Лечение хронического простатита и нарушений мочеиспускания: новые данные

Доклад «Новые исследования в области иммунотерапии для профилактики хронического простатита» представил Т. Кай (T. Cai), профессор урологии, директор урологического отделения региональной и университетской больницы Санта-Кьяра (Тренто, Италия), член совета Европейского отделения по урологическим инфекциям (ESIU). Он напомнил, что, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU), ХП определяется как клинический синдром, характеризующийся стойкими симптомами, продолжающимися не менее 3 мес. [1]. К ним относятся нарушения со стороны мочевыделительной системы, сексуальная дисфункция, боль.

Докладчик отметил высокую распространенность ХП во всем мире: «Простатит – наиболее распространенная патология мочевыводящих путей у мужчин моложе 50 лет и третья – у мужчин старше 50 лет. Данное заболевание является причиной около 2 миллионов обращений за медицинской помощью в США ежегодно. Это дает значительную нагрузку на систему здравоохранения».

Распространенность симптомов ХП у мужчин оценивается в пределах от 2% до 15% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых диагностических критериев [2]. Большинство случаев приходится на ХП / синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – небактериальную форму заболевания согласно классификации NIH [3]. Автор перечислил ряд эпидемиологических факторов риска, которые способны влиять на естественное течение заболевания и определять подходы к ведению таких пациентов.

Также докладчик добавил, что распространенность и предполагаемая заболеваемость ХП среди амбулаторных пациентов урологического профиля в Италии остаются высокими [4]. Среди 5540 амбулаторных пациентов урологического профиля 13% (764) страдают от ХП/СХТБ. Синдром тесно связан с образом жизни, характером питания, курением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта или аноректальной области, а также нарушениями сексуальной функции [4].

При ХП отмечается значительное снижение качества жизни – интенсивность боли в тазу, симптомы со стороны мочевыделительной системы (частое мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря) негативно влияют на эмоциональное состояние и социальную активность, нередко приводят к выраженным функциональным ограничениям и психологическому дистрессу [5].

Докладчик рассказал о ведении пациентов с ХП в эпоху резистентности ко множеству антимикробных препаратов: «Лечение хронического бактериального простатита (ХБП) предполагает назначение длительного курса приема антибиотиков. В качестве первой линии следует назначать фторхинолоны, например, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Если возбудителем заболевания являются внутриклеточные возбудители, следует назначать макролиды (например, азитромицин) или тетрациклины (например, доксициклин)». Пациентам с ХБП, вызванным Trichomonas vaginalis, следует назначать метронидазол [6]. «Согласно европейским клиническим рекомендациям, терапия должна продолжаться от 4 до 6 недель. Это касается как острого, так и хронического бактериального простатита», – добавил эксперт.

В лечении ХП существует множество серых зон, обусловленных целым рядом факторов. Во-первых, это недостаток надежных клинических данных, определяющих диагностику и тактику ведения. Во-вторых, ограниченное количество противомикробных препаратов, способных достигать терапевтических концентраций в ткани предстательной железы. В-третьих, рост резистентности к противомикробным препаратам. В-четвертых, сложность выбора оптимальной схемы терапии с учетом факторов пациента и чувствительности возбудителя. В-пятых, высокая частота рецидивов, повторных эпизодов заболевания.

«Антибиотики способны устранить инфекцию, но не предотвращают ее рецидивы», – подчеркнул специалист. Применение антибиотиков при ХП запускает порочный круг этого заболевания. Сначала возникает острый эпизод, уролог назначает антибиотики. В значительной части случаев развивается резистентность, формируется ХП, сопровождающийся значительным снижением качества жизни, затем возникают новые острые эпизоды, и порочный круг замыкается. Докладчик подчеркнул, что «настало время изменить подход к ведению пациентов с хроническим простатитом. Сегодня особенно важно рассматривать новые стратегии лечения пациентов, предполагающие диагностику бактериальной инфекции, выбор альтернативных подходов без использования антибиотиков для профилактики, контроля или лечения, рациональное применение антибактериальных препаратов только при реальной необходимости, переоценку необходимости назначения противомикробных препаратов».

По мнению эксперта, ключевые задачи, которые стоят перед урологами сегодня, – это: поиск новых стратегий ведения пациентов с ХП, основанных на профилактике и принципах снижения необоснованного применения антибиотиков. Важно сокращать их использование и, кроме того, повышать приверженность программам рационального применения антибактериальных препаратов. Не менее важно уделять внимание профилактике, поскольку именно она является ключевой целью. Важно ориентироваться на стратегии, позволяющие избегать длительных курсов антибиотиков и применять более специфичные, направленные подходы.

«Среди всех стратегий, направленных на снижение необоснованного применения антибиотиков, иммунотерапия является наиболее перспективным и значимым методом», – сообщил профессор Кай. Также он добавил, что наиболее изученный пер­оральный иммуномодулятор – это препарат Уро-Ваксом^® (ОМ-89). Он получен из лизатов E. coli. Основным показанием для применения препарата является профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Уро-Ваксом^® назначают женщинам с хроническим циститом, мужчинам с ХП и пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Согласно данным метаанализов и систематических обзоров, препарат эффективен в снижении частоты рецидивов ИМП. 

Уро‑Ваксом (или ОМ‑89) является наиболее изученным иммуномодулятором, по которому уже имеется убедительная доказательная база в профилактике ХП. Он стимулирует как врожденный, так и адаптивный иммунитет, активирует иммунные клетки (дендритные клетки, макрофаги и лимфоциты), усиливает антибактериальные иммунные реакции, стимулирует регуляторные Т-лимфоциты для поддержания иммунного баланса. Кроме того, он «перепрограммирует» эпителиальные клетки мочевого пузыря для более эффективного удаления бактерий и повышения эффективности антибактериальной терапии.

Уро-Ваксом^® повышает активность естественных клеток-киллеров и концентрацию секреторного иммуноглобулина А в слизистой мочевыводящих путей и других слизистых, что способствует формированию иммунного ответа на инфекцию. Также ­ОМ-89 способен повышать уровень эндогенных антиоксидантов, что помогает уменьшать тканевое повреждение, возникающее вследствие оксидативного стресса во время инфекционного процесса.

Докладчик представил данные исследования «Опыт применения лио­филизированного лизата бактерий E. сoli OM-89 (Уро-Ваксом^®) у мужчин при асимптомной бактериоспермии». Больные принимали Уро-Ваксом^® в течение 3 мес. Выраженная степень эрадикации E. coli наблюдалась у 98% мужчин, а отсутствие роста микроорганизмов в эякуляте – у 66% [7]. После 3–4-недельного курса фторхинолонов E. coli в значимом титре выделялись в 15,2% случаев, в незначительном – в 5,7%, отсутствие роста микроорганизмов отмечалось в 19% случаев. По сравнению с фторхинолонами курс ОМ-89 Уро-Ваксом^® снижал рост бактерий и приводил к значимому увеличению концентрации сперматозоидов, а также к более высокому числу спонтанных беременностей [7]. «Это исследование продемонстрировало потенциал препарата Уро-Ваксом^® в лечении инфекций предстательной железы, ассоциированных с бесплодием в паре», – добавил выступающий.

В другой научной работе изучалась эффективность добавления к стандартной комплексной терапии антибиотиками препарата Уро-Ваксом^® в дозе 6 мг. В основной группе пациенты в течение 1 мес. получали антибактериальные препараты, ферментативную терапию и Уро-Ваксом^®, 3 мес. после лечения – препарат Уро-Ваксом^®, в контрольной группе – только антибиотики в течение 1 мес. Группа, получившая Уро-Ваксом^®, продемонстрировала значительно более высокую эффективность по показателям устранения исходного патогена и предупреждения его повторного выявления [8].

В группе стандартной терапии после месячного курса лечения патогены были выявлены среди 18,9% больных, в группе с ­добавлением Уро-Ваксом^®– среди 10,8%. Через 3 мес. патогены в секрете предстательной железы были выявлены у 35,1% и 8,1% пациентов соответственно (рис. 1) [8]. Проведенное клиническое исследование продемонстрировало, что применение препарата Уро-Ваксом^® в комплексе лечения больных с хроническим бактериальным простатитом и в течение дальнейших 3 мес. способствует сохранению стабильных положительных изменений в отношении болей, нарушений мочеиспускания и качества жизни по сравнению с аналогичными показателями у больных, получавших только стандартную терапию. У пациентов, получивших курс лечения препаратом Уро-Ваксом^®, сохранялась слабовыраженная активность воспалительного процесса в предстательной железе, что подтверждалось низким количеством лейкоцитов в секрете простаты по сравнению с контрольной группой. Отсутствие побочных эффектов свидетельствовало об отличной переносимости и безопасности препарата Уро-Ваксом^® [8]. «Данное исследование имеет большое значение, поскольку демонстрирует два ключевых аспекта: эффективность Уро‑Ваксома (ОМ‑89) в устранении исходного возбудителя и его способность предотвращать повторное инфицирование», – резюмировал специалист.

«На основании имеющихся данных можно заключить, что ОМ-89 (Уро-Ваксом^®) представляет собой перспективный препарат для лечения пациентов с хроническим простатитом различных категорий. Его применение связано с улучшением качества жизни, снижением частоты рецидивов, увеличением длительности безрецидивного периода, уменьшением потребности в применении антибиотиков. Кроме того, ОМ-89 характеризуется низким воздействием на фекальную и мочевую микробиоту, – сообщил профессор Кай. – Нам предстоит сформировать стандартизированный подход к лечению пациентов с хроническим простатитом. Необходимо уделять больше внимания стратегии иммунотерапии, направленной на снижение использования антибиотиков, особенно в условиях множественной лекарственной резистентности и частых рецидивов, перейти к активной персонализированной профилактике у пациентов с хроническим простатитом. Среди иммуномодуляторов препарат ОМ-89 выделяется в том числе тем, что его можно применять как в комбинации с антибиотиками, так и в режиме монотерапии».

Практика лечения СНМП. Наука и жизнь
На конференции также обсуждались возможности лечения СНМП у мужчин. В.В. Ромих, к.м.н., заведующая отделением уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ, выступила с докладом «Практика лечения СНМП. Наука и жизнь». Она отметила, что традиционное представление о СНМП менялось с развитием науки. Сначала урологи говорили о нарушенном мочеиспускании, дисфункции мочевого пузыря, потом в обиход вошло понятие «low urinary trackt symptoms» – симптомы нижних мочевых путей. Очень часто терапия СНМП у мужчин проводилась в рамках программы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Другое патогенетическое обоснование симптомов во внимание не принимали. По словам докладчика, долгие годы внимание урологов было акцентировано на лечении симптомов опорожнения, а наличие и выраженность ноктурии являлись отправной точкой для принятия решения о необходимости хирургического вмешательства. То есть ноктурию связывали исключительно с нарушением опорожнения мочевого пузыря.

В настоящее время взгляды значительно изменились. Урологи выяснили, что «обструктивная ноктурия», то есть учащение мочеиспускания в ночное время, встречается не только при ДГПЖ, но и у детей, женщин, молодых мужчин, то есть у пациентов без простаты или ее гиперплазии. Ноктурия не является исключительно «обструктивным» симптомом – проблема чаще связана с непосредственной дисфункцией мочевого пузыря, которая у большинства пациентов бывает самостоятельным нарушением.

Предстательную железу и создаваемую ею обструкцию не следует считать единственным источником симптомов. Частое дневное мочеиспускание, ноктурия и императивные позывы являются проявлением именно «пузырной» дисфункции и относятся к симптомам фазы наполнения. Это становится понятным на примере использования α1-адреноблокаторов (α1-АБ).

Главными препаратами, назначаемыми для лечения симптомов опорожнения, являются именно α1-АБ, которые «облегчают» мочеиспускание путем расслабления гладкомышечных структур простаты и зоны простатической уретры. Но они полностью не решают проблему СНМП, поскольку не оказывают существенного влияния на мочевой пузырь. Исследования по применению данной группы препаратов в режиме монотерапии при гиперактивном мочевом пузыре (ГМП) показали их низкую эффективность. То есть терапии, направленной только на улучшение опорожнения, не хватает для существенного снижения выраженности или ликвидации всех СНМП.

 «Тактика смены одного α1-АБ на другой себя полностью дискредитировала, так как ни один из препаратов данной группы не обеспечивает ранее указанного воздействия на собственно мочевой пузырь при монотерапии. А назначение одновременно двух α1-АБ привело к снижению безопасности, потере времени и отказу от приема лекарств. Как правило, в дальнейшем пациенты обращаются к другим врачам, в другие клиники, выбирают самолечение или совсем отказываются от терапии. В результате появилось множество запущенных случаев с декомпенсированным мочевым пузырем, при которых даже хирургическое лечение не меняет ситуацию», – сообщила докладчик. 

В.В. Ромих также отметила, что большинство урологов используют для диагностики СНМП Международный индекс эректильной функции (­МИЭФ-5) и шкалу оценки симптомов заболеваний предстательной железы IPSS, тогда как применение дневника мочеиспускания у мужчин до сих пор не распространено. При этом ноктурия, частые мочеиспускания и императивность, которые можно выявить как раз с помощью данных дневника мочеиспускания и/или специального опросника OABSS, позволяют диагностировать ГМП и выбрать эффективную тактику лекарственной терапии. 

  «Анкета IPSS валидизирована, проста для заполнения, но там имеется неравное количество вопросов, касающихся симптомов накопления и опорожнения, поэтому удельный вес ответов не одинаков, и вычислить арифметически, какие симптомы преобладают, невозможно», – отметила докладчик. Она убеждена, что уже само наличие симптомов накопления является маркером ГМП, и в этом случае пациенту требуется лечение. 

При этом трансуретральная резекция предстательной железы не устраняет симптомы полностью, даже в случае ее успешного проведения и ликвидации гиперплазии, препятствующей нормальному опорожнению мочевого пузыря [9]. В ретроспективном исследовании, проведенном коллегами из Санкт-Петербургского медицинского университета, была проанализирована выраженность симптоматики по шкале IPSS после проведения хирургического лечения ДГПЖ: у 47,7% сохранялась умеренная и тяжелая симптоматика, что, прежде всего, связано с сохранением симптомов накопления [9]. В то же время есть данные, что если назначать комбинированную терапию, то операции можно избежать [9].

Исследование J.Y. Lee показало, что до 65% пациентов со смешанными симптомами, получающих монотерапию α1-АБ, недоудовлетворены результатами терапии [10]. В данном исследовании приняли участие 144 пациента: у 53% были только симптомы опорожнения, у 47% – сочетание симптомов опорожнения и накопления. Через 3 месяца терапии α1-АБ симп­томы уменьшились у 79% пациентов с симптомами опорожнения и только у 35% с сочетанием симптомов опорожнения и накопления [10].

Еще в октябре 2022 г. ­Экспертный совет специалистов по уродинамике и нейроурологии рекомендовал внести дополнение в российские клинические рекомендации: мужчинам с ненейрогенными СНМП средней или тяжелой степени тяжести с преобладанием симптомов накопления в случае их сохранения на фоне монотерапии α1-АБ рекомендовано добавление в схему лекарственногго лечения β3-агониста или М-холиноблокатора.

Докладчик обратила внимание на важность постоянного контроля ИВО с помощью α1-АБ. Большинство из них сохраняют терапевтическую концентрацию в крови не более 17–19 часов, и симптоматика обструкции может возвращаться к концу суток, что негативно сказывается в том числе и на мочевом пузыре. Омник Окас (тамсулозин) – первый и единственный α1-АБ в уникальной форме доставки OCAS, которая обеспечивает плавное высвобождение действующего вещества и создает стабильную терапевтическую концентрацию тамсулозина в крови не менее 24 часов и контроль симптомов опорожнения в течение суток (рис. 2) [11]. В ходе исследования данного препарата было доказано снижение в плазме крови пика концентрации препарата, улучшение соотношения максимальной концентрации препарата к концентрации через 24 часа после введения, уменьшение вероятности и выраженности побочных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и репродуктивных органов [11, 12]. Также отмечался высокий уровень приверженности терапии, поскольку устранена зависимость от приема пищи [12].

Ко второму компоненту комбинированной терапии СНМП есть ряд требований: эффективность, без­опасность и возможность длительного приема (совокупность безопасности и эффективности). «Эффективность М-холиноблокаторов и мирабегрона (селективного агониста β3-адренорецепторов) сопоставима. Это отражено в российских и международных клинических рекомендациях, – сообщила эксперт. – В отношении безопасности мирабегрон имеет преимущество – у него нет побочных эффектов, связанных с антихолинергической нагрузкой, и он не вызывает задержки мочеиспускания».

Высокая эффективность мирабегрона, а также его благоприятный профиль безопасности подтверждены в международных и отечественных исследованиях, в том числе в ходе собственной научной работы, проведенной В.В. Ромих с коллегами в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ [13]. Они подтвердили отсутствие отрицательного влияния препарата на качество фазы опорожнения мочевого пузыря, что говорит об  уродинамической безопасности препарата. Также был сделан вывод, что «мирабегрон имеет огромный потенциал и способен совершить революцию в фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря» [13].

В 2025 г. Экспертный совет специалистов по уродинамике и нейроурологии обновил свои рекомендации: «Мужчинам с ненейрогенными СНМП средней или тяжелой тяжести и преобладанием симптомов накопления, особенно ноктурии, рекомендовано начинать лечение с комбинированной терапии α1-АБ с β3-адреномиметиком или М-холиноблокатором. При объеме остаточной мочи более 100 мл и/или рисках возникновения побочных эффектов, связанных с антихолинергической нагрузкой, предпочтение рекомендуется отдавать комбинации α1-АБ и β3-адреномиметика. Для увеличения приверженности терапии необходимо выбирать селективные препараты с контролируемым высвобождением, обеспечивающие поддержание эффективной терапевтической концентрации на протяжении 24 часов».

Препараты Бетмига (мирабегрон) и Омник Окас эффективны в комбинированной тактике лечения СНМП у мужчин, поскольку они обладают взаимодополняющим механизмом действия (рис. 3). Омник Окас уменьшает симптомы опорожнения за счет расслабления предстательной железы и гладких мышц шейки мочевого пузыря, а Бетмига улучшает наполнение мочевого пузыря, не нарушая опорожнение [14]. 

Метаанализ 2024 г. показал, что комбинация α1-АБ и мирабегрона у мужчин с СНМП демонстрирует более низкую частоту нежелательных явлений и задержки мочеиспускания по сравнению с комбинацией α1-АБ и М-холинолитика при равнозначной эффективности [15].

Таким образом, именно совместное применение современного α1-АБ Омник Окас и β3-адреномиметика Бетмига является методом комбинированной медикаментозной терапии, позволяющим в безопасном режиме осуществлять надежный контроль СНМП и обеспечивать эффективность при длительном применении, что необходимо с учетом патогенеза заболевания. 

При клинической оценке статуса пациента с СНМП важно не только понимание огромного влияния на качество жизни, но и не менее важного «повреждающего» воздействия на мочевой пузырь. Функциональная гиперактивность мочевого пузыря, в том числе в сочетании с обструкцией, приводит к необратимым изменениям стенки мочевого пузыря, дивертикулизации, истощению, потере сократимости. Поэтому СНМП – это не только нарушение качества жизни, но и угроза формирования необратимой потери функции мочевого пузыря и, как осложнение, нарушения функции верхних мочевых путей. Лекарственная терапия, направленная на коррекцию ВСЕХ симптомов (накопительных и обструктивных), предотвращает запуск этих последовательных патогенетических событий. В этой бесспорной парадигме сохранение функции мочевого пузыря приобретает жизненно важное значение, а приверженность терапии является ее главным условием.

 Комбинация β3-адрено­миметика и α1-АБ в форме контролируемого высвобождения (ОКАС) демонстрирует надежность с точки зрения приверженности лечению: пациенты удовлетворены эффектом и безопасностью, не имеют поводов прекратить прием и достигают высокого качества жизни на длительное время. 
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1. EAU Guidelines on Urological infections, 2025.
2. Borgert B.J., Wallen E.M., Pham M.N. Prostatitis: A Review. JAMA. 2025;334(11):1003–1013. 
3. Habermacher G.M., Chason J.T., Schaeffer A.J. Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Annual Review of Medicine. 2006;57:195–206.
4. Bartoletti R., Cai T., Mondaini N., Dinelli N., Pinzi N., Pavone C., Gontero P., Gavazzi A., Giubilei G., Prezioso D., Mazzoli S., Boddi V., Naber K.G.; Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol. 2007;178(6):2411–2415.
5. Walz J., Perrotte P., Hutterer G., Suardi N., Jeldres C., Bénard F., Valiquette L., Karakiewicz P.I. Impact of chronic prostatitis-like symptoms on the quality of life in a large group of men. BJU Int. 2007;100(6):1307–1311.
6. Lam J.C., Lang R., Stokes W. How I manage bacterial prostatitis. Clin Microbiol Infect. 2023;29(1):32–37.
7. Почерников Д.Г., Яковлева Л.В., Стрельников А.И. Опыт применения лиофилизированного лизата бактерий E. сoli OM-89 (Уро-Ваксом®) у мужчин при асимптомной бактериоспермии. Урология. 2015;(4):84–89.
8. Суриков В.Н. Иммунотерапия в комплексном лечении больных хроническим бактериальным простатитом. Урологические ведомости. 2017;7:77–80.
9. Симанов Р.Н., Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х., Алексеева Т.А. Расстройства моче­испускания и качество жизни у больных ДГПЖ после трансуретральной резекции предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология. 2023;16(1):116–121.
10. Lee J.Y., Kim H.W., Lee S.J., Koh J.S., Suh H.J., Chancellor M.B. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive bladder. BJU Int. 2004 Oct;94(6):817–820.
11. Speakman M.J. The Clinical Development of Omnic (Tamsulosin) Oral Controlled Absorption System (OCAS®). Eur Urol Suppl. 2005;4(7):5–9.
12. Djavan B., Milani S., Davies J., Bolodeoku J. The Impact of Tamsulosin Oral Controlled Absorption System (OCAS) on Nocturia and the Quality of Sleep: Preliminary Results of a Pilot Study. European Urology Supplements. 2005;4(2):61–68.
13. Ромих В.В., Борисенко Л.Ю., Захарченко А.В. Мирабегрон. Состоится ли революция в фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря? Урология. 2015;5:110–117.
14. Andersson K.E. On the Site and Mechanism of Action of β3-Adrenoceptor Agonists in the Bladder. Int Neurourol J. 2017;21(1):6–11.
15. Herschorn S., Tarcan T., Jiang Y.H. Safety and efficacy of an α1-blocker plus mirabegron compared with an α1-blocker plus antimuscarinic in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia and overactive bladder: A systematic review and network meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2024;43(3):604–619.