Мужское бесплодие: мнение уролога и гинеколога

Важность постоянного образования урологов отметил Д.Ю. Пушкарь, д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный специалист-уролог Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист-уролог Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ), руководитель Московского урологического центра ГБУЗ Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина ДЗМ, завкафедрой урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ.  

Он отметил, что тема мужского бесплодия занимает очень важное место в практике уролога, она раскрыта в учебном пособии «Московская урологическая практика» [1]. Это собрание всех методических рекомендаций Московских урологических школ. «Урологам нужно знать, что такое мужское бесплодие, – подчеркнул академик Пушкарь. – Этой задачей занимаются примерно половина урологов. Мы не разделяем уролога-андролога и специалиста, который специализируется на мужском бесплодии. И, конечно, важно взаимодействовать с нашими коллегами акушерами-гинекологами для решения проблемы бесплодия». Было отмечено, что в рамках проекта по борьбе с бесплодием в Москве уже созданы кабинеты репродуктивного здоровья. 

Д.Ю. Пушкарь обсудил с аудиторией возможность назначения спермограммы здоровым мужчинам в качестве первичного скрининга, диагностического исследования. Однако в данном вопросе ведущие специалисты заняли кардинально разные позиции. Б.Р. Гвасалия, д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, кафедры урологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО «Российский биотехнологический университет», поддержал такую идею, предложив использовать спермограмму в качестве «мини-чекапа» для изучения текущего состояния организма. Противоположную точку зрения высказал С.И. Гамидов, д.м.н., профессор, заведующий отделением андрологии и урологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Он убежден, что спермограмма не является рутинным исследованием, поскольку ее результаты могут меняться в короткие сроки, а потому не являются информативными в долгосрочной перспективе. «В японском исследовании здоровым добровольцам в течение года выполняли спермограмму. Показатели менялись десятикратно и шестикратно», – аргументировал свою позицию специалист, однако добавил, что согласен с тем, что репродуктивное здоровье действительно является индикатором здоровья мужчины.

Профессор Пушкарь отметил, что у мужчины признаком репродуктивного здоровья является спермограмма с показателями в пределах нормы, но это не единственное исследование. Необходимо изучить, например, есть ли воспалительный процесс. «Мы воспринимаем бесплодие как задачу с тридцатью неизвестными. В учебном пособии «Московская урологическая практика» теме бесплодия посвящена отдельная глава, 30 страниц. Но этого мало. Необходимо написать книгу о лечении бесплодия, провести отдельную секцию на следующей урологической школе по этой теме и активно взаимодействовать с акушерами-гинекологами». 

Доклад «Мужской фактор: от Y к результату» представил Б.Р. Гвасалия. «Традиционно бремя репродуктивных неудач ложится на женщину. Мужской фактор часто остается «невидимой переменной» в уравнении фертильности. Однако, по данным исследователей, «виновником» бесплодного брака в 40–50% случаев является мужской фактор», – подчеркнул докладчик. При этом диагностика мужчины часто ограничивается базовой спермограммой, а его вовлеченность в процесс минимальна. Это связано с социально-культурологическим особенностями общества, стигматизацией мужского бесплодия, нормами маскулинности. «В патриархальных культурах способность к зачатию часто считается фундаментальным аспектом мужской идентичности. Неспособность иметь детей может восприниматься мужчиной как «провал» или неполноценность, что бросает вызов традиционным представлениям о мужественности», – отметил профессор Гвасалия.

Тема мужского бесплодия часто является табуированной. Отсутствие открытого обсуждения и поддержки усугубляет проблему, заставляя многих мужчин страдать молча. Исторически и в клинической практике основное внимание часто уделяется женскому бесплодию, что способствует ложному представлению, будто проблемы с фертильностью – это преимущественно женская ответственность. Есть место и смешению понятий: проблемы с фертильностью ошибочно путают с сексуальной дисфункцией, что вызывает у мужчин дополнительный стыд и смущение.

Есть много причин и факторов риска развития мужского бесплодия. Факторами риска являются: курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, ожирение и метаболический синдром, стресс, возраст, факторы окружающей среды и особенности диеты. Среди врожденных причин: анорхия, крипторхизм, синдром одно/двустороннего отсутствия семявыносящих протоков, микроделеции Y-хромосомы, хромосомные аномалии (синдромы Кляйнфельтера, Каллмана и др.), врожденные эндокринопатии и обструктивные нарушения. К приобретенным причинам относятся: варикоцеле, травма и опухоли яичка, вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, половые и неспецифические инфекции половой системы, воспалительные заболевания половых органов, обструкция семявыносящих путей, экзогенные физические и химические факторы (радиация, лекарственные препараты и пр.), системные хронические заболевания (почечная и печеночная недостаточность и т. д.), иммуногенное бесплодие, ятрогенные нарушения (в том числе послеоперационные), сексуальные дисфункции (расстройства эрекции, эякуляции и т. д.).

Часто урологи сталкиваются с такой причиной бесплодия, как нарушение доставки семенной жидкости вследствие поражения мочеиспускательного канала, гипоспадия, эректильная дисфункция [2, 3]. Важным фактором являются опухоли яичка. На момент установления диагноза у 50% мужчин с раком яичка имеет место олигоспермия и 10% – азооспермия. После удаления пораженного яичка у мужчин с сопутствующей азооспермией только у 40% восстанавливается сперматогенез в здоровом яичке [4].

Варикоцеле – варикозное расширение вен лозовидного сплетения – в среднем встречается примерно у 15% мужского населения планеты. Однако в парах с первичным бесплодием частота достигает 35–40%, a со вторичным – вплоть до 80% [5]. 

Простатит также может быть причиной бесплодия. А диагноз хронического бессимптомного простатита категории IV в принципе обычно ставится мужчинам на этапе обращения в клинику c целью прегравидарной подготовки или по поводу бесплодия [6]. Автор отметил, что зачастую симптомы простатита игнорируются как пациентами, так и специалистами, но неотвратимость таких последствий, как бесплодие, диктует необходимость своевременной его диагностики и лечения.

Докладчик рассказал об инфекционных причинах мужского бесплодия: «Инфекции мужских половых путей, вызванные бактериями, вирусами или простейшими, связаны с 10–15% случаев мужского бесплодия. Воспаление придатка в результате инфекции может вызвать бесплодие из-за непроходимости семявыводящих путей. Механизмы, лежащие в основе нарушений, включают повреждение зародышевого эпителия, ишемию или иммунную дисфункцию с повреждением клеток». Хотя причина мужского бесплодия часто неизвестна, некоторые факторы бесплодия могут быть связаны с генитальными инфекциями (39,6%). Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis, Enterococcus, Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa – наиболее распространенные микроорганизмы, влияющие на качество спермы и мужскую фертильность [7]. Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum являются патогенами, которые потенциально играют этиологическую роль как в генитальных инфекциях, так и в мужском бесплодии [8]. Среди основных инфекционных агентов, влияющих на мужскую репродуктивную систему, и Escherichia coli, она повреждает ДНК сперматозиода [9]. Различные участки мужской репродуктивной системы, такие органы, как яичко, придаток яичка и мужские придаточные половые железы, могут быть поражены бактериальными инфекциями, которые приводят к значительным биологическим и биохимическим изменениям в семенной плазме [10]. 

Одной из основных причин простатита являются бактерии. Возможно вторичное инфекционное происхождение заболевания, при котором инфекционный агент не определяется в секрете простаты/ эякуляте вследствие механической обструкции протоков воспалительным отеком и фиброзом, сдавливающими их снаружи, и наличия фибринозных «пробок» внутри [11]. В 2021 г. был изучен урогенитальный тракт мужчины, проведен метаанализ [12]. Наиболее часто выявлялись Escherichia coli, Staphylococcus spp., Enterococcus spp, Enterococcus faecalis, Staphylococus epidermis, Ureaplasma urealyticum [12]. 

Активные формы кислорода в патогенных бактериях, таких как кишечная палочка, микоплазма, хламидии, стрептококки, стафилококки и уреаплазма, приводят к разрушению митохондриальной мембраны [13]. Нарушение регуляции митохондрий и утечка активных форм кислорода из внутренней митохондриальной мембраны могут повлиять на акросомальную реакцию и функцию сперматозоидов. Повышение уровня активных форм кислорода повреждает внутренние митохондриальные мембраны и вызывает преждевременную капацитацию, которая может повлиять на морфологию и функцию акросом. Следовательно, патогенные бактерии значительно нарушают оплодотворяющую оболочку сперматозоидов [13]. 

В 2025 г. был опубликован большой метаанализ, в котором изучили связь между хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) и мужским бесплодием, патофизиологические механизмы, посредством которых ХП/СХТБ ухудшает фертильность. В данной работе были синтезированы клинические исследования, метаанализы и экспериментальные модельные данные для изучения изменений параметров спермы (концентрации, подвижности, морфологии, скорости фрагментации ДНК) и биомаркеров семенной плазмы (ПСА, цитокинов, гормонов). Было показано, что при ХП достоверно снижается концентрация сперматозоидов, стандартизированная средняя разница (SMD) составила –14,12. Также уменьшалась подвижность сперматозоидов (SMD = –5,94) и количество морфологически нормальных сперматозоидов (SMD = –8,26), увеличилась фрагментация ДНК (>30%) [14]. Сложный патогенез мужского бесплодия при ХП/СХТБ включает в себя широкий спектр патологических процессов: воспалительные, аутоиммунные, нейроэндокринные, метаболические и митохондриальные [14]. 

«Воспаление предстательной железы – одно из наиболее частых урологических заболеваний, но кого оно атакует и когда, до сих пор остается загадкой, – отметил эксперт. – 16% мужчин страдает простатитом в какой-то момент жизни. На пациентов с простатитом приходится 25% посещений урологов во всем мире. Простатит – распространенное урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет, занимает третье место у мужчин старше 50 лет – после доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы».

Также профессор Гвасалия отметил, что фиброз предстательной железы – патобиологический феномен. У пациентов с ХП выявляются фибропластические изменения простатической ткани с особо значимыми изменениями в строме и мышечных волокнах в виде тотального фиброза и атрофии миофибрилл [15].

Наиболее распространенные возбудители простатита – Escherichia coli, другие Enterobacteriaceae, Enterococcus, Staphylococcacea Pseudomonas spp. – образуют биопленки, которые являются причиной низкой эффективности антибактериальной терапии и обострений ХП за счет активации бактерий в биопленке [16, 17]. Бактериальные микроколонии могут прикрепляться к сперматозоидам [18].
«Пациенты с рецидивирующим хроническим простатитом ходят к урологам годами, с обострениями весной и осенью. Это ведет к ряду репродуктивных проблем», – подчеркнул эксперт. Он также добавил, что нет большого выбора лекарственных препаратов для лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей, основным является гиалуронидаза.

В 1928 г. Ф. Дюран-Рейналь впервые сообщил о способности экстракта из семенников быка увеличивать проницаемость тканей, а в 1931 г. аналогичный фактор был выделен из сперматозоидов. В 1936–1937 гг. К. Мейер доказал способность экстракта расщеплять полисахаридные кислоты, выделенные из стекловидного тела глаза, пупочных канатиков и бактерий рода Streptococcus. 12 лет спустя К. Мейер назвал это вещество «гиалуронидаза» для обозначения группы ферментов различного происхождения, способных расщеплять кислые мукополисахариды.

В теле человека гиалуронидаза содержится в органах: семенниках, коже, глазах, печени, почках, плаценте; в жидкостях: слезах, крови, сперме; внутри клетки – в лизосомах. В препаратах используется гиалуронидаза из семенников теленка или овцы. 

Точкой приложения тестикулярной гиалуронидазы являются гликозаминогликаны (ГАГ), составляющие основу матрикса соединительной ткани. Вследствие приема гиалуронидазы ГАГ изменяют свои основные свойства: снижается вязкость, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, эластичность соединительной ткани, что проявляется в уменьшении отечности ткани, уплощении рубцов, уменьшении контрактур и предупреждении их формирования, уменьшении спаечного процесса [19].

Препарат на основе бовгиалуронидазы воздействует на все этапы патологического воспаления при ХП за счет комплексного действия. Он имеет противовоспалительный эффект – ослабляет течение острой фазы воспаления и регулирует синтез медиаторов воспаления – интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α; осуществляет гидролиз биопленок (разрушает матрикс биопленки, высвобождает бактерии, делая их доступными для действия антибиотиков, улучшает реологические свойства секрета предстательной железы, что способствует дренированию ацинусов); оказывает противофиброзное действие: препятствует разрастанию соединительной ткани и уменьшает выраженность уже сформированного фиброза, связывает ионы железа, восстанавливает микроциркуляцию и нормализует тканевый гомеостаз [20, 21].

Б.Р. Гвасалия отметил, что «гиалуронидаза обладает антиоксидантным эффектом. При ее использовании происходит прямая инактивация свободных радикалов, возникающих в процессе воспаления и повреждающих клетки и ткани, подавление образования внеклеточного кислорода. Гиалуронидаза имеет и хелатирующую активность: связывание и удаление из очага воспаления каталитически активных ионов железа – самых мощных стимуляторов радикальных реакций».

Выступающий рассказал об отличиях конъюгированной формы от нативной гиалуронидазы: «Различается устойчивость фермента к ингибиторам и деградации при температуре 37°С. Продолжительность действия нативной гиалуронидазы – до 2 суток, она утрачивает активность в течение суток, тогда как продолжительность действия конъюгированной формы – 4–5 суток, она сохраняет активность в течение 20 суток. Относительная активность конъюгированной формы в 1,5 раза выше, чем у нативной, и она обладает преимуществом в фармакокинетике (при парентеральном введении) – достигает максимальной концентрации в крови через 20–25 минут, проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры, ее биодоступность достигает 90%. По нативной гиалуронидазе нет данных». 

Научный интерес к гиалуронидазе увеличивается. Количество научных публикаций о препарате в последние годы увеличивается экспоненциально, указывая на его растущее клиническое значение. В ближайшие годы можно ожидать новых показаний в хирургии, эстетической медицине, иммунологии, онкологии и др. 

Докладчик рассказал о российском препарате Лонгидаза^®. Эта инновационная разработка Института иммунологии РАМН и компании «Петровакс», не имеющая аналогов, была создана 20 лет назад. В 2005 г. было получено регистрационное удостоверение, в 2008 г. Всемирная организация здравоохранения признала оригинальность молекулы бовгиалуронидаза азоксимер, в 2011 г. был получен патент на способ лечения аутоиммунного мужского бесплодия, в 2021 г. – европейский патент на оригинальный препарат Лонгидаза^®, в 2025 г. российские ученые представили положительные результаты лечения пациентов с ХП с использованием препарата на конгрессе в Мадриде, также оригинальный препарат Лонгидаза^® был представлен в Китае. Доказательная база препарата начитывает 9 крупных исследований по лечению ХП с участием более 1000 пациентов. 

Далее С.И. Гамидов представил доклад «Обструктивный фактор в мужском бесплодии: новые данные». Обструктивная азооспермия (ОА) обусловлена двусторонним нарушением проходимости семявыносящих путей. При ОА размеры яичек и уровень ФСГ обычно нормальные, а при объективном и инструментальном исследовании могут определяться признаки обструкции: расширение rete testis, увеличение и уплотнение придатков яичек, отсутствие семявыносящих протоков, расширение семенных пузырьков. Принято выделять интратестикулярную обструкцию, обструкцию на уровне придатка яичка, семявыносящих протоков и эякуляторных протоков [22, 23]. 

«Двусторонняя обструкция семявыносящих путей неизбежно приводит к отсутствию сперматозоидов в эякуляте – обструктивной азооспермии. Обструкция может возникать вследствие воспаления, рубцового процесса или ятрогенных повреждений», – отметил выступающий. ОА является потенциальным предотвратимым осложнением (паховое грыжесечение), иногда – обязательным и закономерным последствием операции (радикальная простатэктомия), а при вазэктомии даже служит целью выполнения вмешательства [24].

Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков (CBAVD) часто вызвано мутацией в гене муковисцидоза (CFTR) [25]. Это состояние подозревается на основании отсутствия пальпируемого семявыносящего протока во время физического обследования. Головка придатка яичка присутствует, и яички должны быть нормального размера и консистенции; однако семенные пузырьки отсутствуют или гипоплазированы у большинства пациентов. CBAVD также может быть связано с односторонней агенезией почек у некоторых пациентов. Одностороннее отсутствие протока может быть показателем обструктивной азооспермии, так как у большого процента этих пациентов будут аномалии контралатерального семенного пузырька. Хотя также описана частичная агенезия протоков, где, возможно, реконструкция семявыносящих путей, CBAVD не осуществима, но сперму можно легко получить у этих пациентов с помощью чрескожной или микрохирургической аспирации придатка яичка, аспирации спермы из яичка или простой открытой биопсии [26].

С января 2018 г. по сентябрь 2023 г. изучались профили мутаций CFTR и результаты вспомогательных репродуктивных технологий у 76 китайских пациентов с врожденной ОА. Мутации CFTR были выявлены у 35 (46,1%) пациентов с врожденной ОА. Всего было обнаружено 60 участков мутации CFTR 27 типов, 10 из которых были новыми. Средняя частота составила 1,71 (60/35) случая на человека. Наиболее распространенной мутацией была с.1210-11Т > G (25%, 15/60) [27]. После проведения ИКСИ не было выявлено статистически значимых различий в лабораторных показателях, клинических исходах и неонатальных исходах между пациентами с двумя мутациями CFTR и другими пациентами с ОА. Генетический паттерн мутаций CFTR у китайцев с ОА является гетерогенным и значительно отличается от такового у европеоидов. Несмотря на то, что наличие двух мутаций CFTR или их отсутствие не повлияло на исход беременности после ИКСИ, таким пациенткам по-прежнему рекомендуется генетическое консультирование [27].

Профессор Гамидов рассказал о синдроме Янга: «Это обструктивная азооспермия, связанная с хроническими синусно-легочными заболеваниями. Относительная редкость этого состояния в современную эпоху заставила некоторых поставить под сомнение существование этого синдрома. Одной из предполагаемых причин синдрома Янга является воздействие ртути. Некоторые авторы продемонстрировали снижение заболеваемости синдромом Янга у мужчин, родившихся после запрета ртутьсодержащих зубных порошков и лекарств от глистов». Появляются все новые доказательства того, что современный синдром Янга может быть генетической вариацией синдрома Картагенера или мутации гена CFTR [28]. 

Самой частой причиной ОА в мировой литературе признается вазоэктомия [29]. Ей подвергаются 7% мужчин в возрасте от 15 до 45 лет, 20% из них выразили желание завести ребенка в будущем [29]. В связи с этим микрохирургический вазовазоанастомоз является востребованным и хорошо изученным видом оперативного вмешательства. Частота восстановления проходимости семявыносящих путей после вазовазостомии составляет 72–98% [29].

Есть данные о развитии мужского бесплодия после пахового грыжесечения. В библиотеках Medline, Scopus, Embase и Cochrane путем электронного поиска были обнаружены 10 исследований с участием 35 740 пациентов. ОА была у 0,03% пациентов после открытой и у 2,5% после лапароскопической двусторонней пластики пахового канала сеткой. Мужское бесплодие выявлено у 0,8% пациентов после открытого грыжесечения с сеткой, независимо от его вида (легкое или тяжелое) [30].

Исследование 225 пациентов с ОА выявило, что у 34,22% наблюдалась эпидидимальная обструкция. Логистический анализ показал, что наличие эпидидимита в анамнезе было значимым прогностическим фактором для пациентов с эпидидимальной обструкцией [31]. 

Значительное влияние на бесплодие оказывает также хламидийная инфекция. Частота встречаемости хламидиоза среди бесплодных мужчин достоверно выше, чем в общей популяции [32]. Хламидийная инфекция может вызвать у мужчин уретрит, эпидидимит, простатит и орхит. Она непосредственно повреждает сперму, не только ухудшает основные показатели спермограммы, но и повышает фрагментацию ДНК сперматозоидов, нарушает акросомную реакцию. По сравнению с бактериальным простатитом хламидийный простатит больше оказывал негативное влияние на показатели спермограммы [32].

«В 5% случаев обструктивная азооспермия обусловлена непроходимостью семявыбрасывающих протоков. Около 10% бесплодных мужчин имеют срединные кисты простаты, теоретически способные вызвать полную или частичную обструкцию. Причинами нарушения проходимости семявыбрасывающих протоков могут быть врожденные или приобретенные (в т. ч. ятрогенные) анатомические факторы, либо функциональные расстройства при нарушении перистальтики мускулатуры семенных путей и фазы эмиссии», – сообщил эксперт.

Клинико-лабораторными признаками обструкции семявыносящих путей являются: боль в области промежности или в яичках после полового акта, уменьшение объема эякулята, уровень pH<7,0, эпидидимит, простатит в анамнезе, кисты простаты и придатков яичка, двухсторонняя операция на паховом канале, операции на предстательной железе, глубокие инстилляции в уретру.
Эксперт рассказал о клинической картине при эпидидимальной обструкции: «Физическое обследование может выявить увеличенные или уплотненные придатки яичка и точку перехода, указывающую на место обструкции. Объемы спермы обычно нормальные, и лейкоциты не всегда присутствуют в эякуляте или в моче вне периода острой инфекции». В случаях туберкулеза семявыносящий проток может быть узловатым и увеличенным, а также может наблюдаться малый объем эякулята, когда заболевание затрагивает предстательную железу и семенные пузырьки [33].

Профессор Гамидов отметил, что секрет, который вырабатывается придатком яичка, отличается от секрета других желез мужской репродуктивной системы. В состав секрета придатка входят такие вещества, как карнитин, сиаловые кислоты, глутамат, таурин, глицерофосфохолин, некоторые белки и ферменты (альбумин, гликозилтрансфераза, гликозидаза, глутатионпероксидаза и др.). По мере продвижения от головки к хвосту меняется также и рН: в проксимальном отделе рН порядка 6,5, к хвосту увеличивается до 6,8. Есть данные, что содержание белков в семенной плазме пациентов с ОА значительно отличалось от такового в контрольной группе здоровых фертильных людей [34].

Эксперт рассказал о роли придатка яичка в репродукции: «Во время эпидидимального транзита происходит изменение поверхности сперматозоидов посредством взаимодействия с эпидидимальными секретами. При этом наблюдается увеличение общего отрицательного поверхностного заряда, изменения свойств связывания лектина, изменения в составе фосфолипидов и поверхностных гликопротеинов, а также перемещение поверхностных антигенов, что имеет важное значение для приобретения сперматозоидами оплодотворяющей способности». Кроме того, во время прохождения через придаток яичка сперматозоиды приобретают факторы, необходимые для связывания и проникновения в прозрачную оболочку яйцеклетки, а именно те белки, которые взаимодействуют с олигосахаридами на мембране яйцеклетки [35]. 

В марте 2015 г. в Вестнике РГМУ С.И. Гамидов и соавт. описали состояние сперматогенеза у белых крыс после экспериментальной обструкции семявыносящих путей. Полученные данные экспериментального исследования свидетельствуют о значимом влиянии уровня и длительности обструкции семявыносящих путей на морфологическое состояние ткани яичка и сперматогенез [36]. Это выражается в изменении важнейших показателей фертильности. Нарушение проходимости на уровне придатка яичка приводит к наиболее тяжелому поражению сперматогенеза. Наиболее выраженные изменения наблюдались при обструкции на уровне придатка яичка: объем яичка был уменьшен более чем в 2 раза [36]. Был сделан вывод, что уменьшение объема яичка зависит от уровня обструкции семявыносящих путей и не зависит от срока обструкции. Чем дистальнее блок, тем более выражены изменения объема яичек [36].

Специалист рассказал о структурных изменениях придатка яичка при инфекционно-воспалительном процессе: «Воспалительный процесс вызывает облитерацию в результате склероза, происходит расширение канальцев выше очага поражения. Конечным результатом является развитие спермагранулемы. Если этот процесс происходит глубоко в органе, человек обычно не осознает этого, хотя при тщательной пальпации иногда можно обнаружить твердые узелки. В конечном счете, когда сама гранулема прорастает сосудами и постепенно рассасывается, появляется новый склеротический участок и, следовательно, новая закупорка». Также профессор Гамидов напомнил, что любое воспаление включает в себя 3 этапа: альтерация – повреждение клеток и тканей, экссудация – выход жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, пролиферация – размножение клеток и разрастание ткани, в результате чего и происходит восстановление целостности ткани (репарация).

«Препарат Лонгидаза^® воздействует на все этапы патологического воспаления при ХП за счет комплексного действия: противофиброзного (препятствует разрастанию соединительной ткани и уменьшает выраженность уже сформированного фиброза), микроциркуляционного (уменьшает отек и восстанавливает микроциркуляцию в тканях), противовоспалительного (снижает воспаление)», – сообщил С.И. Гамидов. 

Профессор Гамидов впервые представил результаты собственного исследования, в рамках которого была проведена сравнительная оценка эффективности препарата Лонгидаза^® в разных лекарственных формах у больных с приобретенной проксимальной обструкцией семявыносящих путей. Сравнивались 2 пути введения бовгиалуронидазы азоксимера (ректальные суппозитории и внутримышечные инъекции) по тому, насколько они способствуют появлению сперматозоидов в эякуляте после 3 мес. терапии. По результатам первого этапа исследования у 10 (12,5%) пациентов были обнаружены сперматозоиды в эякуляте. Разница между группами не была статистически значимой. Медиана концентрации сперматозоидов составила 0,85 млн/мл, медиана общего количества сперматозоидов – 1,65 млн, медиана общего количества подвижных сперматозоидов – 0,157 млн.

Вазоэпидидимостомия была выполнена 58 (82,9%) пациентам: 30 – с двух сторон, 28 – с одной стороны. После нее группа 1 получала суппозитории Лонгидаза^®, группа 2 – стандартное послеоперационное введение. Применение суппозиториев Лонгидаза^® повысило эффективность вмешательства (рис. 1, табл. 1).

По результатам исследования был сделан вывод, что терапия препаратом Лонгидаза^® перед попыткой микрохирургической реконструкции позволяет восстановить проходимость семенных путей у части бесплодных пациентов с проксимальной обструкцией. Добавление препарата Лонгидаза^® в схему послеоперационного лечения пациентов, которым была выполнена микрохирургическая вазоэпидидимостомия, позволяет повысить шансы на появление сперматозоидов в эякуляте через 3 мес. после операции.
 
«Пациенты с азооспермией нуждаются в особом подходе при диагностике и выборе метода лечения. В практике уролога много пациентов с частичной или полной обструктивной азооспермией. Этих пациентов необходимо выявлять. В отличие от больных с необструктивной формой азооспермии, у них есть все шансы восстановить семявыносящие пути, обеспечить наступление беременности. Для этого хирургическое лечение необходимо дополнять ферментными препаратами, в частности препаратом Лонгидаза^®, продемонстрировавшим свою эффективность».

Реконструкция семявыносящих путей дает семейным парам шансы зачать ребенка естественным способом и уменьшает гормональную нагрузку на женщин в программах ВРТ. «Диагностика и лечение больных с азооспермией должны проводиться в специализированных учреждениях, где есть возможности для использования всех современных методов», – заключил профессор Гамидов.
С докладом «Репродуктивное здоровье: задача с одним неизвестным?» выступила В.В. Коренная, к.м.н., доцент, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы по гинекологии, заместитель директора ГБУЗ «Московский клинический научно-исследовательский центр Больница 52 Департамента здравоохранения города Москвы», врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории. Она представила статистические данные: «B 50% бесплодных пар присутствует мужской фактор. 51% женщин в опросах отметили, что на них давили больше, чем на партнера, в процессе диагностики». Спикер подчеркнула, что большинство пар при планировании беременности обращаются только к гинекологу. Это приводит к тому, что мужской фактор упускается из виду.

Эксперт обратила внимание и на дисбаланс необходимых диагностических исследований. При равной доле в причинах женщина проходит в 10–15 раз больше исследований. Мужчинам назначается спермограмма, а женщинам – фолликулометрия, оценка уровня ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, ДГЭА-сульфат в І фазу менструального цикла, оценка уровня прогестерона во II фазу менструального цикла, УЗИ матки и придатков, мазок на флору, оценка эндометрия, гистеросальпинография, ПЦР на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) и другие исследования. «Вспомогательные репродуктивные технологии решили проблему зачатия, но не могут устранить дисбаланс в диагностике», – добавила В.В. Коренная. Полное исследование причин бесплодия женщины можно провести за 1,5– 2 мес., и этот срок обусловлен циклом женщины и привязанными к нему условиями проведения анализов. 

Также В.В. Коренная отметила, что перед амбулаторными гинекологами сейчас стоит задача своевременно выявить проблемы, которые можно устранить, и дать информацию пациенткам, которые пока не намерены рожать, о том, что не стоит затягивать с реализацией репродуктивной функции. Она рассказала о проекте по сохранению репродуктивного здоровья жительниц г. Москвы «Стану мамой». Он включает в себя следующие программы: проверка уровня антимюллерова гормона (АМГ), определение резерва яйцеклеток в организме – проводится всем женщинам в возрасте 25–39 лет, женщинам в возрасте 18–24 года с отягощенным анамнезом; криоконсервация биологического материала – яйцеклеток и эмбрионов – женщин со сниженным уровнем АМГ, тяжелыми заболеваниями; хранение криоконсервированного материала без потери свойств и качества в течение нескольких лет и диагностика генетических отклонений у эмбрионов для рождения здорового потомства. С 12 сентября 2024 г. по 31 августа 2025 г. 254 948 женщин сделали анализ АМГ, 248 490 – получили результат. На витрификацию ооцитов/эмбрионов направили 658 женщин, криоконсервировано 849 ооцита, 197 эмбрионов. Средний возраст участниц проекта – 35 лет.

В.В. Коренная подчеркнула, что помимо сдачи АМГ в рамках этого проекта аналогичный подход можно применить и для исследования спермограммы.
В завершение своего доклада спикер предложила выбрать тактику не пассивного наблюдения за снижением мужской фертильности и ростом числа бесплодных пар, а тактику активного вовлечения специалистов в просвещение пациентов – объяснение необходимости активной мужской позиции в вопросе репродукции, а также проведение ранней диагностики мужского здоровья и снижение мужского фактора в структуре причин бесплодия. 

По итогам симпозиума все участники единогласно пришли к выводу, что залогом увеличения числа естественных беременностей является тесное междисциплинарное взаимодействие урологов и гинекологов.
 
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
 
1.    Пушкарь Д.Ю. Московская урологическая практика. М.: ООО ИД «АБВ-пресс», 2019. 816 с.
2.    Anger J.T., Sherman N.D., Webster G.D. Ejaculatory profiles and fertility in men after posterior urethroplasty for pelvic fracture-urethral distraction defect injuries. BJU Int. 2008;102(3):351–353.
3.    Skarin Nordenvall A., Chen Q., Norrby C., Lundholm C., Frisén L., Nordenström A., Almqvist C., Nordenskjöld A. Fertility in adult men born with hypospadias: A nationwide register-based cohort study on birthrates, the use of assisted reproductive technologies and infertility. Andrology. 2020;8(2):372–380.
4.    Parekh N.V., Lundy S.D., Vij S.C. Fertility considerations in men with testicular cancer. Transl Androl Urol. 2020;9(Suppl 1):S14-S23.
5.    Fang Y., Su Y., Xu J., Hu Z., Zhao K., Liu C., Zhang H. Varicocele-Mediated Male Infertility: From the Perspective of Testicular Immunity and Inflammation. Front Immunol. 2021;12:729539.
6.    Почерников Д.Г., Постовойтенко Н.Т., Яковлева Л.В. и др. Сравнительный анализ выявляемости микроорганизмов в секрете предстательной железы и эякуляте по результатам бактериологического анализа. Андрология и генитальная хирургия. 2021;22(1):6–14.
7.    Zhou Y.H., Ma H.X., Shi X.X., Liu Y. Ureaplasma spp. in male infertility and its relationship with semen quality and seminal plasma components. J Microbiol Immunol Infect. 2018;51(6):778–783.
8.    Gdoura R., Kchaou W., Chaari C., Znazen A., Keskes L., Rebai T., Hammami A. Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of infertile men. BMC Infect Dis. 2007;7:129.
9.    Farsimadan M., Motamedifar M. Bacterial infection of the male reproductive system causing infertility. J Reprod Immunol. 2020;142:103183.
10.    Wang S., Zhang K., Yao Y., Li J., Deng S. Bacterial Infections Affect Male Fertility: A Focus on the Oxidative Stress-Autophagy Axis. Front Cell Dev Biol. 2021;9:727812.
11.    Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический абактериальный простатит: современное понимание проблемы. Врачебное сословие. 2004:(5–6):9–11.
12.    Farahani L., Tharakan T., Yap T., Ramsay J.W., Jayasena C.N., Minhas S. The semen microbiome and its impact on sperm function and male fertility: A systematic review and meta-analysis. Andrology. 2021;9(1):115–144.
13.    Dutta S., Majzoub A., Agarwal A. Oxidative stress and sperm function: A systematic review on evaluation and management. Arab J Urol. 2019;17(2):87–97.
14.    Qinyu Z., Jitao S., Yang X., Yue D., Hao Z. Chronic prostatitis and male infertility: association mechanism and research progress. World J Urol. 2025;43(1):599.
15.    Коган М.И., Мационис А.Э., Белоусов И.И., Повилайтите П.Е. Морфологические доказательства ишемической природы фиброза предстательной железы при классическом синдроме хронической тазовой боли / хроническом простатите IIIБ. Урология. 2018(3):12–18.
16.    Mazzoli S. Conventional bacteriology in prostatitis patients: microbiological bias, problems and epidemiology on 1686 microbial isolates. Arch Ital Urol Androl. 2007;79(2):71–75.
17.    Mazzoli S. Batteri e biofilm nelle infezioni genito-urinarie [Biofilm and bacterial microrganisms in genito-urinary infections]. Infez Med. 2009;17(1):3–9.
18.    García-Castillo M., Morosini M.I., Gálvez M., Baquero F., del Campo R., Meseguer M.A. Differences in biofilm development and antibiotic susceptibility among clinical Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum isolates. J Antimicrob Chemother. 2008;62(5):1027–1030.
19.    Labrou N. Therapeutic Enzymes: Function and Clinical Implications. 2019.
20.    Тризна Е.Ю., Байдамшина Д.Р., Виницкий Л.А., Каюмов А.Р. Влияние in vitro изолированного и сочетанного с антибактериальными средствами применения бовгиалуронидазы азоксимер на целостность бактериальной биопленки и жизнеспособность микроорганизмов. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2020:83(2):38–44.
21.    Козлов Р.С., Тапальский Д.В., Карпова Е.В., Петровская Т.А., Куркова А.А. Микробиологическая активность бовгиалуронидазы азоксимера в отношении микробных биопленок. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2024:4(26):487–495. 
22.    Hendry W.F., Parslow J.M., Stedronska I. Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males. Br J Urol. 1983;55(6):785791. 
23.    Schlegel P.N., Shin D., Goldstein M. Urogenital anomalies in men with congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155(5):1644–1648.
24.    Ko E.Y., Siddiqi K., Brannigan R.E., Sabanegh E.S. Empirical medical therapy for idiopathic male infertility: a survey of the American Urological Association. J Urol. 2012; 187(3): 973–978.
25.    Kuligowska E., Fenlon H.M. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in patient care. Radiology. 1998;207(1):173–181.
26.    Daudin M., Bieth E., Bujan L., Massat G., Pontonnier F., Mieusset R. Congenital bilateral absence of the vas deferens: clinical characteristics, biological parameters, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene mutations, and implications for genetic counseling. Fertil Steril. 2000;74(6):1164–1174. 
27.    Wang M., Zhou J., Long R., Mao R., Gao L., Wang X., Chen Y., Jin L., Zhu L. An overview of CFTR mutation profiles and assisted reproductive technology outcomes in Chinese patients with congenital obstructive azoospermia. J Assist Reprod Genet. 2024;41(2):505–513.
28.    Hendry W.F., A’Hern R.P., Cole P.J. Was Young’s syndrome caused by exposure to mercury in childhood? BMJ. 1993; 307(6919):1579–1582.
29.    Namekawa T., Imamoto T., Kato M., Komiya A., Ichikawa T. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: Review of the procedures, outcomes, and predictors of patency and pregnancy over the last decade. Reprod Med Biol. 2018;17(4):343–355.
30.    Kordzadeh A., Liu M.O., Jayanthi N.V. Male infertility following inguinal hernia repair: a systematic review and pooled analysis. Hernia. 2017;21(1):1–7.
31.    Li Y., Zhang Q., Tan Q., Sha X., Gao Y., Hua R., Zhou P., Wei Z., He X., Cao Y., Li T., Wu H. LRRC23 deficiency causes male infertility with idiopathic asthenozoospermia by disrupting the assembly of radial spokes. Clin Genet. 2023;104(6):694–699.
32.    Cunningham K.A., Beagley K.W. Male genital tract chlamydial infection: implications for pathology and infertility. Biol Reprod. 2008;79(2):180–189. 
33.    Chan P.T., Brandell R.A., Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int. 2005;96(4):598–601.
34.    Fietz D., Sgaier R., O’Donnell L., Stanton P.G., Dagley L.F., Webb A.I., Schuppe H.C., Diemer T., Pilatz A. Proteomic biomarkers in seminal plasma as predictors of reproductive potential in azoospermic men. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1327800.
35.    Sullivan R., Mieusset R. The human epididymis: its function in sperm maturation. Hum Reprod Update. 2016;22(5):574–587.
36.    Гамидов С.И., Поливода М.Д., Красова О.М., Попова А.Ю., Дубова Е.А. Состояние сперматогенеза у белых крыс после экспериментальной обструкции семявыносящих путей. Вестник РГМУ. 2015(3):44–47.