Роль лактозы в развитии детей раннего возраста

В своем докладе «­Лактазная недостаточность в раннем возрасте – первичная и вторичная» Е.А. Корниенко, д.м.н., профессор, главный внештатный детский специалист по гастроэнтерологии и эндоскопии, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», рассказала о физиологической роли лактозы у детей первых месяцев жизни: «Лактоза – это основной источник энергии, она оказывает пребиотическое действие – способствует росту бифидобактерий, синтезу галактоцереброзидов мозга и сетчатки, улучшает всасывание ионизированного кальция».

Среди причин непереносимости лактозы – лактазная недостаточность (ЛН), мальабсорбция глюкозы-галактозы и галактоземия. Эксперт представила классификацию ЛН. Выделяют первичную и вторичную ЛН. К первичной относятся: врожденная, транзиторная ЛН вследствие недоношенности и незрелости, гиполактазия взрослых. К вторичной – ЛН, вызванные лямблиозом, пищевой аллергией, острыми кишечными инфекциями, например, ротавирусом. Врожденная ЛН диагностируется крайне редко. У заболевания аутосомно-рецессивный тип наследования, мутация в гене LCT, кодирующем синтез лактазы.

Докладчик напомнила о важности грудного вскармливания: «Грудное молоко стимулирует созревание кишечного эпителия и активность лактазы». Короткая продолжительность грудного вскармливания (менее 4 мес.) сопряжена с более быстрым снижением активности лактазы и более выраженной ЛН у детей [1]. Среди детей до 6 мес. с коликами ЛН встречается у 37% [2].

Профессор Е.А. Корниенко перечислила клинические проявления ЛН. В раннем возрасте она проявляется водянистой диареей с кислым запахом, творожистыми комочками, метеоризмом, коликами, срыгиванием, в старшем возрасте – метеоризмом, флатуленцией, болями в животе, периодической диареей, общесоматическими симптомами (утомляемость, головные боли и др.). 

Существуют 2 причины непереносимости молока у детей: иммунная – аллергия к белку коровьего молока (АБКМ) и неиммунная – ЛН. ЛН может развиваться в 88% случаев при лямблиозе, в 68% – при целиакии, в 72% – на фоне пищевой аллергии [3]. 

«Есть несколько подходов к ведению больных с лактазной недостаточностью, – сообщила специалист. – Возможно полное исключение молока и молочных продуктов, либо ограничение молочных продуктов с высоким содержанием лактозы, применение фермента лактазы, либо употребление специальных молочных продуктов без лактозы. Однако важно помнить, что полное исключение молочных продуктов – риск дефицита кальция».

У детей с установленной ЛН при естественном вскармливании основой лечения является прием препаратов лактазы (β-галактозидазы) в каждое кормление (содержимое капсулы или капли разводят в небольшом количестве сцеженного молока, через несколько минут кормят грудью), при искусственном вскармливании – прием молочных смесей с пониженным содержанием лактозы (Комфорт), а у недоношенных – смесей для недоношенных. Для старших детей разрешено ограниченное количество кисломолочных продуктов или продуктов с высокой жирностью, которые содержат мало лактозы, а также сыры и творог.

Докладчик представила алгоритм питания детей до 1 года с острыми кишечными инфекциями, основанный на клинических рекомендациях Минздрава РФ «Вирусные кишечные инфекции (гастроэнтериты) у детей» (рис. 1) [4–6].

Если у ребенка АБКМ с гастроинтестинальными проявлениями без ЛН, назначают высокогидролизованную смесь (ВГС) с лактозой, при наличии ЛН – ВГС без лактозы. После купирования гастроинтестинальных симптомов необходим переход на ВГС с лактозой [6, 7].

Докладчик рассказала о линейке лечебного питания для детей Alfaré®: «Alfaré^® Allergy назначается детям с пищевой аллергией при наличии кожных и респираторных проявлений без нарушения пищеварения». Для эффективности лечебной смеси ребенку с пищевой аллергией необходим, в первую очередь, наименьший размер пептидов белка в ее составе [8]. Международное исследование показало, что среди 76 лечебных смесей в Alfaré® Allergy пептиды белка наименьшего размера – менее 1200 Да [9]. Смесь содержит высокоочищенную лактозу, олигосахариды грудного молока, которые помогают защищать организм малыша от инфекций, омега-3 и -6 жирные кислоты [10, 11].

При применении смеси Alfaré^® Allergy симптомы аллергии снижаются за 3–7 дней [12]. В исследовании под руководством R. Francavilla было изучено влияние лактозы на состав кишечной микробиоты и метаболом младенцев с АБКМ [13]. Младенцы, включенные в исследование, в течение 2 мес. получали гидролизованную смесь без лактозы, а затем в течение еще 2 мес. – идентичную смесь, содержащую лактозу, – Alfaré^® Allergy. В состав контрольной группы были включены здоровые младенцы того же возраста и пола на грудном вскармливании. 

Было показано, что добавление лактозы в рацион значительно увеличивает количество бифидобактерий и молочнокислых бактерий, снижает количество бактерий рода Bacteroides/ Clostridium, достигая показателей, наблюдаемых у здоровых детей (рис. 2) [13]. Прием смеси с содержанием лактозы значительно увеличивал концентрацию общего количества короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). Был сделан вывод, что добавление лактозы в сильно гидролизованную формулу способно положительно модулировать состав кишечной микробиоты, увеличивая общее количество лактобактерий/бифидобактерий в фекалиях и уменьшая количество бактерий рода Bacteroides/ Clostridium. Положительный эффект дополняется увеличением медианной концентрации КЦЖК), особенно уксусной и масляной кислот, что было продемонстрировано при проведении метаболомного анализа [13].

Резюмируя, Е.А. Корниенко отметила, что «лактазная недостаточность у детей раннего возраста – обычно легкая, транзиторная (при недоношенности и незрелости), реже – вторичная. Исключение лактозы без достаточных оснований может повлечь за собой нарушение всасывания кальция, дисбиоз». Также докладчик отметила, что при нетяжелых проявлениях АБКМ без ЛН для ребенка на искусственном или смешанном вскармливании следует выбирать ВГС с лактозой, например, Alfaré^® Allergy. Если у ребенка АБКМ с гастроинтестинальными проявлениями и ЛН, то начинать диетотерапию следует с высокогидролизованных смесей без лактозы, но после купирования гастроинтестинальных симптомов желательно ввести в рацион ребенка лактозу, постепенно переведя его на ВГС с лактозой. 

Далее выступил Г.А. Новик, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней имени профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО, главный аллерголог-иммунолог СЗФО Минздрава России, главный детский специалист по профилактической медицине СЗФО Минздрава России, с докладом «Пищевая аллергия: повод для тотальных или селективных ограничений? От чего это зависит?». В европейских рекомендациях по лечению пищевой аллергии указано, что пациентам с подтвержденной IgE-опосредованной пищевой аллергией рекомендуется исключить из питания продукты, на которые у пациента аллергия, и продолжать потребление переносимых продуктов [14–16].

Докладчик представил алгоритм диагностики АБКМ из рекомендаций Всемирной аллергологической организации, опубликованных в 2023 г., – DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy). В соответствии с документом, при подозрении на АБКМ легкой или средней степени тяжести первым шагом является диагностическая элиминационная диета [17]. На фоне элиминации БКМ в течение 2–4 недель отслеживается динамика симптомов (можно оценивать с помощью опросника CoMiSS). Если на фоне диагностической элиминационной диеты симптомы исчезли или отметилось значительное улучшение, можно провести пробное введение БКМ, и при возобновлении симптомов диагноз АБКМ считается подтвержденным. Далее этот ребенок переходит на этап терапевтической элиминационной диеты минимум на 6–12 мес. [17].

Для диагностики IgE-ассоцииро­ван­ной пищевой аллергии не рекомендованы следующие тесты: внутрикожные (высокий риск анафилактических реакций), на антитела к антигенам лейкоцитов (ALCAT), патч-тесты, прикладная кинезиология, электродермальное тестирование, анализы пролиферации лимфоцитов, общий сывороточный IgE, анализ волос, тесты провокационной нейтрализации, цитотоксическое тестирование, тесты на IgG антитела (обусловлены нормальной иммунологической памятью, а не аллергией) [18].

Большое внимание докладчик уделил диете кормящих женщин. Вопрос рекомендации безмолочной диеты кормящей матери ребенка с АБКМ до настоящего времени обсуждается. В ряде международных документов отражены разные подходы к питанию кормящей матери ребенка с АБКМ. Согласно Международному Дельфийскому консенсусу (2022 г.), ограничение питания матери обычно не является необходимым для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, с подозрением или доказанной аллергией на молоко, но может быть рекомендовано исключительно или частично находящемуся на грудном вскармливании ребенку с замедленным ростом и низким уровнем сывороточного альбумина, с отеками или без них [19, 20]. Матерям, избегающим употребления коровьего молока, также следует избегать употребления белка из козьего и овечьего молока из-за перекрестной реактивности [20]. Поддерживается собственное решение матери ограничить свой рацион питания во время лактации. Ограничение питания матери обычно не требуется для ребенка, находящегося на грудном вскармливании с подозрением или доказанной аллергией на молоко, но может быть поддержано, если мать заметила четкую связь между ее собственным питанием и симптомами экземы у своего ребенка и желает ограничить свой рацион [20].

В соответствии с рекомендациями DRACMA по проведению безмолочной диеты у матерей, дети у которых находятся на грудном вскармливании, безмолочная диета не рекомендуется кормящей женщине, если у ребенка есть симптомы IgE-опосредованной АБКМ только на грудном вскармливании [17]. Если у ребенка есть среднетяжелые/тяжелые проявления экземы / атопического дерматита, недостаточно отвечающие на топические глюкокортикостероиды и реагирующие на БКМ, то безмолочная диета может быть рекомендована кормящей матери [17].

Экспертная рабочая группа Глобальной европейской сети по аллергии и астме GA2LEN предполагает, что «большинству кормящих матерей, чьи дети страдают пищевой аллергией, не нужно самим избегать «вредной» пищи, хотя в редких случаях это может быть рассмотрено» [21].

Отечественные клинические рекомендации по пищевой аллергии также предполагают возможность дифференцированного подхода к этому вопросу в зависимости от клинической ситуации. Но на практике отмечено, что безмолочная диета кормящей матери ребенка с АБКМ часто сопровождается положительным клиническим эффектом. Г.А. Новик представил клинический случай – ребенок с пищевой аллергией из семьи с отягощенной наследственностью (у матери атопический дерматит). Через 3 недели после назначения матери диеты с исключением молока и всех молочных продуктов, пшеницы, облигатных аллергенов, перехода на гипоаллергенный быт, местную терапию с увлажняющим кремом симптомы пищевой аллергии у ребенка исчезли.

Также докладчик проанализировал подходы к искусственному вскармливанию детей с аллергией. Так, экспертная группа GA2LEN формулирует свои рекомендации по вскармливанию следующим образом: «Большинству младенцев (в возрасте до года) с диагнозом умеренной аллергии на коровье молоко, которым нужна альтернатива грудному молоку, следует использовать документально подтвержденную гипоаллергенную смесь из коровьего молока с интенсивным гидролизом или аминокислотную смесь, если она лучше переносится или более подходит [21]. Рекомендовано отказаться от частично гидролизованных смесей из коровьего молока, молока млекопитающих, а также для детей младше 6 мес. – от смесей на основе сои [21]».

В соответствии с рекомендациями DRACMA, детям с IgE-опо­сре­до­ванной и не IgE-опо­средованной АБКМ, которые не находятся на грудном вскармливании, в первой линии назначается смесь с высокой степенью гидролизации (eHF-CM) или смесь с гидролизованным рисом (HRF), во второй линии – смесь с аминокислотами (AAF), в третьей линии – смесь на основе сои (SF) [22]. 

Докладчик также обратился к клиническим рекомендациям Союза педиатров России по выбору лечебного питания при АБКМ. Он отметил, что в документе рассматривается дифференцированный подход к выбору высокогидролизованных смесей с лактозой и без, а также аминокислотных формул в зависимости от проявлений аллергии и тяжести состояния ребенка. 

Согласно Клиническим рекомендациям по пищевой аллергии Союза педиатров России и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, «состав специализированных формул может отличаться; следует выбирать смеси с преобладанием пептидов размером менее 1200 Да, обогащенные дополнительными (функциональными) компонентами. Важно обращать внимание на следовые количества веществ в составе, которые могут в некоторых случаях оказаться клинически значимыми» [23]. 

Образцы Alfaré^® показали наивысшую степень расщепления белка и наименьшие отклонения от заданных показателей [9]. В клинических рекомендациях «Пищевая аллергия» указано, что «важным функциональным компонентом специализированных смесей являются олигосахариды, аналогичные по структуре олигосахаридам грудного молока [23]. Это ключевые нутриенты, обладающие клинической эффективностью, в том числе пребиотической. Они защищают от воздействия патогенов, способствуют формированию иммунной системы, адекватному становлению микробиоты, развитию взаимосвязей нейроиммунного взаимодействия» [23]. Лечебные смеси Alfaré^® содержат олигосахариды 2’-FL и LNnT, структурно идентичные олигосахаридам грудного молока [11].

Профессор Новик рассказал также о выборе лечебной смеси при вторичной ЛН: при АБКМ без ЛН назначаются ВГС с лактозой, АБКМ с ЛН – ВГС без лактозы, при ЛН без АБКМ – безлактозные смеси [7]. При тяжелом течении острых кишечных инфекций и выраженном синдроме мальабсорбции – ВГС без лактозы, но при уменьшении их проявлений необходимо вернуться к прежнему питанию [7]. При купировании гастроинтестинальных симптомов через 1–2 мес. осуществляется переход на ВГС с лактозой до конца элиминационной диеты [7].

Докладчик перечислил преимущества высокогидролизованной смеси с лактозой у детей с АБКМ по сравнению с безлактозными смесями: лактоза высокой степени очистки хорошо переносится детьми с АБКМ; она способствует всасыванию кальция в отличие от безлактозных смесей, является источником галактозы, необходимой для мозга, улучшает вкус и снижает риск отказа от смеси и обладает свойствами пребиотика, способствуя формированию нормальной микробиоты кишечника, в том числе и у детей с АБКМ [­­24–28]. Ограничение лактозы в рационе питания грудных детей с АБКМ требуется только при наличии энтеропатии со вторичной ЛН. Этим пациентам рекомендуется осторожно ввести лактозу в рацион питания в составе лактозосодержащей ВГС через 1–2 мес. после разрешения симптомов и восстановления лактазной активности в тонком отделе кишечника [10].

Подводя итог, профессор Новик подчеркнул, что обязательными условиями лечения ребенка, у которого имеются клинические симптомы, ассоциированные с АБКМ, являются: использование диагностической и лечебной элиминационной диеты, безмолочная диета кормящей женщины. ВСГ и аминокислотная смесь (АКС) являются безальтернативной заменой коровьего молока у детей с АБКМ на искусственном вскармливании. 

Заключительный доклад «Нужна ли лактоза ребенку с пищевой аллергией? Когда, кому и как?» представила Н.Б. Мигачева, д.м.н., заведующая кафедрой педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета, член РААКИ/АДАИР, член Союза педиатров России. Эксперт отметила, что ведение детей с АБКМ и ЛН вызывает у врачей множество вопросов. В международном исследовании опросили 1663 медицинских работника о диагностике и лечении этих состояний у младенцев [29]. 63% респондентов согласились с тем, что понимают различия между гипоаллергенными (лечебными гидролизатами) и безлактозными смесями. 44% респондентов рекомендовали избегать лактозы у младенцев со вторичной ЛН, перенесших вирусный гастроэнтерит, и 36% – у младенцев с энтеропатией, вызванной АБКМ [29]. Для младенцев с IgE-опосредованной АБКМ, находящихся на искусственном вскармливании в возрасте до 6 мес., лишь 59% респондентов выбрали гидролизаты в качестве первой линии терапии, при этом некоторые респонденты выразили неуверенность в отношении назначения безлактозных (29%) или лактозосодержащих смесей (30%) [29].

Докладчик обратила внимание на категорию пациентов с обусловленной АБКМ энтеропатией со вторичной ЛН. У них сочетаются АБКМ и сниженная способность к абсорбции глюкозы. Оптимальным выбором для них будут безлактозные гидролизаты или аминокислотные смеси [10]. 

Н.Б. Мигачева представила клинический случай – лечения доношенной девочки 3,5 мес. с отягощенным семейным анамнезом (аллергия по линии отца и матери). Она получала грудное вскармливание до 3 мес., затем докорм смесью на козьем молоке. 

В течение последних 2 нед. до приема у пациентки появились высыпания на коже, беспокойство, нарушение сна, диспептические симптомы, стул со слизью и прожилками крови. Ей был поставлен диагноз – пищевая аллергия (АБКМ) с кожными и гастроинтестинальными проявлениями; атопический дерматит на начальной стадии, аллергический проктоколит. Даны рекомендации по уходу, питанию матери, назначена лечебная высокогидролизованная смесь Alfaré^® Gastro, содержащая среднецепочечные триглицериды и олигосахариды 2’-FL и LNnT, структурно идентичные олигосахаридам грудного молока. Через 1,5 мес. на фоне коррекции питания и рационального ухода за кожей отмечалась значительная положительная динамика со стороны кожи и ЖКТ, ребенок демонстрирует адекватное физическое и психическое развитие, прибавку в весе. 

Однако мама сомневается в рекомендациях педиатра по поводу введения прикормов и продолжения диетотерапии. У нее есть ряд ложных убеждений: «У ребенка ведь может быть лактазная недостаточность, поэтому смесь с лактозой усилит симптомы аллергии», «От смеси с лактозой у детей развивается кариес». Докладчик подчеркнула, что необходимо развеивать эти мифы: «Грудное молоко – это «золотой стандарт» питания грудного ребенка, а лактоза – его главный углевод». Лактоза – важный источник энергии, галактоза для мозга, сетчатки, нервных волокон, питательная среда для полезной микрофлоры, препятствие для роста патогенов в кишечнике. Аллергия развивается на белки молока, а не на лактозу [10]. Лактоза помогает формированию нормальной кишечной микробиоты у детей первого года жизни. Часть лактозы, не утилизированной в тонком кишечнике, действует как пребиотик: она увеличивает количество бифидобактерий, повышает уровень КЦЖК, снижает количество патогенов, улучшает состояние слизистой оболочки толстой кишки, способствует формированию кишечной микробиоты и иммунной системы [10].

Было изучено влияние олигосахаридов грудного молока 2’-FL, LNnT, лактозы и их комбинации на фекальный микробиом и метаболом младенцев с АБКМ [30]. Образцы стула 12 доношенных младенцев с вероятной АБКМ (средний возраст 4,3 мес.) были проанализированы с использованием валидированного метода анализа кишечной ферментации (технология SIFR^®). На исходном этапе исследованная фекальная микробиота в целом демонстрировала низкую численность бифидобактерий. Для каждого субстрата в нескольких временных точках проводилась таксономическая характеристика микробиома и профилирование метаболитов.

Было показано, что ферментация с использованием олигосахаридов грудного молока или лактозы значительно обогатила бактерии Bifidobacterium breve, B. longum, B. pseu­do­catenulatum, а при использовании комбинации олигосахаридов грудного молока и лактозы – также и B. bifidum [30]. Увеличение количества бифидобактерий, использующих олигосахариды грудного молока, было ассоциировано со значительным повышением уровня КЦЖК, ароматических молочных кислот и N-ацетилированных аминокислот, при этом для комбинации олигосахаридов грудного молока и лактозы наблюдался аддитивный эффект [30]. Таким образом, комбинация олигосахаридов грудного молока 2’-FL, LNnT и лактозы помогает уменьшить выраженность обусловленного АБКМ дисбиоза кишечной микробиоты и стимулирует выработку полезных метаболитов [30].

Доказано, что лактоза способствует усвоению кальция и лучшей минерализации скелета [26, 31]. 

По словам Н.Б. Мигачевой, лактоза предпочтительнее других углеводов у детей первого года жизни без ЛН. Она оказывает иммуномодулирующее действие – обеспечивает формирование здоровой кишечной микробиоты и усиливает продукцию антимикробных пептидов [32, 33]. Также лактоза способствует формированию правильных вкусовых предпочтений благодаря менее выраженной, мягкой сладости по сравнению с другими сахарами. Это снижает риск привыкания к сладкой пище [32, 33]. Еще одно преимущество – здоровое метаболическое программирование [33]. Благодаря низкому гликемическому индексу лактозы (46) отмечается стабильное энергообеспечение, меньшая нагрузка на поджелудочную железу. Замена лактозы в детской смеси другими углеводами может быть сопряжена с более высоким риском ожирения (на 10–16% к 2-м годам) [32]. 

Докладчик также отметила, что низкий гликемический индекс лактозы обеспечивает плавный и стабильный метаболический ответ, что полезно для ребенка первого года жизни. «Вскармливание детской смесью с пониженным содержанием лактозы и добавлением альтернативных углеводов связано с повышенным риском ожирения в первые 5 лет жизни в зависимости от дозы, независимо от веса матери и продолжительности грудного вскармливания по сравнению со смесями, содержащими лактозу», – сообщила специалист. Потребление детских молочных смесей с добавлением альтернативных углеводов может оказывать более сильное влияние на микробиом младенца в возрасте 6 мес., чем способ родоразрешения, калорийность рациона младенца и индекс массы тела матери [34].

Анализ питательных веществ 88 детских молочных смесей выявил значительные различия в составе. Также было показано, что при удалении каждого грамма лактозы на 100 г смеси происходит увеличение гликемического индекса на 10,1%, а также увеличение содержания добавленного сахара. Замена лактозы в детских смесях значительно изменяет их питательный профиль, что может иметь последствия для роста и метаболизма младенцев и повлиять на долгосрочную траекторию здоровья: ожирение, метаболическое программирование, иммунную функцию и формирование здорового микробиома кишечника [35].

Эксперт развеяла один из мифов о лактозе в составе детских смесей – она не повышает кариесогенный эффект. Смеси на основе сахарозы обеспечивали более значительное увеличение роста биопленки по сравнению со смесями на основе лактозы [36]. При изучении продуктов для лечения младенцев с АБКМ все исследованные смеси содержали факторы, вызывающие кариес, включая те, что не содержали дополнительной сахарозы [37]. Безлактозные смеси, даже без добавления сахарозы, способствуют образованию биопленки S. mutans и повышению кислотности, что указывает на потенциальный кариесогенный риск [38].

Лактоза в Alfare® Allergy тщательно очищена от следов молочного белка, безопасна для детей с АБКМ, ее количество приближено к таковому в грудном молоке [10, 11]. В 100 мл грудного молока содержится 5–7 г, в Alfare^® Allergy ~ 4 г, в других ВГС с лактозой – 3 г [39].

Высокоочищенная лактоза в составе Alfaré® Allergy улучшает вкус смеси, что облегчает начало диетотерапии, повышает приверженность при длительном применении. 92% врачей и 96% мам предпочли вкус Alfaré^® Allergy [40].

Докладчик рассказала о диагностической элиминационной диете при подозрении на АБКМ и объяснила, как выбрать смесь из линейки Alfaré^®. При легких и средних кожных и респираторных проявлениях назначают Alfaré^® Allergy, при нарушениях функций ЖКТ – Alfaré^® Gastro, при множественной аллергии, аллергии неясной этиологии, тяжелой/осложненной форме аллергии – Alfaré^® Amino (рис. 3).

В клиническом случае, о котором рассказала Н.Б. Мигачева, прием высокогидролизованной смеси без лактозы Alfaré® Gastro помог купировать гастроинтестинальные проявления и способствовал выраженной положительной динамике проявлений атопического дерматита. Через 1,5 мес. ребенок был переведен на высокогидролизованную смесь с лактозой Alfaré® Allergy. Девочка хорошо переносила смесь, на фоне проводимой диетотерапии гастроинтестинальные и кожные проявления отсутствовали, весо-ростовые показатели были в норме, в рацион ребенка введены зерновой, овощной, мясной прикормы. 

Эксперт подчеркнула, что у детей до 5 лет первичная ЛН – крайне редкое явление даже в регионах с относительно высокой распространенностью первичной гиполактазии. У детей грудного и раннего возраста с ЛН следует исключить причинное заболевание кишечника, гастроинтестинальная АБКМ является наиболее важной в дифференциальной диагностике ЛН в младенческом возрасте. 

На симпозиуме эксперты обратили внимание на пользу лактозы в питании ребенка раннего возраста и проблемы гипердиагностики ЛН. Лактоза – основной углевод грудного молока, он обеспечивает не менее 40% энергопотребности ребенка, однако из-за гипердиагностики ЛН многие дети лишаются ее потребления. Важно помнить, что при вторичной ЛН на фоне АБКМ исключение лактозы из рациона питания требуется только до тех пор, пока не будут купированы гастроинтестинальные симптомы. При достижении ремиссии со стороны гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии ребенка на искусственном вскармливании рекомендуется перевести на ВГС с лактозой, поскольку она полезна для грудных детей с АБКМ, в том числе благодаря благоприятному влиянию на кишечную микробиоту и фекальный метаболом. 

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

 
1.    Khin M., Bolin T.D., Tin-Oo, Thein-Win-Nyunt, Kyaw-Hla S., Thein-Thein-Myint. Investigation of small-intestinal transit time in normal and malnourished children. J Gastroenterol. 1999;34(6):675–679. 
2.    Нетребенко О.К., Корниенко Е.А., Кубалова С.С. Использование пробиотиков у детей с младенческими кишечными коликами. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2014;93(4).
3.    Корниенко Е., Митрофанова Н., Ларченкова Л. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста. Вопросы современной педиатрии. 2006;5(4):82–86.
4.    Клинические рекомендации «Вирусные кишечные инфекции (гастроэнтериты) у детей» Минздрава РФ, 2025.
5.    Плоскирева А.А., Горелов А.В. Ступенчатая диетотерапия острых кишечных инфекций у детей. Медицинский Совет. 2013;(2–3):64–68.
6.    Национальная программа вскармливания детей первого года жизни, проект 2024 г. 
7.    Макарова С.Г., Фисенко А.П., Лебедева А.М. Лактазная недостаточность при аллергии к белкам коровьего молока – дифференцированный подход к выбору лечебной смеси. Вопросы детской диетологии. 2022;20(1):21–31.
8.    Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. Пищевая аллергия у детей. Москва: ПедиатрЪ, 2021.
9.    Nutten S., Maynard F., Järvi A., Rytz A., Simons P.J., Heine R.G., Kuslys M. Peptide size profile and residual immunogenic milk protein or peptide content in extensively hydrolyzed infant formulas. Allergy. 2020;75(6):1446–1449.
10.    Heine R.G., Al Refaee F., Bachina P., De Leon J.C., Geng L., Gong S., Madrazo J.A., Ngamphaiboon J., Ong C., Rogacion J.M. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World Allergy Organ J. 2017;10(1):41. 
11.    Vandenplas Y., Żołnowska M., Berni Canani R., Ludman S., Tengelyi Z., Moreno-Álvarez A. Effects of an extensively hydrolyzed formula supplemented with two human milk oligosaccharides on growth, tolerability, safety and infection risk in infants with cow’s milk protein allergy: a randomized, multi-center trial. Nutrients. 2022;14(3):530.
12.    Nowak-Węgrzyn A., Czerkies L., Kuslys M., Nutten S., Simons P.J., Collins B., Heine R.G. Hypoallergenicity of a whey-based, extensively hydrolyzed infant formula prepared with nonporcine enzymes. Allergy. 2019;74(8):1582–1584.
13.    Francavilla R., Calasso M., Calace L., Siragusa S., Ndagijimana M. Effect of lactose on gut microbiota and metabolome of infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23(5):420–427.
14.    Santos A.F., Riggioni C., Agache I., Akdis C.A., Akdis M., Alvarez-Perea A., Alvaro-Lozano M. EAACI guidelines on the management of IgE-mediated food allergy. Allergy. 2025;80(1):14–36.
15.    Chan E.S., Abrams E.M., Mack D.P., Protudjer J.L.P., Watson W. Primary prevention of food allergy: beyond early introduction. Allergy Asthma Clin Immunol. 2024;20(3):71.
16.    Allen H.I., Wing O., Milkova D. Prevalence and risk factors for milk allergy overdiagnosis in the BEEP trial cohort. Allergy. 2025;80:148–160.
17.    Meyer R., Venter C., Bognanni A., Szajewska H., Shamir R., Nowak-Wegrzyn A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) Guideline update – VII – Milk elimination and reintroduction in the diagnostic process of cow’s milk allergy. World Allergy Organ J. 2023;16(7):100785. 
18.    Lieberman J., Muraro A., Blaiss M. How to diagnose IgE-mediated food allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2024;109(5):247–251. 
19.    Munblit D., Perkin M.R., Palmer D.J., Allen K.J., Boyle R.J. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy. JAMA Pediatr. 2020;174(6):599–608.
20.    Allen H.I., Pendower U., Santer M., Groetch M., Cohen M., Murch S.H. Detection and management of milk allergy: Delphi consensus study. Clin Exp Allergy. 2022;52(7):848–858.
21.    Muraro A., de Silva D., Halken S., Worm M., Khaleva E., Arasi S. Managing food allergy: GA2LEN guideline 2022. World Allergy Organ J. 2022;15(9):100687.
22.    Bognanni A., Firmino R.T., Arasi S., Chu D.K., Chu A.W.L., Waffenschmidt S. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guideline update – XI – Milk supplement/replacement formulas for infants and toddlers with CMA – Systematic review. World Allergy Organ J. 2024;17(9):100947.
23.    Клинические рекомендации «Пищевая аллергия» Минздрава РФ, 2025.
24.    Niggemann B., von Berg A., Bollrath C., Berdel D. Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow’s milk protein allergy. PediatrAllergy Immunol. 2008;19(4):348–354.
25.    Vandenplas Y., Steenhout P., PlanoudisY., Grathwohl D., Althera Study Group. Treating cow’s milk protein allergy: a double-blind randomized trial comparing two extensively hydrolysedformulas with probiotics. Acta Paediatr. 2013;102(10):990–998.
26.    Abrams S.A., Griffin I.J., Davila P.M. Calcium and zinc absorption from lactosecontainingand lactose-free infant formulas. Am J Clin Nutr. 2002;76(2):442–446.
27.    Miraglia Del Giudice M., D’Auria E., Peroni D., Palazzo S., Radaelli G., Comberiati P., Galdo F. Ital J Pediatr. 2015;41:42.
28.    Szilagyi A., Shrier I., Heilpern D., Je J., Park S., Chong G., Lalonde C. Differential impact of lactose/lactase phenotype on colonic microflora. Can J Gastroenterol. 2010;24(6):373–379.
29.    Madrazo J.A., Alrefaee F., Chakrabarty A., de Leon J.C. International cross-sectional survey among healthcare professionals on the management of cow’s milk protein allergy and lactose intolerance in infants and children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2022;25(3):263–275.
30.    Van den Abbeele P., Heine R.G., van de Vliet M., Favre L., Tytgat H.L.P., Sprenger N., Deyaert S., Baudot A., Nutten S. Impact of two human milk oligosaccharides and lactose on the faecal microbiome of infants with probable cow’s milk allergy. Benef Microbes. 2024;16(2):171–185.
31.    Cashman K.D. Lactose intolerance and bone health: the challenge of ensuring adequate calcium intake and vitamin D status. Nutrients. 2019;11(4):971.
32.    Anderson C.E., Whaley S.E., Goran M.I. Lactose-reduced infant formula with corn syrup solids and obesity risk among participants in the Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC). Am J Clin Nutr. 2022;116(4):1002–1009.
33.    Romero-Velarde E, Delgado-Franco D, García-Gutiérrez M, Gurrola-Díaz C, Larrosa-Haro A, Montijo-Barrios E, Muskiet FAJ, Vargas-Guerrero B, Geurts J. The Importance of Lactose in the Human Diet: Outcomes of a Mexican Consensus Meeting. Nutrients. 2019;11(11):2737.
34.    Jones R.B., Berger P.K., Plows J.F., Alderete T.L., Millstein J. Lactose-reduced infant formula with added corn syrup solids is associated with a distinct gut microbiota in Hispanic infants. Gut Microbes. 2020;12(1):1813534.
35.    Mokhtari P., Schmidt K.A., Babaei M., Goran M.I. Altered Nutrient Composition of Lactose-Reduced Infant Formula. Nutrients. 2024;16(2):276.
36.    Hinds L.M., Moser E.A., Eckert G., Gregory R.L. Effect of Infant Formula on Streptococcus Mutans Biofilm Formation. J Clin Pediatr Dent. 2016;40(3):178–185.
37.    Rattanapakdeekul N., Lapirattanakul J., Tosrisawatkasem O., Surarit R., Smutkeeree A. Evaluation of Streptococcus mutans Biofilm Formation and Acidogenicity of Infant Milk Formulas for Treating Cow Milk Allergy: An in vitro Study. Caries Res. 2024;58(5):478–487. 
38.    Smutkeeree A., Rattanapakdeekul N., Lapirattanakul J., Tosrisawatkasem O., Surarit R. Cariogenic Potential of Lactose-Free Infant Formulas: An In Vitro Analysis of Streptococcus mutans Biofilm and Acidogenicity. J Int Soc Prev Community Dent. 2025;15(3):265–274. 
39.    Свидетельство о государственной регистрации (СГР) продукта Alfaré® Allergy. СГР: AM.01.48.01.004.R.000279.11.21 от 25.11.2021.
40.    Rapp M., Martin-Paschoud C., Nutten S., Blanchard C., Panchaud A. Characterization of an extensively hydrolyzed whey infant formula with a low bitterness. Clin Transl Allergy. 2013;3(3):P132.2.