]. Профессор Бернс представила алгоритм скрининга КН (рис. 2).  

Ведение пациентов с додементными КН преследует две основные цели: вторичную профилактику прогрессирования КН (профилактику деменции) и уменьшение выраженности КН и их влияния на жизнь пациента. В представленном клиническом случае пациент коморбидный, и помимо базисной терапии ИБС и СД, представленной в первых двух докладах, нуждается в нейропротективной терапии додементных КН.

Лечение додементных КН начинается с изменения образа жизни. Это диета, физическая и социальная активность, снижение влияния хронического стресса, поиск хобби, обучение новым навыкам, когнитивное стимулирование. Второй ступенью является лечение соматических заболеваний: АГ, СД, ФП, ХСН, дефицитарных состояний, третьей – первичная и вторичная профилактика инсульта, симптоматическая терапия (антидепрессанты, снотворные, нейролептики). Ключевой элемент – нейропротекция [39]. 

Докладчик отметила: «Единственный нейропротектор*, который работает сразу во всех направлениях для улучшения работы мозга (восстановление памяти и внимания, улучшение качества сна, нормализация эмоцио­нального фона, облегчение головокружения, шума в ушах), – ­Пикамилон^®, комбинация гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и никотинового остатка». Препарат способствует восстановлению эндотелия сосудов и реологии крови – профилактике и коррекции КН, цереброваскулярной недостаточности (ЦВН), осложнений АГ, атеросклероза, инсульта [40]. Это было доказано в открытом когортном клиническом исследовании. На фоне лечения наблюдалась статистически значимая положительная динамика показателей по шкале MoCA, нарастающая в отсроченном периоде [40]. Нормализация сна у 55% пациентов отмечалась ко 2-му и у 81% – к 3-му визиту. Улучшение неврологических функций отмечалось у 84% пациентов. Терапия показала высокую эффективность по оценке клинических исходов (100% пациентов), хорошую переносимость (98%) и благоприятный профиль безопасности (92%) [40]. 

Пикамилон^® – ГАМК-ергический препарат с комплексом эффектов: защита эндотелия от повреждения, улучшение венозного оттока, анти­агрегантное действие, нормализация тонуса кровеносных сосудов, увеличение объемной скорости кровотока, прямое миорелаксирующее действие на стенку сосудов, снижение тревоги, улучшение сна, восстановление когнитивных функций, увеличение функциональной устойчивости коронарных и мозговых сосудов к повышению АД [41–43]. 

Доказаны нейропротективный и ноотропный эффекты препарата Пикамилон^®: улучшение антиоксидантного статуса и устойчивости клеточных мембран, снижение нейротоксического воздействия глутаматов, образование стойких связей между популяциями нейронов, активизация нейрональных связей, улучшение клеточного метаболизма в митохондриях [40]. Данное лекарственное средство также оказывает прямое мио­релаксирующее действие на стенки сосудов (снижение сосудистого тонуса – нормализация кровоснабжения), антиагрегантное (подавление агрегации тромбоцитов посредством ингибирования кальмодулина, усиление синтеза в эндотелиоцитах веществ, подавляющих адгезию и агрегацию тромбоцитов) и эндотелиопротективное действие (нормализация толщины комплекса интима-медиа, снижение повышенных уровней метилированных форм аргинина – маркеров сосудистых патологий). 

На фоне приема препарата Пикамилон^® снижается риск развития осложнений АГ (КН, инсульта, сосудистой деменции) [40]. Наблюдательная клиническая программа по применению препарата у пациентов с хронической ишемией головного мозга І и ІІ стадий доказала улучшение когнитивных функций на 71%, неврологических функций – на 25%, вегетативных функций – на 28%, качества сна – на 23% [40]. 90% пациентов достигли плановых показателей эффективности терапии. Препарат хорошо переносится пациентами (в том числе старшего возраста), не требуется снижение дозы и кратности приема. Он имеет благоприятный профиль безопасности. Противопоказаниями являются: гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация (исследования не проводились), дефицит сахарозы/мальтозы, непереносимость глюкозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, хроническая почечная недостаточность (4–5-я стадия по классификации ХБП, для стадий 1–3 требуется мониторинг СКФ и при необходимости – коррекция доз) [44]. 

Пикамилон^® легко интегрируется в базисную терапию ССЗ, не вступает в нежелательные лекарственные взаимодействия [40]. Он имеет 2 схемы применения у пациентов с ЦВН: двухступенчатую и монотерапию. Двухступенчатая начинается с парентерального введения 2 мл 1 р/сут в течение 10 дней, затем пероральный прием – 1 таблетка 20–50 мг или раствор для приема внутрь 12,5 мл 3 р/сут в течение 2 мес. Монотерапия предполагает пероральный прием – 1 таблетка 20–50 мг или раствор для приема внутрь 12,5 мл 3 р/сут в течение 2–3 мес. [44]. Через 10 дней отмечаются улучшения со стороны ЦНС – снижение тревожности, нормализация сна [40]. При соблюдении полного курса приема двухступенчатая и монотерапия сопоставимы по эффективности [45]. Полный курс обеспечивает пролонгированный эффект [45]. 

«Когнитивные нарушения – серьезная проблема, ассоциированная с наличием хронических неинфекционных заболеваний и снижающая качество жизни. Важно своевременно, на раннем этапе выявить когнитивные расстройства у коморбидного пациента. В современных реалиях успешная диагностика когнитивных нарушений в большой степени зависит от оценки факторов риска, клинико-анамнестических данных, коморбидного статуса больного. В связи с этим значимо повышается роль врача-терапевта и врача общей практики», – заключила докладчик.
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.     Martin S.S., Aday A.W., Allen N.B., Almarzooq Z.I., American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Committee. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41–e660.
2.     Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., Батлук Т.И., Козиолова Н.А., Чесникова А.И. Пациенты с необструктивной ИБС и мультифокальным атеросклерозом. Субанализ регистра реальной клинической практики ­КАММА (Клинический регистр по изучению популяции пАциентов с выявленным МультифокальныМ Атеросклерозом на территории Российской Федерации и стран Евразии). Кардиология. 2024;64(8):13–23.
3.     Pana T.A., Mamas M.A., Wareham N.J., Khaw K.T., Dawson D.K., Myint P.K. Sex-specific lifetime risk of cardiovascular events: the European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk prospective population cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(2):230–241.
4.     Zaman S., Wasfy J.H., Kapil V., Ziaeian B., Parsonage W.A., Sriswasdi S. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. Lancet. 2025;405(10486):1264–1312.
5.     Kang D., Choi K.H., Kim H., Park H., Heo J., Park T.K. Prognosis after switching to electronic cigarettes following percutaneous coronary intervention: a Korean nationwide study. Eur Heart J. 2025;46(1):84–95.
6.     Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.C., Rossello X., Adamo M., ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537. 
7.     Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В., Акчурин Р.С., Алекян Б.Г., Алехин М.Н., Аронов Д.М., Арутюнян Г.К., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А., Болдуева С.А., Бощенко А.А., Бубнова М.Г., Булкина О.С., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Глезер М.Г., Голубев Е.П., Голухова Е.З., Гринштейн Ю.И., Давидович И.М., Ежов М.В., Завадовский К.В., Иртюга О.Б., Карпов Р.С., Кашталап В.В., Козиолова Н.А., Кореннова О.Ю., Космачева Е.Д., Кошельская О.А., Кухарчук В.В., Лопатин Ю.М., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Марцевич С.Ю., Миролюбова О.А., Михин В.П., Недошивин А.О., Никулина Н.Н., Никулина С.Ю., Олейников В.Э., Панченко Е.П., Перепеч Н.Б., Петрова М.М., Протасов К.В., Саидова М.А., Самко А.Н., Сергиенко И.В., Синицын В.Е., Скибицкий В.В., Соболева Г.Н., Шалаев С.В., Шапошник И.И., Шевченко А.О., Ширяев А.А., Шляхто Е.В., Чумакова Г.А., Якушин С.С. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардио­логический журнал. 2024;29(9):6110.
8.     Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372:1791–1800.
9.     Mach F., Baigent C., Catapano A.L. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2020;41(1):111–188.
10.     Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M., Hirsch A.T., Goto S., Mahoney E.M., Wilson P.W., Alberts M.J., REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350–1357.
11.     Dumaine R.L., Montalescot G., Steg P.G., ­Ohman E.M., Eagle K., Bhatt D.L.; REACH Registry Investigators. Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients. Am Heart J. 2009;158(1):141–148.
12.     Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W., Berger P.B., Black H.R., Boden W.E., Cacoub P., Cohen E.A., CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706–1717.
13.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus ­aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329–1339.
14.     Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308(6921):81–106.
15.     Zhu H., Xu X., Fang X., Ying F., Song L., Gao B., Tong G., Zhou L., Chen T., Huang J. Efficacy and Safety of Long-Term Antithrombotic Strategies in Patients With Chronic Coronary Syndrome: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2021;10(6):e019184.
16.     Еikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319–1330.
17.     Connolly S.J., Eikelboom J.W., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F., Metsarinne K., O’Don­nell M., Dans A.L., Ha J.W., COMPASS investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205–218. 
18.     Godoy-Matos A.F., Valério C.M., de Araujo-Neto J.M., Sposito A.C. CARDIAL-MS (CArdio-Renal-DIAbetes-Liver-Metabolic Syndrome): a new proposition for an integrated multisystem metabolic disease. Diabetol Metab Syndr. 2025;17(1):218.
19.     Alexander Y., Osto E., Schmidt-Trucksäss A., Shechter M., Trifunovic D., Duncker D.J. Endothelial function in cardiovascular medicine: a consensus paper of the European Society of Cardiology Working Groups on Atherosclerosis and Vascular Biology, Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, and Thrombosis. Cardiovasc Res. 2021;117(1):29–42.
20.     Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р., Григорян О.Р., Есаян Р.М., Калашников В.Ю., Кураева Т.Л., Липатов Д.В., Майоров А.Ю., Петеркова В.А., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Р. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск). Сахарный диабет. 2015;18(1S):1–112.
21.     Клинические рекомендации Минздрава РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», 2022.
22.     Marso S.P., Bain S.C., Consoli A., Eliaschewitz F.G., Jódar E., Leiter L.A., Lingvay I., Rosenstock J., Seufert J., Warren M.L., Woo V., Hansen O., Holst A.G., Pettersson J., Vilsbøll T., SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. 
N Engl J Med. 2016;375(19):1834–1844.
23.     Tchang B.G., Aras M., Kumar R.B. Pharmacologic Treatment of Overweight and Obesity in Adults. [Updated 2024 Aug 20]. In: Feingold K.R., Ahmed S.F., Anawalt B. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279038/?
24.     Lincoff A.M., Brown-Frandsen K., Colhoun H.M., Deanfield J., Emerson S.S., Esbjerg S., SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(24):2221–2232. 
25.     Wilding J.P.H., Batterham R.L., Calanna S. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.
26.     Клинические рекомендации Минздрава РФ «Ожирение», 2024.
27.     Ahrén B., Masmiquel L., Kumar H., Sargin M., Karsbøl J.D., Jacobsen S.H., Chow F. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as an add-on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56-week, double-blind, phase 3a, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(5):341–354.
28.     Inciardi R.M., Chandra A., Pandey A., Metra M. Reframing the role of glucagon-like peptide 1 receptor agonists in cardiovascular medicine. ESC Heart Fail. 2025;12(2):923–926. 
29.     Xie Y., Choi T., Al-Aly Z. Mapping the effectiveness and risks of GLP-1 receptor agonists. Nat Med. 2025;31(3):951–962.
30.     Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М., Авдеев С.Н., Агальцов М.В., Алексеева Л.И., Алмазова И.И., Андреенко Е.Ю., Антипушина Д.Н., Баланова Ю.А., Бернс С.А., Будневский  А.В., Гайнитдинова В.В., Гаранин А.А., Горбунов В.М., Горшков А.Ю., Григоренко Е.А., Джонова Б.Ю., Дроздова Л.Ю., Друк И.В., Елиашевич С.О., Елисеев М.С., Жарылкасынова Г.Ж., Забровская С.А., Имаева А.Э., Камилова У.К., Каприн А.Д., Кобалава Ж.Д., Корсунский Д.В., Куликова О.В., Курехян А.С., Кутишенко Н.П., Лавренова Е.А., Лопатина М.В., Лукина Ю.В., Лукьянов М.М., Люсина Е.О., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Мареев Ю.В., Марцевич С.Ю., Митьковская Н.П., Мясников Р.П., Небиеридзе Д.В., Орлов С.А., Переверзева К.Г., Поповкина О.Е., Потиевская В.И., Скрипникова И.А., Смирнова М.И., Сооронбаев Т.М., Торопцова Н.В., Хайлова Ж.В., Хороненко В.Э., Чащин М.Г., Черник Т.А., Шальнова С.А., Шаповалова М.М., Шепель Р.Н., Шептулина А.Ф., Шишкова В.Н., Юлдашова Р.У., Явелов И.С., Якушин С.С. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(3):3996. 
31.     Livingston G., Huntley J., Sommerlad A., Ames D., Ballard C., Banerjee S., Brayne C., Burns A., Cohen-Mansfield J., Cooper C. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413–446. 
32.     Soda T., Pasqua T., De Sarro G., Moccia F. Cognitive Impairment and Synaptic Dysfunction in Cardiovascular Disorders: The New Frontiers of the Heart-Brain Axis. Biomedicines. 2024;12(10):2387.
33.     Livingston G., Huntley J., Liu K.Y., Costafreda S.G. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024;404(10452):572–628.
34.     Duron E., Rigaud A.S., Dubail D., Mehrabian S., Latour F., Seux M.L., Hanon O. Effects of antihypertensive therapy on cognitive decline in Alzheimer’s disease. Am J Hypertens. 2009;22(9):1020–1024.
35.     Testai F.D., Gorelick P.B., Chuang P.Y., Dai X., American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Cardiac Contributions to Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024;55(12):e425-e438. 
36.     Marzona I., O’Donnell M., Teo K., Gao P., Anderson C., Bosch J., Yusuf S. Increased risk of cognitive and functional decline in patients with atrial fibrillation: results of the ONTARGET and TRANSCEND studies. CMAJ. 2012;184(6):E329–Е336.
37.     Ганькина О.А., Левни О.С., Ильясова Ф.Н. Когнитивные расстройства в практике невролога (или коррекция когнитивных синдромов). Эффективная фармакотерапия. 2016;29:15–22.
38. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», 2024.
39.     Громова Д.О., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения у больных молодого и среднего возраста: диагностика и подходы к терапии. Эффективная фармакотерапия. 2017;31:38–47.
40.     Данилов А.Б., Шиндряева Н.Н., Бородулина И.В., Лунегов Т.Д., Кристелева Д.А. Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Пикамилон у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(8):71–80. 
41.     Перфилова В.Н., Бородкина Л.Е. Участие гамма-аминомаслянокислотно-ергической системы в регуляции мозгового кровообращения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014;1(45):203–211.
42.     Лиходеева В.А., Спасов А.А., Исупов И.Б., Мандриков В.Б. Влияние Пикамилона на параметры церебрального кровотока дизадаптированных пловцов с разными типами системной гемодинамики. ВНМТ. 2011;1:150–153.
43.     Ершов И.Н., Лучкина Е.В., Покровский М.В., Покровская Т.Г. Исследование эндотелио- и кардиопротективных эффектов ламотриджина, пикамилона и вальпроатов при экспериментальной эндотелиальной дисфункции. Кубанский научный медицинский вестник. 2009;3:50–53.
44.     Инструкция по медицинскому применению препарата Пикамилон®.
45.     Смирнова А.А., Живолупов С.А. Патогенетические механизмы когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии и перспективы их коррекции с помощью ноотропных и нейропротекторных средств. Медицинский совет. 2023;6:85–93.