Профессор И.В. Молчанов: «Теперь анестезиология-реаниматология – ведущая клиническая специальность»

– Нормативной основой, регламентирующей деятельность российских анестезиологов-реани­ма­то­логов, являются:

• № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (принят Госдумой 1 ноября 2011 года, одобрен Советом Федерации РФ 9 ноября того же года);

• профессиональные стандарты, которые находятся в завершающей фазе разработки (4 июля 2013 года вышел приказ Минтруда России № 294 «О внесении изменений в приложение к приказу от 8 мая 2013 года № 200 «Об утверждении перечня проектов профессиональных стандартов, разработка которых предусмотрена в 2013 году за счет средств федерального бюджета», но Национальная медицинская палата (НМП) при президенте РФ порекомендовала его пересмотреть с учетом квалификационных категорий);

• приказ Минздрава РФ № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “Анестезиология и реаниматология”» от 15 ноября 2012 года (зарегистрирован в Минюсте РФ 29 декабря 2012 года под № 26512);

• клинические рекомендации (схемы лечения конкретных патологических состояний готовятся общественными профессиональными объединениями по определенным секторам медицины, но их координирует и утверждает Мин­здрав РФ);

• приказ Минздравсоцразвития РФ № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 27 декабря 2011 года (в этом обширном документе все действия специалистов расписаны подетально);

• медико-экономические стандарты (не следует путать с клиническими рекомендациями), в которых прописаны все финансовые затраты на оказание определенного вида медицинской помощи;

• технологические карты (в них подробно изложено, какой специалист, что и как именно выполняет, включая хронометраж действий, их оплату и тому подобную детализацию процесса).

– Какие нормативные требования сейчас предъявляются в РФ к анестезиологу-реани­ма­тологу?

– Для осуществления медицинской практики в России помимо дип­лома врача необходимо иметь свидетельство об окончании ординатуры/интернатуры или о прохождении курса профессиональной переподготовки (сертификат специалиста). Также требуются документ о повышении квалификации (за последние 5 лет) и удостоверение о сдаче экзамена на квалификационную категорию специалиста (первая, вторая, высшая).

Законодательством РФ допускается профессиональная переподготовка специалистов хирургических специальностей на врачей анестезиологов-реаниматологов.

Например, чтобы стать врачом-токсикологом, специалист после окончания ординатуры должен получить сертификат анестезиолога-реаниматолога. И только после этого он может пройти профессиональную переподготовку по токсикологии. Такая многоступенчатая система продолжает работать, и изменить ее пока не удается.

Как я уже упоминал, квалификационные категории недавно хотели отменить. Но так как они включены в систему оплаты труда, пока их решили оставить. Сегодня оплата труда анестезиолога-реаниматолога складывается из трех компонентов: базовый оклад – порядка 5 тысяч руб­лей, обязательные надбавки (за вредность, региональные, зональные и так далее) и стимулирующие выплаты. За последние отвечает непосредственно главный врач, то есть сколько он назначит, столько и будет. Если, например, в Москве зарплата анестезиолога-реаниматолога составляет 42–46 тысяч рублей, то из них 5 тысяч – зарплата, а все остальное – надбавки и стимулирующие выплаты. Чтобы попытаться смягчить диктат главного врача, из критериев дифференциации надбавок необходимо сохранить хотя бы квалификационные категории, уверен председатель НМП Л.М. Рошаль. Он предложил ввести для начинающих специалистов нулевую категорию.

Образовательные стандарты (интернатура, ординатура, аспирантура) по годам и предметам разработаны в основном на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ. Нами проведена огромная работа.

– Является ли врач отделения реанимации лечащим врачом?

– В статье 2 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» приведены основные понятия прав и обязанностей пациента и врача. Так, в частности, «лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения».

Юридический подход таков: если анестезиолога-реаниматолога приглашают в хирургическое отделение, он там консультант. И наоборот, если анестезиолог-реа­ни­матолог приглашает хирурга в реанимационное отделение, то там консультант – хирург, определяющий тактику лечения данной нозологии. Отвечает же за исполнение полученных рекомендаций и принимает окончательное решение только лечащий врач (в пос­леднем случае – реаниматолог), ответственность за выполнение решения консилиума также лежит на лечащем враче. Консилиум лишь дает рекомендации, а лечащий врач может согласиться с ними или нет. Но если вдруг его несогласие повлечет за собой проблемы, ответственность тоже несет он (как при положительном решении, так и при отрицательном).

Есть еще один нюанс: согласно № 323-ФЗ лечащего врача назначает главный врач. Поэтому его приказом может быть регламентировано, что в реанимационном отделении лечащий врач у того или этого пациента – хирург. Если никакой другой дополнительной информации от руководства медучреждения не поступало, то, как правило, действует положение приказа Минздрава РФ № 919н: в отделении за организацию медицинской помощи пациентам отвечает заведующий отделением, а осуществляет лечебный процесс врач анестезиолог-реаниматолог.

Проблема назначения непосредственно лечащего врача пациенту в реанимации связана с отсутствием ставок дневных врачей: сменный график работы абсолютно противоречит современным требованиям к нашей службе. Пациенты в ОРИТ порой лежат месяцами, а через двое суток заступающий на смену врач уже плохо помнит, что было на преды­дущих дежурствах. Качество лечения от этого страдает.

Согласно приказу Минздрава РФ № 919н теперь в отделениях реанимации есть ставки не только дежурантов, но и дневных врачей анестезиологов-реаниматологов. Теперь нам важно перестроить психологию наших докторов. Без этого сегодня работать нельзя – иначе результаты будут плачевными.

– Какие еще важные новшества в законодательстве касаются работы анестезиологов-реани­ма­тологов?

– Мы обязаны предоставлять родственникам возможность посещать наших пациентов. Согласно статье 6 № 323-ФЗ (пункт 2 статьи 101 данного документа), который вступил в силу с 1 января 2012 года, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Если пациент без сознания, не может высказать свою волю, желание или нежелание увидеться с родственниками, мы можем их не допускать. Но если у пациента такое желание появляется, мы обязаны предоставить ему такую возможность (вплоть до пребывания родственников с ним в медицинской организации). Причем, где именно (в ОРИТ или операционной), в законе не оговаривается. Я утрирую, конечно, но де-юре это так.

Еще с 1 января 2012 года вступила в силу статья 13 № 323-ФЗ (пункт 2 статьи 101 данного документа) – «Соблюдение врачебной тайны», согласно которой запрещается выдавать любую информацию о состоянии здоровья пациента без его желания.

1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.

Очень важно, что в статье 19 № 323-ФЗ «Право на медицинскую помощь» (пункт 2 статьи 101 данного документа) определено, чем занимаются анестезиологи-реаниматологи: пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.

До недавнего времени в России возникали различные инциденты (вплоть до самоубийств видных деятелей), что привело к тому, что начали пересматривать подход к хранению, назначению и применению наркотических анальгетиков. Теперь постепенно ситуацию удается исправлять. Еще очень важный аспект: раньше анестезиология-реаниматология даже не входила в перечень клинических специальностей, потому что не был понятен конечный результат лечения. Сейчас ясно, что один из конечных результатов работы ане­стезиолога-реаниматолога – это обезболивание. Анестезиологию-реаниматологию удалось включить в перечень ведущих клинических специальностей.

Самое главное – теперь удалось сформулировать наши задачи. Если амбулаторно-поликлинический сектор занимается профилактикой и лечением функциональных нарушений, хирургические и терапевтические стационары – деструктивными нарушениями, то мы занимаемся органной недостаточностью (то есть восстанавливаем функциональные нарушения).

Когда мы обозначили нашу область деятельности – органная недостаточность, вне зависимости от того, какими причинами она вызвана – это позволило сформулировать в № 323-ФЗ задачи, которые мы и решаем в клинической практике.

– Какими нормативными документами регламентированы порядки и стандарты оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология»?

– В статье 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» (часть 1 статьи 37 данного документа вступила в силу с 1 января 2013 года) сказано:

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

В приказе Минздрава РФ № 919н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология» (зарегистрирован в Минюсте 29 декабря 2012 года № 26512) представлены формулировки из № 323-ФЗ.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология» предусматривает ее оказание в экстренной, неотложной и плановой формах и включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целями которых являются:

• профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью;

• поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем, при состояниях, угрожающих жизни пациента;

• проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

• лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии (в России фактически вся лабораторная составляющая, которая была раньше в реанимационных отделениях и, как минимум по КЩС и газовому составу, в операционных, сейчас передана экстренным лабораториям, что абсолютно неправильно. Нам ведь эта служба нужна не для диагностики состояния, а для мониторирования адекватности нашего лечения. И сейчас мы пытаемся вернуть ее обратно, потому что без этого мы не можем эффективно работать. Порой приходится восстанавливать то, что утеряно за эти годы);

• наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периодах и определение их продолжительности;

• лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;

• отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

Одно время мы боролись за понятие «рабочее место» ­врача ане­сте­­­зиолога-реаниматолога, но юристы нам порекомендовали все же формулировать «пациенто-место», потому что «рабочее место» анестезиолога-реаниматолога нужно лицензировать, а поскольку наша специальность предполагает ряд профессиональных вредностей, лицензировать и сертифицировать ее необходимо ежегодно, так как она должна соответствовать всем требованиям работы с вредными условиями труда.

Поэтому в приказе Минздрава РФ № 919н сейчас имеется такая формулировка: «Медицинские организации или их структурные подразделения (группы, отделения, центры), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю “Анестезиология и реаниматология”, должны иметь специально оборудованные пациенто-места для профилактики и лечения боли и болезненных ощущений при медицинских вмешательствах, искусственного замещения или искусственного поддержания обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем, которые могут располагаться в операционной, манипуляционной, диаг­ностических кабинетах, противошоковых палатах, преднаркозной палате, палате пробуждения и др.».

Важной нашей задачей является эффективное использование дорогостоящего оборудования. В 1994 году подсчитали, сколько работает наркозный аппарат, средняя стоимость которого составляет 40–60 тысяч евро, в плановой операционной. Его использование составило 24 минуты в день. Если подсчитать санитарные дни, увеличение использования регионарных методов обезболивания, то получится, что наркозная аппаратура такой большой стоимости простаивает и устаревает морально быстрее, чем физически.

Для обеспечения эффективной работы одного пациенто-места в операционной, манипуляционной, диагностических кабинетах преднаркозная палата и палата пробуждения могут быть территориально и функционально объединены в палату на трех пациентов.

– Как сейчас решается вопрос перегрузки реанимационных отделений?

– Согласно приказу № 919н и № 323-ФЗ, бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».

При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний пациенты переводятся в профильные отделения медицинской организации или медорганизацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (рис. 1). При поступлении пациентов в медицинские организации свыше коечного фонда они подлежат переводу в другую медицинскую организацию.

Есть хороший способ бороться с администрацией, которая, злоупотребляя положением, госпитализирует в отделение непрофильных больных. Необходимо сообщать в страховые компании, когда имеется перегруз и лечатся непрофильные больные. Я много и часто общаюсь со страховыми компаниями. Если они выявляют перегруз в отделении, то по приказу № 919н услуги, оказанные пациентам сверх предусмотренного лимита, не оплачиваются, и медучреждение облагается штрафом, потому что эта ситуация рассматривается как ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Приведу наглядный пример: Арбит­ражный суд Пермского края первой инстанции 4 сентября прошлого года принял решение привлечь к административной ответственности частное лечебное учреждение «РЖД» по делу № А50-12780/2013.

Решение суда первой инстанции:

1.6. По указанному адресу осуществляется стационарная медицинская помощь, в том числе при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по анестезиологии и реаниматологии; при осуществлении специализированной медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии, отсутствуют преднаркозная палата, манипуляционная, диагностический кабинет, палаты пробуждения, противошоковая палата, помещения для хранения резервного медицинского оборудования, помещения для обработки наркозно-дыхательной аппаратуры, что является нарушением требований приложения № 4 «Правила организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации для взрослого населения» к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н.

2.3. Кроме того, по указанному адресу установлено отсутствие медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по анестезиологии и реаниматологии; при осуществлении специализированной медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии, а именно отсутствуют аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый и закрытый контуры) с функцией анестезии ксеноном, с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков); электрокардиостимулятор; монитор нейромышечной передачи; автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы; матрац термостабилизирующий; портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний; каталка пациента с мягким покрытием трехсекционная с ограждением, держателем баллона и стойки для инфузий; аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом, что является нарушением требований приложения № 6 «Стандарт оснащения отделения анестезиологии и реанимации для взрослого населения» к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н.

4. В нарушение подпункта «а» пунк­та 5 положения о лицензировании выявлено несоблюдение порядков оказания медицинской помощи в части невыполнения стандарта оснащения кабинетов и отделений, что не позволяет:

– обеспечить выполнение функций отделения анестезиологии-реаниматологии пункта 8 приложения № 4 к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н.

Арбитражный суд, исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ материалы дела, пришел к выводу о том, что административным органом в материалы дела представлены достаточные доказательства, свидетельствующие о нарушении учреждением вышеуказанных норм закона, которые относятся к грубым нарушениям лицензионных требований и условий и являются основанием для привлечения к административной ответственности по части 4 статьи 14.1 КоАП РФ.

При таких обстоятельствах арбитражный суд нашел заявленные требования Министерства здравоохранения Пермского края обоснованными и подлежащими удовлетворению.

При назначении административного наказания в силу части 2 статьи 4.2 КоАП РФ суд учел наличие смягчающих вину обстоятельств (совершение ответчиком правонарушения впервые), в связи с чем счел обоснованным привлечение к административной ответственности в пределах минимальной санкции, установленной за данный вид правонарушения, то есть в виде штрафа в размере 40 тысяч рублей.

– Как в современных условиях, на ваш взгляд, оптимально организовать оказание медицинской помощи тяжелым пациентам?

– Сейчас действует трехуровневая система интенсивной терапии и реанимации у взрослых.

Уровень 0: пациенты, потребности которых могут быть обеспечены в обычной больничной палате и больнице неотложной помощи.

Уровень 1: пациенты с риском ухудшения состояния или недавно получавшие медицинскую помощь в связи с тяжелым состоянием здоровья, потребности которых могут быть обеспечены в неотложной палате с дополнительной консультацией и поддержкой бригады интенсивной терапии и реанимации.

Уровень 2: пациенты, требующие более детального наблюдения или вмешательства, включая поддержку поврежденного органа или послеоперационную помощь, и недавно получавшие медицинскую помощь в связи с тяжелым состоянием здоровья.

Уровень 3: пациенты, требующие интенсивной респираторной поддержки или базовой респираторной поддержки вместе с поддержкой, по крайней мере, двух органов. Этот уровень включает всех сложных пациентов, требующих поддержки при мультиорганной недостаточности.

В каждом профильном отделении ГКБ № 68, на базе которой сейчас располагается кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО, имеются палаты интенсивного наблюдения и ухода. Таким образом, мы избегаем перегрузки в отделениях и в то же время проводим профилактику развития критических состояний у пациентов. По такому пути мы решили пойти, и страховые компании полностью с нами согласились.