Менеджмент крови: как избежать избыточных гемотрансфузий

Концепция менеджмента крови пациента (МКП) была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 21 мая 2010 г. резолюцией 63.12 «Наличие, безопасность и качество продуктов крови». Всемирная ассамблея здравоохранения ВОЗ поручила генеральному директору предоставить рекомендации, обучение и поддержку государствам-членам в отношении безопасного и рационального использования продуктов крови и поддержать внедрение методов, альтернативных гемотрансфузиям, включая, при необходимости, аутотрансфузии, методы безопасной трансфузии и МКП [1]. 

В соответствии с резолюцией, перед операцией должны быть приняты все разумные меры для оптимизации собственного объема крови пациента, минимизации кровопотери, а также меры по улучшению и оптимизации индивидуальной физиологической переносимости анемии пациентом. Это три базовых принципа МКП, которые должны быть внедрены в клиническую практику [1].

В 2025 г. ВОЗ представила обновленные глобальные стандарты и консолидированные рекомендации, которые радикально меняют подходы к МКП, особенно в акушерстве. Было опубликовано «Руководство по внедрению системы менеджмента крови пациентов для улучшения глобального состояния здоровья крови» [2].

Основной акцент в документе сделан на раннем выявлении анемии и предотвращении критических кровопотерь. Руководство переводит МКП из разряда «желательных методик» в национальный стандарт медицинской помощи. В данном документе рассматривается вопрос о том, как процессы и структуры управления поведенческими рисками могут быть интегрированы в систему. Цель состоит в снижении материнской смертности от послеродового кровотечения, а также заболеваемости и смертности от травматических кровотечений, обеспечении более широкого подхода к лечению анемии даже при ограниченных ресурсах [2]. Используя коллективный опыт систем здравоохранения, где программы управления поведенческими рисками хорошо налажены, данное руководство показывает, как необходимые структуры и процессы могут быть широко распространены для улучшения общего состояния здоровья населения. 

ВОЗ создала структурированную дорожную карту из 8 этапов для интеграции МКП на государственном уровне – от принятия политики министерствами до обеспечения доступа к основным лекарственным средствам и устройствам МКП в каждом лечебном учреждении.

Программы МКП способствуют укреплению здоровья населения и положительно влияют на экономику здравоохранения [3]. Экономическое значение и проблемы глобального внедрения МКП изложены в статье А. Hoffman, А. Shander, N. Blumberg 2022 г. «Управление запасами крови у пациентов: улучшение результатов лечения для миллионов людей и экономия миллиардов. Что этому препятствует?» [3]. Императивом для лидеров здравоохранения и политиков является не только уменьшение текущего уровня расходов в здравоохранении по отношению к внутреннему валовому продукту, но и одновременное улучшение производительности, качества, безопасности ухода за пациентами и состояния здоровья населения [4].

Преимущества МКП и оптимальной терапии анемии подтвердил опыт Западной Австралии. Внедрение менеджмента крови у всех экстренных и плановых медицинских и хирургических пациентов (более 605 тыс.) в 4 госпиталях показало улучшение исходов с одновременной экономией средств. За 6 лет медицинские учреждения сэкономили 18,5 млн долларов США на закупках компонентов крови, всего 80–100 млн долларов США [5]. Внутрибольничная смертность сократилась на 28%, койко-дни – на 15%, частота развития инфекций – на 21%, инсультов – на 31%. Доля пациентов, поступивших с анемией, снизилась с 20,8% до 14,4%, использование компонентов крови сократилось на 41% [5].

Аналогичное исследование было проведено в России. Был оценен текущий и потенциально предотвращенный социально-экономический ущерб от нескорректированного в предоперационном периоде дефицита железа, железодефицитной анемии (ЖДА) и избыточных интраоперационных гемотрансфузий на примере отдельных операций сердечно-сосудистого, колопроктологического, акушерского и других профилей. В результате исследования было показано, что в случае комплексного внедрения в рутинную практику МКП потенциально исключаются 25 936 трансфузий, суммарная экономия составит почти 7,5 тыс. литров, в денежном эквиваленте – 212,3 млн руб. [6]. Результаты проведенных расчетов свидетельствуют о высоком потенциале реализации одного из основных составляющих МКП для снижения затрат, повышения эффективности системы здравоохранения и сохранения здоровья населения России.

Докладчик сообщила, что, по данным Федерального медико-биологического агентства России, частота посттрансфузионных осложнений в последние годы увеличивается. Наиболее часто развиваются аллергические реакции (в 55% случаев), фебрильные негемолитические реакции (в 31%), острые повреждения легких (в 6%), острый гемолиз (в 3%), посттрансфузионная гипотензия (в 3%).
Австралийские ученые доказали, что интенсификация мер по пред­операционной диагностике и лечению ЖДА может снизить частоту трансфузий в большей степени, чем при использовании только рестриктивной тактики [7].

В 2022 г. Европейское общество анестезиологии и интенсивной терапии обновило рекомендации «Ведение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением». В соответствии с документом, все медицинские работники, участвующие в ведении пациентов с риском хирургического кровотечения, должны быть осведомлены о МКП [8]. Пациентам с потенциальным риском развития кровотечения рекомендовано оценивать наличие анемии за 4–8 недель до оперативного вмешательства (уровень рекомендации 1С). Рекомендовано восполнение железодефицита пероральными или внутривенными формами (уровень рекомендации 1В) [8].

На основе национальной базы данных здравоохранения Франции оценивалось влияние предоперационного приема пероральных препаратов железа на послеоперационную заболеваемость и смертность у пациентов, перенесших серьезные хирургические вмешательства – ортопедические, онкологические, кардиохирургические. Среди 971 270 пациентов, включенных в исследование, группа «без препаратов железа» включала 901 893 пациента (92,9%), а группа «пероральный прием препаратов железа» – 69 377 пациентов (7,1%). Частота послеоперационной заболеваемости (повторных госпитализаций, венозной тромбоэмболии, почечной недостаточности, инфекции, инсульта / инфаркта миокарда, поступления в отделение интенсивной терапии) или смертности была ниже в группе получавших перорально железо по сравнению с группой «без препаратов железа» (20,2% против 21,6%) [9]. Однако в скорректированном логистическом регрессионном анализе вероятность любой послеоперационной заболеваемости снижалась на 5%, смертности – на 15% при приеме препаратов железа внутрь [9]. У пациентов «с приемом железа внутрь» была ниже вероятность развития венозной тромбоэмболии, почечной недостаточности, инсульта / инфаркта миокарда или смерти на 90-й день после операции. Лучшие исходы были у пациентов, получивших препараты железа за 1–2 мес. до хирургического вмешательства [9]. 

Профессор Федорова подчеркнула, что дефицит железа и ЖДА представляют собой не только индивидуальную, но и межпоколенческую проблему. Недостаток железа до и во время беременности способствует циклической передаче дефицита железа от матери к плоду, младенцу, ребенку, подростку, а затем и потомству [10]. Необходим контроль концентрации гемоглобина, ферритина и/или показателя насыщения трансферрина железом (НТЖ) в течение жизни женщины, перед беременностью, во время беременности, после родов, перед гинекологическими операциями [11]. В группе риска ЖДА – 38% женщин, 36% беременных, 26% родильниц, 50% пожилых [12–15].

Докладчик описала портрет пациента с возможным диагнозом ЖДА: женщина или мужчина старше 18 лет с жалобами на слабость, утомляемость, хроническую усталость. Наблюдаются: бледность кожных покровов, трещины на коже, тахикардия, тахипноэ, ломкость ногтей, тонкие волосы и т. д. В анализах: пониженный уровень гемоглобина – <120 г/л, ферритина – <30 нг/мл или мкг/л [16].

Возможные дополнительные показатели: уменьшение среднего объема эритроцитов <80 фл, среднего содержания гемоглобина в эритроците <26 пг, средней концентрации гемоглобина в эритроците <320 г/л, эритроцитов <3,8×1012/л, цветового показателя <0,85, уровня сывороточного железа <12,5 мкмоль/л, НТЖ <20%, повышение показателя общей железосвязывающей способности сыворотки >69 ммоль/л, скорости оседания эритроцитов >10–12 мм/ч, гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу [16].

Все пациенты с ЖДА и большинство пациентов с железодефицитом без анемии должны лечиться независимо от наличия симптомов. Причину дефицита железа следует определить до начала терапии. Лечение должно быть индивидуальным, в соответствии с этиологией и тяжестью дефицита железа [17].

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России «Железодефицитная анемия» 2024 г., целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации концентрации гемоглобина (у женщин 120–140 г/л, у мужчин – 130–160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (уровень ферритина сыворотки >30 нг/мл) [16]. Целью лечения латентного дефицита железа является нормализация концентрации тканевых запасов железа (повышение уровня ферритина >30 нг/мл) и регресс проявлений сидеропенического синдрома. 

Пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пер­оральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме [16]. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально, с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.

В соответствии с рекомендацией ВОЗ, оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2–3 раза в день) приемов [16]. 

Беременным при легкой и средней ЖДА на ранних сроках беременности (первый и второй триместры) рекомендуется назначать пероральные препараты железа (двухвалентные В03АА, трехвалентные В03АВ по классификации ATX) в дозе от 60 до 100 мг элементарного железа в день и фолиевую кислоту в дозе 400 мкг в день [16]. Терапевтические подходы при латентном дефиците железа (ЛДЖ) и ЖДА у беременных зависят от срока беременности и степени тяжести анемии. Рекомендуется прием пероральных препаратов железа в дозе от 60 до 100 мг элементарного железа в день.

Применение пероральных низкодозированных форм двухвалентного железа признано наиболее перспективной стратегией профилактики и лечения как дефицита железа, так и ЖДА [18]. Применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами или в альтернирующем режиме имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов [19].

Рекомендовано наблюдать за изменением концентрации гемоглобина у пациентов в течение первых 4 недель лечения пероральными препаратами железа. Следует продолжать терапию в течение примерно 3 мес. после нормализации концентрации гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов железа в костном мозге [16].

После восстановления концентрации гемоглобина и запасов железа рекомендовано периодически контролировать анализ крови (возможно, первоначально каждые 6 мес.) для выявления рецидива ЖДА.

В рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации указано, что из пероральных препаратов предпочтителен сульфат железа как наименее дорогая формула железа [19].

Рекомендовано принимать железо внутрь максимум 1 раз в день. Некоторыми пациентами прием препаратов железа через день может переноситься лучше, чем ежедневный, при похожей или равной скорости всасывания.

В рекомендации ВОЗ по лечению анемии включен сульфат железа внутрь в дозе 60–120 мг/сутки в течение 3 мес. после нормализации уровня гемоглобина. В документе указано, что сульфат железа пролонгированного высвобождения более эффективен и обладает наилучшим профилем безопасности [20]. Препараты замедленного высвобождения позволяют при меньшей дозе достигать аналогичного терапевтического эффекта, обладают лучшей абсорбцией, переносимостью и обеспечивают максимальную приверженность [21].

Одним из препаратов железа пролонгированного высвобождения является Тардиферон^®. 80 мг элементарного железа в таблетке распределены в полимерном комплексе Eudragit, состоящем из двух сополимеров – Eudragit RL и RS. Вспомогательные вещества обеспечивают высокую проницаемость покрытия и рН-независимое растворение. Матрицеобразующие компоненты Eudragit, представляющие собой органические растворы или водные дисперсии синтетических сополимеров метакриловой кислоты и ее сложных эфиров, используются для получения инертных гидрофобных матриц [22].

Формула замедленного высвобождения, хорошо сбалансированный профиль растворения обеспечивают более высокую эффективность и переносимость [23]. Под действием желудочного/кишечного сока происходит поверхностная эрозия матрицы плохо смачивающим растворителем. Это обеспечивает вымывание раствора фармацевтической субстанции, образованного за счет пенетрации воды. Полимеры после проникновения водной среды внутрь матрицы формируют слой гидрогеля, так как верхний слой матрицы набухает. Этот слой гидрогеля на поверхности и обеспечивает высвобождение с определенной скоростью [24]. За счет замедленного высвобождения и небыстрого всасывания улучшается профиль без­опасности: уменьшается частота и выраженность нежелательных эффектов [23].

Самая низкая частота нежелательных явлений при приеме препарата Тардиферон^® по сравнению с другими препарата двухвалентного и трехвалентного железа была отмечена в систематическом обзоре 111 клинических или наблюдательных исследований с участием 10 695 пациентов [24]. Сульфат железа 80 мг имел самую низкую частоту нежелательных явлений (4,1% для всех нежелательных явлений, 3,7% для желудочно-кишечных нежелательных явлений) и использовался в качестве эталонной добавки в регрессионной модели. Частота нежелательных явлений составила 4,1% для препарата Тардиферон^®, 7,3% для протеина сукцинилата железа, 23,5% для глицина сульфата железа, 30,9% для глюконата железа, 32,3% для другого сульфата железа  и 47% для фумарата железа (рис. 1) [24]. 

Тардиферон^® – двухвалентный сульфат железа с пролонгированным высвобождением, предназначенный для лечения и профилактики ЖДА, профилактики дефицита железа в период беременности при недостаточном поступлении железа с пищей [25]. Противопоказаниями к назначению являются: гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, повышенное содержание железа в организме, в частности анемия с нормальным или высоким уровнем железа (талассемия, рефрактерная анемия, апластическая анемия), детский возраст до 6 лет [25].

Фармакокинетика препарата Тардиферон^® изучена в многоцентровом открытом исследовании с участием 29 небеременных женщин 23–45 лет с ЖДА (с уровнем гемоглобина 85–105 г/л, уровнем ферритина в сыворотке <15 мкг/л) [26]. Они однократно принимали 2 таблетки препарата Тардиферон^® (160 мг железа внутрь). Максимальная концентрация железа в сыворотке крови была достигнута через 4 часа, она постепенно снижалась в течение 24 часов. Исследователи отметили низкую меж­индивидуальную вариабельность профиля концентрации железа у всех пациентов.

Был сделан вывод, что прием препарата Тардиферон^® обеспечивает пролонгированное высвобождение железа в ЖКТ в зоне максимального всасывания, поддержание повышенного уровня железа в сыворотке крови до 12 часов, а также препарат обладает хорошей переносимостью с низкой частотой нежелательных эффектов со стороны ЖКТ [26].

Безопасность препарата была подтверждена в том числе на базе российских лечебных учреждений. Докладчик поделилась опытом назначения препарата Тардиферон^® беременным пациенткам. В течение 2017–2018 гг. в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ под наблюдением находились 108 беременных с одноплодной беременностью и ЖДА легкой степени. Группу 1 (основная группа) составили 55 беременных с ЖДА, получавших в рамках исследования терапию препаратом Тардиферон®, группу 2 (группа сравнения) – 53 беременных с ЖДА, получавших терапию путем приема трехвалентного железа гидроксида полимальтозата. Продолжительность лечения составила 4 недели, после чего оценивалась динамика гематологических показателей и показателей обмена железа. На фоне лечения препаратами железа происходила достоверная нормализация феррокинетических показателей, у пациенток группы сравнения гематологические показатели были ниже, но достоверной разницы между группами получено не было [27]. Побочные эффекты отмечены у 21 пациентки (39,6%), получавшей препарат железа гидроксида полимальтозата, и у 5 (9,1%) беременных при лечении препаратом Тардиферон^® – в 4 раза реже, что свидетельствует о хорошей переносимости и, соответственно, обеспечивает высокую приверженность лечению [27]. Исследователи подтвердили, что при ЖДА у беременных Тардиферон^® обладает выраженной терапевтической эффективностью и отличается высоким профилем безопасности. Препарат характеризуется хорошей переносимостью со стороны ЖКТ, не взаимодействует с компонентами пищи.

В другом исследовании была доказана эффективность препарата Тардиферон^® в восполнения дефицита железа у женщин с бесплодием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий [28]. 34 женщины 29–46 лет с диагностированным дефицитом железа (снижение уровня сывороточного ферритина <30 мкг/л, сывороточного железа <15 ммоль/л, гемоглобина <120 г/л) получали Тардиферон^®, содержащий 80 мг железа сульфат.

Через 12 недель средняя концентрация гемоглобина увеличилась с 112,3+6,5 г/л до 118,5+6,5 г/л, среднее значение уровня сывороточного железа – с 15,4+4,0 мкмоль/л до 34,8+7,1 мкмоль/л, среднее значение уровня ферритина – с 8,2+3,1 мкг/мл до 37,6+6,7 мкг/мл (рис. 2) [28]. Был сделан вывод, что «восполнение дефицита железа на этапе прегравидарной подготовки снижает частоту железодефицитной анемии, позволяет уменьшить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы».

Тардиферон^® включен в перечень препаратов, рекомендованных к применению при ЖДА, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России 2024 г. [16].

В заключение профессор Федорова подчеркнула, что МКП – основа для снижения рисков дефицита железа, анемии, кровопотери и коагулопатии. Он позволяет сократить объемы донорских компонентов крови, избежать гемотрансфузионных осложнений, реализовать органосохраняющую тактику, обеспечивая качественную и эффективную терапию пациентов, улучшить материнские и перинатальные исходы. Дефицит железа и ЖДА представляют собой не только индивидуальную, но и межпоколенческую проблему. Необходимо применять четкие алгоритмы маршрутизации, диагностики и лечения железодефицитных состояний у пациенток групп риска с учетом возраста, коморбидных состояний. Лечение дефицита железа и ЖДА должно быть индивидуальным, в соответствии с этиологией и тяжестью анемии, дефицита железа, состояния пациентки – с использованием современных препаратов железа с доказанной эффективностью и безопасностью. Примером может послужить двухвалентный сульфат железа с пролонгированным высвобождением Тардиферон^®.

 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.    https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/1cc01efc-41e6-4b49-98b2-a297b674812b/content.
2.    https://www.who.int/publications/i/item/9789240104662.
3.    Hofmann A., Shander A., Blumberg N., Hamdorf J.M., Isbister J.P., Gross I. Patient Blood Management: Improving Outcomes for Millions While Saving Billions. What Is Holding It Up? 
4.    Goobie S.M. Patient Blood Management Is a New Standard of Care to Optimize Blood Health. Anesth Analg. 2022;135(3):443–446.
5.    Froessler B., Palm P., Weber I., Hodyl N.A., Singh R., Murphy E.M. The Important Role for Intravenous Iron in Perioperative Patient Blood Management in Major Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2016;264(1):41–46.
6.    Попович Л.Д., Светличная С.В., Шеремет-Тишининова Г.А. Оценка потенциальных социально-экономических выгод от предоперационной подготовки пациентов с сопутствующими заболеваниями и состояниями, характеризующимися недостаточным уровнем железа в крови. М., 2020.
7.    The National Patient Blood Management (PBM) Collaborative: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. 2015.
8.    Kietaibl S., Ahmed A., Afshari A., Albaladejo P., Aldecoa C., Barauskas G., De Robertis E., Faraoni D., Filipescu D.C., Fries D., Godier A., Haas T., Jacob M., Lancé M.D., Llau J.V., Meier J., Molnar Z., Mora L., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Scarlatescu E., Schlimp C., Wikkelsø A.J., Zacharowski K. Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(4):226–304. 
9.    Lasocki S., Théreaux J., Dalichampt M., Bennani M., Hauville C., Dialla O., Garrigue  E., Theissen A. Effect of preoperative oral iron on postoperative morbidity or mortality after major surgery: A French nationwide healthcare database study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2026;45(2):101705.
10.    Bellad M.B., Patted A., Derman R.J. Is It Time to Alter the Standard of Care for Iron Deficiency/Iron Deficiency Anemia in Reproductive-Age Women? Biomedicines. 2024;12(2):278.
11.    International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO Statement: Iron deficiency and anaemia in women and girls. 2023.
12.    Стуклов Н.И. Железодефицитная анемия в практике гинеколога. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Акушерство и Гинекология. 2016;7:99–104.
13.    Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Мин­здрава Российской Федерации. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М., 2020.
14.    Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту в среднем за 2019 г. Бюллетень РОССТАТ, 2020.
15.    Кропова О.Е., Шиндина Т.С., Максимов М.Л. и др. Терапия железодефицитной анемии в гериатрической практике. РМЖ. 2020;9:59–64.
16.    Клинические рекомендации Минздрава России «Железодефицитная анемия», 2024.
17.    Auerbach M. Iron in hematology: Danger with IV iron: Real or perceived? Am J Hematol. 2014;89(6):664.
18.    Snook J., Bhala N., Beales I.L.P., Cannings  D., Kightley C., Logan R.P., Pritchard D.M., Sidhu R., Surgenor S., Thomas W., Verma A.M., Goddard A.F. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030–2051.
19.    DeLoughery T.G., Jackson C.S., Ko C.W., Rockey D.C. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2024;22(8):1575–1583. 
20.    World Health Organisation. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administratorsand programme managers. Geneva, 2001.
21.    Percy L., Mansour D., Fraser I. Iron deficiency and iron deficiency anaemia in women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;40:55–67.
22.    Zaim M., Piselli L., Fioravanti P., Kanony-Truc C. Efficacy and tolerability of a prolonged release ferrous sulphate formulation in iron deficiency anaemia: a non-inferiority controlled trial. Eur J Nutr. 2012;51(2):221–229.
23.    Доброхотова Ю.Э., Маркова Э.А. Пер­оральная пролонгированная форма препарата железа для лечения железодефицитной анемии: клинический разбор и фармакоэкономическая оценка. РМЖ. Мать и дитя. 2020,3:1–7.
24.    Cancelo-Hidalgo M.J., Castelo-Branco C., Palacios S., Haya-Palazuelos J., Ciria-Recasens M., Manasanch J., Pérez-Edo L. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review. Curr Med Res Opin. 2013;29(4):291–303. 
25.    ОХЛП Тардиферон®.
26.    Leary A., Barthe L., Clavel T., Sanchez C., Issiakhem Z., Paillard B., Edmond J.M. Correction: Iron Pharmacokinetics in Women with Iron Deficiency Anaemia Following A Single Oral Dose of a Novel Formulation of Tardyferon (Prolonged Release Ferrous Sulphate). Drug Res (Stuttg). 2017;67(11):e1.
27.    Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Коррекция железодефицитной анемии у беременных. Акушерство и гинекология. 2018;8:106–10.
28.    Соловьева А.В., Ермоленко К.С., Кулумбегова Л.Т., Алейникова Е.Ю., Чегус Л.А. Восполнение дефицита железа у женщин перед применением вспомогательных репродуктивных технологий. Медицинский совет. 2023;17(15):53–56.