Менеджмент крови: как улучшить послеоперационные исходы

Предоперационная железодефицитная анемия (ЖДА) широко распространена (составляет порядка 30–40% случаев) и является одним из факторов риска осложнений хирургических вмешательств, в том числе в сфере акушерства и гинекологии. 

Результаты большого проспективного наблюдательного когортного исследования ALICE (2019–2022 гг.) с участием 2830 пациентов, перенесших серьезные хирургические вмешательства в 78 медицинских учреждениях 20 стран, показали, что при наличии предоперационной ЖДА, которая встречалась у 31,7% больных, увеличивается смертность [1]. Кроме того, число пациентов, выписанных в течение 90 дней после операции, было значительно выше в группе без ЖДА, чем в группе с ЖДА. Продолжительность пребывания в медучреждении была значительно больше у пациентов с анемией [1].

Другой метаанализ позволил ученым сделать вывод, что вероятность развития септических осложнений, тромбоэмболических событий, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острого повреждения почек (ОПП), а также повторных госпитализаций после выписки была значительно выше в группе пациентов с ЖДА, чем в группе без нее [2]. 

Ретроспективный анализ 7759 клинических случаев показал, что предоперационная анемия, которая встречалась у 39,5% мужчин и 39,9% женщин, связана с почти пятикратным увеличением вероятности послеоперационной смертности [3].

Анализ данных 227 425 пациентов, из которых у 69 229 (30,44%) была предоперационная анемия, показал, что смертность через 30 дней после операции была выше у пациентов с анемией, чем у пациентов без анемии. Эта разница сохранялась при легкой анемии и анемии средней и тяжелой степени [4]. 

В 2015 г. в журнале Nature была опубликована статья «Спасая кровь, спасаем жизни» («Save blood, save lives»). Там указано, что «хотя переливание крови спасает жизни, оно сопряжено с рядом рисков, включающих передачу инфекционных заболеваний, потенциально смертельные реакции, иммунологические осложнения и врачебные ошибки» [5]. В статье подчеркивается, что аллогенные переливания крови ставят под угрозу безопасность пациентов, увеличивают частоту внутрибольничных инфекций, продолжительность пребывания в стационаре, заболеваемость и смертность, независимо от состояния пациента и его сопутствующих заболеваний [5]. Программы менеджмента крови пациентов, использующиеся в США, Европе и Канаде, позволили сократить количество излишних переливаний крови и потенциально снизить частоту неблагоприятных исходов, связанных с анемией и переливаниями крови. На основании результатов этих программ и клинических исследований был сделан вывод, что раннее выявление и лечение предоперационной ЖДА до любой крупной операции может сократить риски ее развития и необходимость в переливании крови [5].

Также в данной статье отмечалось, что более чем в 50% случаев переливание крови используется без необходимости и его можно избежать. Кроме того, существует проблема нехватки запасов и высокой стоимости крови. «Переливание – дорогостоящая медицинская процедура, вносящая существенный вклад в общие расходы на здравоохранение во всем мире. Хотя донорство крови является добровольным, затраты по набору доноров, сбору крови, ее обработке, распределению, подготовке к переливанию, введению являются сложными и дорогостоящими мероприятиями. Поэтому концепция менеджмента крови пациентов может уменьшить количество переливаний и экономическое бремя на систему здравоохранения», – указано в статье [5].

Профессор Ласоки рассказал о трех основных компонентах менеджмента крови: первый – оптимизация клеточной массы, второй – минимизация потери крови и кровотечений, третий – оптимизация физиологического резерва. Эти три компонента применяются в пред-, интро- и послеоперационном периодах. 

Группа клиницистов сформулировала международное консенсусное заявление по периоперационному ведению пациентов с анемией и дефицитом железа [6]. Документ включает рекомендации по диагностике анемии и дефицита железа у хирургических пациентов, выявлению пациентов, подходящих для лечения; ведению и наблюдению данной категории больных. Согласно руководству, в предоперационный период, если есть риск переливания более 500 мл, при уровне гемоглобина ниже менее 130 г/л, вне зависимости от пола пациента, необходимо отложить хирургическое вмешательство, пока не будет снят диагноз анемии [6].

Все пациенты, перенесшие крупное хирургическое вмешательство (с кровопотерей более 500 мл или продолжающееся более 2 часов) и имевшие дооперационную ЖДА или умеренную или сильную кровопотерю во время операции, должны быть обследованы на наличие анемии после операции [6]. В период восстановления после неосложненных крупных хирургических вмешательств необходимо ежедневно, по крайней мере до третьего послеоперационного дня, контролировать концентрацию гемоглобина с помощью стандартных лабораторных или экспресс-тестов для выявления анемии (гемоглобин менее 130 г/л). Высокая кровопотеря во время операции также может указывать на необходимость восполнения дефицита железа у пациентов с анемией [6]. Рекомендовано создать в каждой больнице группу экспертов по менеджменту крови.

По мнению ученых, есть две причины анемии. Первая – алиментарный дефицит железа, вторая – анемия вследствие хронических заболеваний [7]. Это снижение уровня гемоглобина, вызванное длительным (более 1–2 месяцев) воспалением, инфекциями, аутоиммунными процессами или онкологией. Воспалительные цитокины и свободные радикалы блокируют использование железа организмом, хотя его запасы могут быть в норме или повышены. Эпизоды кровотечения, дефицит аминокислот (например, кобаламина и фолиевой кислоты), гиперспленизм, аутоиммунные заболевания, почечная дисфункция также могут усугубить анемию [8].

Поскольку анемия часто встречается в предоперационном периоде и является важным фактором риска смертности и осложнений, все кандидаты на хирургическое вмешательство должны быть обследованы, а при наличии ЖДА – пролечены до плановой операции. При уровне ферритина ниже 100 нг/мл, насыщении трансферрином <20% необходимо назначать пациенту препараты железа [9]. В испанском исследовании среди 986 пациентов с анемией дефицит железа был подтвержден у 61,6%, сниженный уровень ферритина – у 15,2%. В категории пациенток гинекологического профиля эти показатели достигали 70% и 20% соответственно [6]. «Это означает, что 90% женщин имели предоперационный железодефицит», – отметил специалист.

Менеджмент крови – это ориентированный на пациента, систематический, основанный на фактических данных подход к улучшению результатов лечения путем сохранения у больного собственной крови, одновременно способствующий безопасности и расширению возможностей пациента [10]. «Мы можем улучшить исходы операции, используя менеджмент крови, избегая переливания за счет сохранения железа в кровотоке, поддерживания нормального уровня гемоглобина», – подчеркнул эксперт.

Он представил данные по распространенности анемии у более 2 тыс. пациентов, перенесших серьезную абдоминальную операцию в 56 австралийских и новозеландских медицинских учреждениях в 2021 г. Уровень гемоглобина до операции был задокументирован у 2461 из 2727 пациентов, у 689 из них была ЖДА (28%). Предоперационная оценка и лечение ЖДА были связаны с меньшей вероятностью интра- и послеоперационного переливания крови, а также осложнений после вмешательства. Анемия через 1–3 дня после операции была выявлена у 54,2% пациентов, но через 30 дней она сохранилась только у 10,3% [11]. Доля пациентов, повторно госпитализированных в течение 30 дней, была выше среди пациентов с анемией при выписке. Исследователи сделали вывод, что необходимо отслеживать уровень гемоглобина в послеоперационный период, поскольку анемия связана с плохими исходами [11].

В 2010 г. было проведено исследование переносимости физических нагрузок во время реабилитации пациентов после кардиохирургических операций [12]. В исследовании приняли участие 172 пациента, которые впоследствии прошли реабилитационную программу. Во время пребывания в реабилитационном отделении им не проводилось переливание ­крови. Толерантность к физической нагрузке измерялась с помощью 6-минутного теста ходьбы. Уровень анемии исследовали как независимый предиктор толерантности к физической нагрузке. У пациентов с уровнем гемоглобина менее 100 г/л наблюдались значительно худшие результаты 6-минутного теста ходьбы, чем у пациентов с более высокими показателями (258±106 против 306±101 м) [12]. Этот функциональный разрыв полностью восстановился после реабилитации. Был сделан вывод, что послеоперационная ЖДА при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л хорошо переносится пациентами, не получавшими переливание крови, и вызывает лишь временное ухудшение переносимости физических нагрузок [12].

В другом исследовании была изучена взаимосвязь между концентрацией гемоглобина на момент выписки из больницы после крупных хирургических операций и ранними исходами, основным результатом была непредвиденная повторная госпитализация в течение 30 дней [13]. Были изучены данные 32 712 взрослых хирургических пациентов из двух клиник. Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л при выписке из больницы было связано с увеличением риска повторной госпитализации в отделение интенсивной терапии в течение 30 дней на 9% и 8% в разных клиниках [13]. Более низкие концентрации гемоглобина при выписке всегда были связаны с более высокой частотой повторных госпитализаций независимо от тяжести предоперационной анемии [13]. 

Профессор Ласоки отметил, что двухвалентное железо обладает более высокой биодоступностью по сравнению с трехвалентным железом. При приеме препаратов, содержащих двухвалентное железо, быстрее повышается уровень гемоглобина [14]. 

Специалист рассказал подробнее о Тардифероне – препарате, действующим веществом которого является железа сульфат. При применении сульфата железа происходит быстрое восполнение дефицита железа в организме, что приводит к очевидной регрессии клинических (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожи) и лабораторных симптомов анемии [15]. После приема препарата всасывание железа происходит, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и в проксимальном отделе тощей кишки.

Максимальная концентрация ионов железа в плазме крови достигается через 7 ч после приема препарата и благодаря медленному высвобождению действующего вещества сохраняется повышенной в течение суток [15]. «Тардиферон хорошо абсорбируется (в среднем 10–20% принимаемой дозы) и медленно высвобождается», – добавил эксперт.

Далее специалист рассказал о коррекции послеоперационной ЖДА. В американском исследовании 2012 г. изучалось влияние пер­орального приема препаратов железа на время восстановления 80% уровня гемоглобина и запасов железа у 215 здоровых доноров крови. У получавших препараты железа время до восстановления сократилось как в группе с низким уровнем ферритина (≤26 нг/мл), так и в группе с более высоким (>26 нг/мл). Медианное время восстановления исходного уровня ферритина в группе с низким уровнем, принимавшей железо, составило 21 день [16]. У участников, не принимавших железо, восстановление до исходного уровня заняло более 168 дней. Медианное время восстановления до исходного уровня в группе с более высоким уровнем ферритина, принимавшей железо, составило 107 дней, а у участников, не принимавших железо, – более 168 дней [16]. 

Докладчик представил данные экспериментального исследования работоспособности на беговой дорожке у крыс с нормальным и низким уровнем железа. При уровне гемоглобина, обеспечивающем нормальную работоспособность, у животных с железодефицитом наблюдалось заметное ухудшение способности к бегу по сравнению с контрольными животными. Прием препаратов железа устранил это ухудшение в течение 4 дней [17]. 

«Менеджмент крови – это научно обоснованный подход, рекомендуемый для улучшения результатов лечения за счет снижения предоперационной и послеоперационной анемии», – подчеркнул эксперт. Он также представил данные о применении метода во французских хирургических отделениях, статистику до и после внедрения программы. В исследование было включено сначала 1618, а затем еще 1542 пациента. После внедрения метода частота предоперационного лечения анемии увеличилась, а продолжительность пребывания в стационаре уменьшилась, послеоперационные исходы улучшились [18]. Значительное снижение частоты переливаний крови наблюдалось только в специализированных центрах.

На основе национальной базы данных здравоохранения Франции (SNDS) оценивалось влияние пред­операционного приема пер­оральных препаратов железа на послеоперационную заболеваемость и смертность у пациентов, перенесших серьезные хирургические вмешательства – ортопедические, онкологические, кардиохирургические [19]. В общей сложности 947 468 пациентам было проведено 975 852 хирургических вмешательства. Только 69 377 (7,1%) больных до операции получали пер­оральные препараты железа. У них частота послеоперационной заболеваемости (повторных госпитализаций, венозной тромбоэмболии, почечной недостаточности, инфекции, инсульта / инфаркта миокарда, поступления в отделение интенсивной терапии) и смертности была ниже, чем у не получавших препараты железа (рис. 1). Регрессионный анализ показал, что пер­оральный прием железа был связан с более низкой вероятностью заболеваемости (на 5%) и смертности (на 15%) на 90-й день после операции по сравнению с такой при отсутствии терапии препаратами железа [19]. Лучшие исходы были у пациентов, получивших препараты железа за 1–2  мес. до операции. 

Препарат Тардиферон, назначаемый для лечения ЖДА у детей старше 6 лет и взрослых, профилактики ЖДА у беременных женщин, когда не может быть гарантировано достаточное потребление железа в рационе, показал высокую лечебную и профилактическую эффективность, безопасность, отсутствие негативного воздействия на желудочно-кишечный тракт [15]. «При назначении в предоперационный период пациентам с анемией препарат повышает вероятность благоприятных исходов операции», – подчеркнул С. Ласоки.

В заключение докладчик отметил, что менеджмент крови значительно улучшает результаты оперативного вмешательства (рекомендован Всемирной организацией здравоохранения). Оценка и коррекция показателей железа – пред- и послеоперационной ЖДА – занимают центральное место в менеджменте крови. Это связано с высокой распространенностью дефицита железа среди женщин. Лечение анемии приводит к снижению кровопотери, которая часто возникает при оперативных вмешательствах. «Необходимо подключать междисциплинарную команду для достижения оптимальных результатов лечения, снижать необходимость переливания крови, которая ассоциирована с осложнениями, – подчеркнул эксперт. – Поскольку дефицит железа обычно считается основной причиной анемии у пациентов, перенесших серьезные хирургические операции, подходы к лечению преимущественно ориентированы на восполнение дефицита железа».

В аудитории прозвучал вопрос о сроках назначения оральных препаратов железа перед хирургическим вмешательсвом, в частности Тардиферона. Профессор Ласоки сообщил, что минимальный срок – 3 недели – 1 месяц до операции. «В ряде случаев возникает потребность в срочном хирургическом вмешательстве, и у врача нет времени подождать 2–3 месяца, когда анемия будет полностью компенсирована. Тогда будет полезно назначать препараты железа не только до, но и после операции, чтобы справиться и с послеоперационной ЖДА», – заключил докладчик. 
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.    Choorapoikayil S.A.V., Aries L., Hart P., Gurumeta M.A. The aetiology and prevalence of preoperative anaemia in patients undergoing major surgery (ALICE): an international, prospective, observational cohort study.The Lancet Global Health, 2025;13(12):e2041–e2050.
2.    Fowler A.J., Ahmad T., Phull M.K., Allard S., Gillies M.A., Pearse R.M. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg. 2015;102(11):1314–1324.
3.    Beattie W.S., Karkouti K., Wijeysundera D.N., Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiology. 2009;110(3):574–581. 
4.    Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T., Spahn D.R., Rosendaal F.R., Habbal A., Khreiss M., Dahdaleh F.S., Khavandi K., Sfeir P.M., Soweid A., Hoballah J.J., Taher A.T., Jamali F.R. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011;378(9800):1396–1407. 
5.    Anthes E. Evidence-based ­medicine: Save blood, save lives. Nature. 2015;
520(7545):24–26.
6.    Muñoz M., Acheson A.G., Auerbach M., Besser M., Habler O., Kehlet H., Liumbruno G.M., Lasocki S., Meybohm P., Rao Baikady R., Richards T., Shander A., So-Osman C., Spahn D.R., Klein A.A. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233–247. 
7.    Kassebaum N.J., Jasrasaria R., Naghavi M., Wulf S.K., Johns N., Lozano R., Regan M., Weatherall D., Chou D.P., Eisele T.P., Flaxman S.R., Pullan R.L., Brooker S.J., Murray C.J. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615–624. 
8.    Weiss G., Goodnough L.T. ­Anemia of chro- ­­­­
nic disease. N Engl J Med. 2005;352(10):
1011–1023. 
9.    Warner M.A., Shore-Lesserson L., Shander A., Patel S.Y., Perelman S.I., Guinn N.R. Perioperative anemia: prevention, diagnosis, and management throughout the spectrum of perioperative care. Anesth Analg. 2020;130(5):1364–1380. 
10.    Shander A., Hardy J.F., Ozawa S., Farmer S.L., Hofmann A., Frank S.M., Kor D.J., Faraoni D., Freedman J.; Collaborators. A Global Definition of Patient Blood Management. Anesth Analg. 2022;135(3):476–488. 
11.    POSTVenTT Study Collaborative. The management of peri-operative anaemia in patients undergoing major abdominal surgery in Australia and New Zealand: a prospective cohort study. Med J Aust. 2022;217(9):487–493. 
12.    Ranucci M., La Rovere M.T., Castelvecchio S., Maestri R., Menicanti L., Frigiola A., D’Armini A.M., Goggi C., Tramarin R., Febo O. Postoperative anemia and exercise tolerance after cardiac operations in patients without transfusion: what hemoglobin level is acceptable? Ann Thorac Surg. 2011;92(1):25–31.
13.    Warner M.A., Hanson A.C., Plimier C., Lee C., Liu V.X., Richards T., Kor D.J., Roubinian N.H. Association between anaemia and hospital readmissions in patients undergoing major surgery requiring postoperative intensive care. Anaesthesia. 2023;78(1):45–54. 
14.    Raffaghello L., Longo V. Metabolic Alterations at the Crossroad of Aging and Oncogenesis. Int Rev Cell Mol Biol. 2017;332:1–42. 
15.    Инструкция по применению препарата Тардиферон.
16.    Kiss J.E., Brambilla D., Glynn S.A., Mast A.E., Spencer B.R., Stone M., Kleinman S.H., Cable R.G.; National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Recipient Epidemiology and Donor Evaluation Study–III (REDS-III). Oral iron supplementation after blood donation: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(6):575–583.
17.    Finch C.A., Miller L.R., Inamdar A.R., Person R., Seiler K., Mackler B. Iron deficiency in the rat. Physiological and biochemical studies of muscle dysfunction. J Clin Invest. 1976;58(2):447–453. 
18.    Lasocki S., Belbachir A., Mertes P.M., Le Pelley E., Bosch L., Bezault C., Belarbia S., Capdevila X. Changes in Practices After Implementation of a Patient Blood Management Program in French Surgical Departments: The National Multicenter Observational PERIOPES Study. Anesth Analg. 2025;140(2):453–464.
19.    Lasocki S., Théreaux J., Dalichampt M., Bennani M., Hauville C., Dialla O., Garrigue E., Theissen A. Effect of preoperative oral iron on postoperative morbidity or mortality after major surgery: A French nationwide healthcare database study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2025;45(2):101705.