Сбалансированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Модератор симпозиума А.А. Камалов, д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, директор Университетской клиники им. М.В. Ломоносова, отметил: «Междисциплинарные мероприятия становятся для нас традиционными. Взаимодействие врачей разных специальностей помогает решать очень серьезные вопросы, совместно формировать алгоритм ведения коморбидных пациентов, назначать эффективное и безопасное лечение».

О нарушении эякуляции при приеме альфа1-адреноблокаторов, влиянии данного класса лекарственных средств на фертильность, сексуальных нарушениях после оперативного лечения по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) рассказал С.В. Котов, д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии лечебного факультета ­РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель Университетской клиники ­РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный специалист клиники «­МЕДСИ» по направлению «урология». 

Он отметил, что в настоящее время альфа1-адреноблокаторы являются наиболее широко распространенными препаратами для лечения симптомов нарушенного моче­испускания (СНМП), вызванных ДГПЖ, из-за их способности блокировать альфа1-адренорецепторы структур предстательной железы (ПЖ), что приводит к расслаблению гладких мышц ПЖ с последующим улучшением качества мочеиспускания. Однако гладкомышечные структуры ПЖ не являются единственной мишенью этих препаратов  ¹. 

Исследования показывают, что альфа1-адреноблокаторы ингибируют индуцированные норадреналином сокращения не только в шейке мочевого пузыря, но и в семенных пузырьках, семявыносящих протоках, треугольнике Льето мочевого пузыря ². Этот эффект ответственен за такие нарушения эякуляции, как ретроградная эякуляция, анэякуляция и уменьшение объема спермы – частые побочные эффекты применения альфа1-адреноблокаторов ³.

Докладчик рассказал о компонентах и механизме эякуляции и оргазма: «Афферентные проводящие пути после стимуляции дают сигнал в церебральные сенсорные регионы – это ядра гипоталамуса и кора. Происходит эфферентная иннервация через центры спинного мозга, периферические нервные сплетения. Нейрохимическими медиаторами в центральных нейронах являются серотонин и дофамин. Опосредованное участие в процессе принимают холинергическая, адренергическая, окситоцинергическая, ГАМК-нейромедиаторные системы, оксид азота. Эякуляция состоит из нескольких этапов. Эмиссия – сокращение семенных пузырьков и ткани предстательной железы с изгнанием спермы и семенной жидкости в зад­ний отдел мочеиспускательного канала. Параллельно симпатический спинальный рефлекс обеспечивает закрытие шейки мочевого пузыря. Импульсация опосредована повышением давления в задней уретре, активацией рецепторов семенного бугорка и сокращением мышц мочеполовой диафрагмы. Выброс осуществляется пульсирующими сокращениями бульбокавернозной мышцы и мышц тазового дна, сопровождающимися расслаблением наружного сфинктера уретры. Оргазм является результатом нейромедиаторных процессов в головном мозге в ответ на сенсорные сигналы, поступающие по срамному нерву».

Специалист отметил, что нет абсолютных доказательств связи приема альфа1-адреноблокаторов с ретроградной эякуляцией, поскольку этот диагноз ставят на основании наличия сперматозоидов в моче после эякуляции ⁴. Однако данные ряда исследований показывают, что сперму можно обнаружить в постэякуляторном анализе мочи у 73% мужчин с нормальной фертильностью ⁵. Это может быть связано с тем, что внутри уретры остается объем спермы, который вымывается при мочеиспускании, что приводит к присутствию сперматозоидов в образце мочи ⁶. Имеются дополнительные доказательства того, что многие альфа1-адреноблокаторы могут вызывать не ретроградную эякуляцию, а, скорее, отсутствие фазы эмиссии или анэякуляцию ^{7, 8}. 

Японские исследователи выполнили трансректальное ультразвуковое исследование во время эякуляции молодым мужчинам, не принимающим и принимающим селективные альфа1-адреноблокаторы. В первом случае в фазе эмиссии перед оргазмом шейка мочевого пузыря была закрыта, при приеме альфа1-адреноблокаторов она приоткрывалась, часть семенной жидкости поступала в мочевой пузырь, фаза эмиссии отсутствовала ⁹. «Воздействие лекарственных средств на разных мужчин индивидуально, может возникнуть как ретроградная эякуляция, так и анэякуляция», – резюмировал С.В. Котов.

В исследовании с участием здоровых взрослых мужчин было показано, что 5-дневное лечение ежедневными высокими дозами тамсулозина (0,8 мг) значительно уменьшало объем эякулята почти у 90% испытуемых и вызывало анэякуляцию примерно у 35% из них. У 13,4% пациентов с ДГПЖ длительное лечение тамсулозином в низких дозах 0,2 мг ежедневно в течение 12 недель также вызывало эякуляторную дисфункцию ^10–12.

Есть данные, что возникновение нарушения эякуляции коррелирует со степенью улучшения СНМП. У пациентов, которые в ходе лечения силодозином отмечали нарушение эякуляции, наблюдалось достоверно более выраженное улучшение общей оценки по шкале IPSS во всех временных точках с 1-й до 12-й недели по сравнению с пациентами, не отмечавшими в ходе лечения нарушений эякуляции, или пациентами, получавшими плацебо ¹³. По словам докладчика, «при блокировании гладкомышечных клеток предстательной железы и развитии ретроградной эякуляции улучшается мочеиспускание». В исследовании S. La Vignera и соавт. показано, что профиль побочных эффектов альфа1-адреноблокаторов зависит не от селективности, а от силы их взаимодействия (аффинности) с альфа1-адренорецептором ¹⁴. Вероятность эякуляторной дисфункции отмечается при применении всех уроселективных альфа-адреноблокаторов, однако у силодозина она несколько выше ¹⁴. «Большинство пациентов не переживают по этому поводу. Ретроградная эякуляция при приеме силодозина приводит к отказу от терапии только в 3,9% случаев», – сообщил С.В. Котов ¹⁵.

Еще один вопрос, который интересует практикующих урологов, – влияние альфа1-адреноблокаторов на фертильность. В ряде исследований изучалось влияние тамсулозина и алфузозина, были получены противоречивые результаты ^{16, 17}. Докладчик подчеркнул, что нет убедительных данных о воздействии данного класса препаратов на фертильность. При этом назначение альфа1-адреноблокаторов требуется в основном мужчинам в зрелом возрасте, а для них влияние на фертильность чаще всего не имеет определяющего значения.

Говоря о сексуальных нарушениях после оперативного лечения по поводу ДГПЖ, специалист привел ­данные: эректильная функция после транс­уретральной резекции (ТУР) ПЖ значимо не снижается, эякуляторная дисфункция составляет 70–80% ¹⁸. Эякуляторно-протективная техника, применяемая во время ТУР ПЖ и лазерной энуклеации, снижает частоту эякуляторной дисфункции на 24–51% ^{19, 20}. О возможном развитии данного побочного эффекта необходимо предупреждать пациента заранее. 

С.В. Котов поделился собственным опытом: «В нашей клинике применяется как классическая, так и эякуляторно-протективная методика. Шансы сохранения анте­градной эякуляции у пациентов, у которых использовалась эякуляторно-протективная методика, были выше в 2,372 раза по сравнению с классической методикой. Антеградная эякуляция была сохранена у 48% пациентов при выполнении эякуляторно-протективной лазерной энуклеации предстательной железы. Полученная модель была статистически значимой. Пороговое значение объема предстательной железы составило 66,3 см³. Эякуляторная дисфункция прогнозировалась при значении объема предстательной железы выше данной величины либо равной ей. Чувствительность и специфичность модели составили 70,2% и 61,9% соответственно».

Далее взгляд кардиолога на терапию пациента с СНМП/ДГПЖ представил Е.А. Кудряшов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар). Прежде всего, он привел данные статистики – смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди мужчин 41–60 лет в 3 раза выше, чем среди женщин ²¹. 25% мужчин умирают от ССЗ в трудоспособном возрасте ²². Мужчины заболевают первым инфарктом миокарда (ИМ) в среднем в возрасте 55–65 лет ²³. При ИМ у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза наступает летальный исход или развиваются серьезные кардиальные события в 25% случаев в течение 12 мес. ²³.

«Мужчина, который обращается к урологу, – пациент высокого риска. А если у него ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет или хроническая болезнь почек, если он пережил транзиторную ишемическую атаку или инсульт, априори он является пациентом очень высокого риска, и врач-кардиолог обязан назначить ему комплексное лечение, включающее антигипертензивную, липидоснижающую и, в некоторых случаях, антитромботическую терапию», – отметил эксперт. По данным Всемирной организации здравоохранения, чаще всего причинами преждевременной смерти являются повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия и курение ²⁴. Повышенное артериальное давление связано с прогрессированием атеросклероза ²⁵. У мужчин субклинический атеросклероз выявляется чаще, чем у женщин ²⁶. «Большинство пациентов, обращающихся к урологу, уже имеют артериальную гипертензию, относятся к группе высокого или очень высокого риска и нуждаются в кардиопротекции», – подчеркнул Е.А. Кудряшов.

Терапия артериальной гипертензии преследует несколько целей: достижение целевого уровня артериального давления (АД), контроль АД в течение суток, влияние на вторичные конечные точки (смертность и наступление сердечно-сосудистых событий) и отсутствие негативного влияния на качество жизни ²⁷.

Евгений Анатольевич рассказал о результатах рандомизированного многоцентрового слепого исследования в реальной клинической практике ALLHAT. В нем приняли участие 42 418 пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска старше 55 лет. Среди применяемых препаратов был альфа1-адреноблокатор доксазозин, его принимал 9061 пациент. Наблюдение планировалось осуществлять до достижения вторичной конечной точки (сердечно-сосудистое событие, смерть) или окончания исследования (4–8 лет), но применение доксазозина у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) было остановлено раньше запланированного срока (через 3,2 года) ²⁸. Альфа1-адреноблокаторы не рекомендованы для терапии АГ, так как при их приеме на 25,5% выше риск смерти от ишемической болезни сердца, несмертельного ИМ, необходимости реваскуляризации, стенокардии, инсульта. В 2 раза выше частота развития застойной сердечной недостаточности²⁷. Кроме того, контроль АД был недостаточен ²⁸. 

Докладчик добавил, что прием таких альфа1-адреноблокаторов, как алфузозин, тамсулозин, празозин, доксазозин может провоцировать развитие ортостатической гипотензии ²⁹. При ортостатической гипотензии в 2 раза повышается риск сердечно-сосудистой смерти и смерти от других причин, на 21% повышается риск развития деменции, на 32% возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений и на 19% – риск развития инсульта ³⁰. Снижение АД в первые секунды в ортостазе является независимым фактором риска падений в последующие 2 года ³¹.

«В терапии пациентов с симптомами нарушенного мочеиспускания, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и артериальной гипертензией следует отдавать предпочтение суперселективному альфа1-адреноблокатору, который не влияет на параметры гемодинамики (артериальное давление, частоту сердечных сокращений) и не усиливает действие антигипертензивных препаратов. Таким препаратом является силодозин (Урорек)», – сообщил кардиолог. – Частота развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме препарата Урорек сопоставима с таковой при приеме плацебо» ³². 

Силодозин не вызывает клини­чес­ки значимого снижения АД ³². Его безопасность в ­отношении сердечно-сосудистой системы подтверждена в том числе для пациентов, одновременно с ним прини­мающих антигипертен­зивные пре­­параты – блокаторы ре­нин-ан­гио­­тен­зиновой системы, бета-бло­ка­торы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики ³³. Доказано, что силодозин не усиливает действие антигипертензивных препаратов и не требует снижения дозы при одновременном применении ³⁴. Есть доказательства, что прием силодозина сопряжен с наименьшим риском развития ортостатической гипотензии среди альфа1-адреноблокаторов (рис. 1) ³⁵.

«Прием препарата Урорек наиболее безопасен для пациентов», – подчеркнул докладчик. Согласно общей характеристике лекарственного препарата, противопоказаниями к приему препарата Урорек являются гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных компонентов или их непереносимость, возраст до 18 лет, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или тяжелая печеночная недостаточность (недостаточно клинических данных) ³⁶. У других альфа1-адреноблокаторов (Омник, Омник Окас, Алфупрост МР и другие препараты алфузозина) противопоказаний значительно больше. Помимо гиперчувствительности к компонентам, это ортостатическая гипотензия (в том числе в анамнезе), выраженная печеночная недостаточность, одновременный прием других альфа1-адреноблокаторов 37–39.

Также докладчик сообщил, что антибиотики группы макролидов и фторхинолонов, которые часто назначают урологи, могут удлинять интервал QT, то есть вызывать электрическую нестабильность сердца ^40. Она проявляется учащенным сердцебиением, недомоганием, потерей сознания, судорогами, тяжелой артериальной гипотензией, а также такими грозными осложнениями, как остановка сердца и аритмия по типу «пируэт», которая может привести к внезапной сердечной смерти ⁴¹.

Силодозин не удлиняет интервал QT – не обладает проаритмогенным эффектом ⁴². Препарат можно назначать пациентам, принимающим лекарственные средства других классов, без увеличения риска развития жизне­угрожающих аритмий.

В отличие от других альфа1-адрено­блокаторов, Урорек не влияет на сердечный ритм. При приеме препарата Омник наблюдались фибрилляция предсердий, аритмия; препарата Профлосин – фибрилляция предсердий, нарушения ритма и диспноэ; препаратов алфузозина (Алфупрост МР, Дальфаз СР, Дальфаз Ретард) – отеки, боль в груди, сонливость, учащение или утяжеление приступов стенокардии, тромбоцитопения, фибрилляция предсердий, ишемические нарушения мозгового кровообращения ^{37, 39, 43–45}.

Далее на симпозиуме выступил Н.И. Сорокин, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения урологии и андрологии МНОЦ МГУ. Его доклад был посвящен оперативному лечению ДГПЖ. «Количество эндоскопических пособий по лечению одного из самых распространенных урологических заболеваний – доброкачественной гиперплазии предстательной железы – растет, технологии развиваются. Трансуретральная резекция стала «золотым стандартом», считается наиболее безопасным вмешательством. Расстройства мочеиспускания, возникающие после данных пособий, не зависят от того, были они малоинвазивными или более инвазивными». 

Наиболее распространенное расстройство мочеиспускания после ТУР – это дизурия, от нее страдают около 28% пациентов ⁴⁶. Другим частым расстройством мочеиспускания является недержание мочи – встречается у 12,9% в первый месяц после операции, у 0,6% – спустя 3 мес. ⁴⁷. 

«Многие врачи считают недержание мочи не осложнением, а логичным следствием операции, так как происходит процесс заживления, эпителизации. Стрессовое недержание после трансуретральной резекции возникает, если ее выполнял неопытный хирург, произошла травма сфинктера. В большинстве случаев стрессовое недержание быстро проходит, – отметил профессор Н.И. Сорокин. – Чаще с этим сталкиваются пациенты после эндоскопической энуклеации, это более радикальное вмешательство, там достаточно много факторов, приводящих к развитию данного нежелательного явления».

Докладчик привел данные мета­анализа, в котором сравнивалась частота развития расстройств моче­испускания после различных вмешательств ⁴⁸. Частота развития дизурии не различалась в группах проведения ТУР и энуклеации, но была значительно выше в группе вапоризации ⁴⁸. Причинами боли при мочеиспускании были: воспаление, миофасциальный синдром, инфекционный процесс ⁴⁹. «Для лечения назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, глюкокортикостероиды, сидячие теплые ванны, альфа1-адреноблокаторы, миорелаксанты, физиотерапия на органы малого таза, ударно-волновая терапия, проводятся консультации со специалистами по боли», – сообщил эксперт.

Докладчик подчеркнул важность предоперационной диагностики, проведения беседы с пациентом: «Это важный момент определения предик­торов дизурии и стрессового недержания мочи». На их развитие влияет множество факторов: возраст, сахарный диабет, период катетеризации, объем ПЖ и предшествующие операции на ней, длительность и техника операции ⁵⁰. Профессор Н.И. Сорокин перечислил «красные флаги», позволяющие спрогнозировать возможность развития стрессового недержания мочи и дизурии: маленький объем ПЖ, длительный анамнез дизурии до операции, большой объем остаточной мочи, молодой возраст пациента. «Врач должен предупредить об этом пациента до принятия решения об оперативном вмешательстве», – подчеркнул эксперт. Также он отметил, что желательно провести комплексное обследование, выполнить уро­флоуметрию.

«При принятии решения о хирургическом вмешательстве нужно следовать клиническим рекомендациям. Первая линия – это всегда консервативная терапия», – подчеркнул эксперт. Рекомендуется назначать альфа1-адреноблокаторы как препараты первой линии у пациентов с умеренными или тяжелыми СНМП для снижения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни⁵⁰. Международные данные свидетельствуют об уменьшении баллов IPSS на 30–40% и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25% при применении альфа1-адреноблокаторов. Эти препараты могут уменьшить выраженность симптомов фазы накопления и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом ПЖ ^{51, 52}.

Пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом ПЖ (>40 см³) или повышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл) рекомендуется назначать ингибиторы 5-альфа-редуктазы ^{51, 53, 54}. При нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6–12 мес. после начала лечения ⁵⁵. Применение коротких курсов ингибиторов 5-альфа-редуктазы не оправдано. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5-альфа-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания ⁵⁶.

Показания к оперативному лечению ДГПЖ: рецидивирующая задержка мочеиспускания, выраженная инфравезикальная обструкция, камни мочевого пузыря, интермиттирующая макрогематурия, гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без хронической болезни почек, большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания), неэффективность предшествующей медикаментозной терапии ⁵⁷. Относительным показанием к операции является наличие «средней доли» ПЖ, присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии. Увеличение ПЖ, даже весьма выраженное, не всегда сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессирования заболевания.

Заключительный доклад – «Рекомендуемая доза альфа-адрено­бло­катора – величина переменная или постоянная?» представил А.В. Говоров, д.м.н., профессор кафедры урологии РОСУНИМЕД, заведующий онкоурологическим отделением ГКБ им. С.П. Боткина. Он напомнил, что «все альфа1-адреноблокаторы применяются 1 раз в сутки в рекомендованной дозе согласно инструкциям по применению». Рекомендуемая доза силодозина – 8 мг однократно, одновременно с приемом пищи, предпочтительно в одно и то же время суток. Необходимо проглатывать капсулу целиком, желательно запивать стаканом воды ³⁶. Тем не менее, по словам докладчика, есть урологи, и таких немало, которые назначают силодозин в меньшей, нерекомендованной дозе – 4 мг 1 раз в день. Профессор А.В. Говоров предположил, что это связано с убеждением врачей, что при таком режиме приема у больных будет реже развиваться ортостатическая гипотензия, ретроградная эякуляция у пациентов молодого возраста, будет меньше частота иных побочных эффектов, либо у уролога могут быть иные причины назначения меньших дозировок.

А.В. Говоров подчеркнул, что в выборе дозировок не может быть вариаций – в инструкции по применению указана единственная назначаемая дозировка – 8 мг. Исключение составляют пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина от ≥50 до ≤80 мл/мин) коррекция дозы не требуется. Для лечения пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (клиренс креатинина от ≥30 до <50 мл/мин) рекомендуется в течение первой недели принимать начальную дозу по 4 мг в сутки, при хорошей индивидуальной переносимости доза может быть увеличена до 8 мг в сутки ³⁶.

«Нет никаких научных данных, которые дали бы обоснование для назначения в 2 раза меньшей дозы, нет рекомендаций», – сообщил профессор Говоров. В то же время есть доказательства, что Урорек в дозе 8 мг более эффективно влияет на СНМП/ДГПЖ в сравнении с дозировкой 4 мг  – в 2020 году было проведено открытое проспективное сравнительное исследование в параллельных группах (рис. 2) ⁵⁸. В наблюдательной программе приняли участие 234 пациента старше 40 лет: 129 с умеренными и 105 с тяжелыми СНМП/ДГПЖ ⁵⁸. 

Во всех клинических исследованиях силодозина, доказавших его эффективность в отношении уменьшения выраженности СНМП и безопасность, на основании которых препарат был включен в клинические рекомендации, изучалась только дозировка 8 мг. 

«Для терапии селективным аль­фа1-­адрено­блокатором (препаратом Урорек) не требуется подбор или титрование дозы. 8 мг – рекомендуемая доза согласно инструкции по медицинскому применению, 4 мг – специальная доза для пациентов с почечной недостаточностью. Высокая безопасность силодозина не требует уменьшения дозы, – подчеркнул эксперт. – Доза 8 мг демонстрирует максимально положительный эффект для устранения инфравезикальной обструкции».

Подводя итог симпозиума, академик Камалов отметил: «Силодозин – эффективный и безопасный препарат, который активно используется в урологической практике. Это суперселективный альфа1-адреноблокатор, благодаря чему он не вызывает значимых нежелательных явлений у пациентов, в том числе с сопутствующими кардио­логическими заболеваниями, которые получают антигипертензивную терапию».

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Homma Y., Gotoh M., Kawauchi A., Kojima Y., Masumori N. Clinical guidelines for male lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Int J Urol. 2017;24(10):716–729.
2. Tatemichi S., Kobayashi K., Yokoi R., Kobayashi K., Maruyama K., Hoyano Y., Kobayashi M., Kuroda J., Kusama H. Comparison of the effects of four α1-adrenoceptor antagonists on ejaculatory function in rats. Urology. 2012;80(2):486.e9–16.
3. La Torre A., Giupponi G., Duffy D., Conca A., Cai T., Scardigli A. Sexual Dysfunction Related to Drugs: a Critical Review. Part V: α-Blocker and 5-ARI Drugs. Pharmacopsychiatry. 2016;49(1):3–13.
4. Colpi G., Weidner W., Jungwirth A., Pomerol J., Papp G., Hargreave T., Dohle G.; EAU Working Party on Male Infertility. EAU guidelines on ejaculatory dysfunction. Eur Urol. 2004;46(5):555–558.
5. Sigman M., Boyle K., Jarow J.P. Prevalence of sperm in the post-ejaculatory urine of fertile and subfertile men. Urology. 2008;71(1):110–112.
6. Colpi G.M., Negri L. Semen anomalies due to voiding defects of the ampullo-vesicular tract. Infertility due to ampullo-vesicular voiding defects. Andrologia. 1990;22(Suppl 1):206–218.
7. Giuliano F. Neurophysiology of erection and ejaculation. J Sex Med. 2011;8( Suppl 4):310–315.
8. Hisasue S., Furuya R., Itoh N., Kobayashi K., Furuya S., Tsukamoto T. Ejaculatory disorder caused by alpha-1 adrenoceptor antagonists is not retrograde ejaculation but a loss of seminal emission. Int J Urol. 2006;13(10):1311–1316.
9. Nagai A., Hara R., Yokoyama T., Jo Y., Fujii T., Miyaji Y. Ejaculatory dysfunction caused by the new alpha1-blocker silodosin: A preliminary study to analyze human ejaculation using color Doppler ultrasonography. Int J Urol. 2008;15(10):915–918.
10. Lepor H. Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia. Tamsulosin Investigator Group. Urology. 1998;51(6):892–900.
11. Hellstrom W.J., Sikka S.C. Effects of acute treatment with tamsulosin versus alfuzosin on ejaculatory function in normal volunteers. J Urol. 2006;176(4 Pt 1):1529–1533.
12. Song S.H., Son H., Kim K.T., Kim S.W., Moon du G., Moon K.H., Park K., Park J.K., Lee S.W., Hyun J.S., Park N.C. Effect of tamsulosin on ejaculatory function in BPH/LUTS. Asian J Androl. 2011;13(6):846–850.
13. Roehrborn C.G., Kaplan S.A., Lepor H., Volinn W. Symptomatic and urodynamic responses in patients with reduced or no seminal emission during silodosin treatment for LUTS and BPH. Prostate cancer and prostatic dis. 2011;14(2):143–148.
14. La Vignera S., Aversa A., Cannarella R., Condorelli R.A., Duca Y., Russo G.I., Calogero A.E. Pharmacological treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia: consequences on sexual function and possible endocrine effects. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(2):179–189.
15. Chapple C.R., Montorsi F., Tammela T.L., et al. Silodosin therapy for lower urinary tract symptoms in men with suspected benign prostatic hyperplasia: results of an international, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled clinical trial performed in Europe. Eur Urol. 2011;59(3):342–352.
16. Wang T., Wang L., Liang Y. et al. Effect of α-receptor blockers on lower urinary tract symptoms, sexual function and quality of life in young and middle-aged men with benign prostatic hyperplasia. Exp Ther Med. 2017;14(1):587–592.
17. Hellstrom W.J., Sikka S.C. Effects of alfuzosin and tamsulosin on sperm parameters in healthy men: results of a short-term, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. J Androl. 2009;30(4):469–474.
18. Liu Y., Cheng Y., Zhuo L., Liu K., Xiao C., Zhao R., Lu J., Ma L. Impact on Sexual Function of Endoscopic Enucleation vs Transurethral Resection of the Prostate for Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endourol. 2020;34(10):1064–1074.
19. Kim M., Song S.H., Ku J.H., Kim H.J., Paick J.S. Pilot study of the clinical efficacy of ejaculatory hood sparing technique for ejaculation preservation in Holmium laser enucleation of the prostate. Int J Impot Res. 2015;27(1):20–24.
20. Xu C., Xu Z., Lin C., Feng S., Sun M., Chen J., Zheng Y. Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Modified Two-Lobe Technique versus Traditional Three-Lobe Technique-A Randomized Study. Biomed Res Int. 2019;2019:3875418.
21. Горчакова Т.Ю., Муранова А.Н. Современное состояние смертности населения трудоспособного возраста в России и странах Европы. Медицина труда и промышленной экологии. 2020;60(11):756–759.
22. Семёнов В.Ю., Самородская И.В., Старинская М.А., Бойцов С.А. Нозологическая структура смертности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения в трех возрастных группах. Менеджер здравоохранения. 2018;5:31–41.
23. Сафарова М.С., Ежов М.В., Лупанов В.П. Инфаркт миокарда у молодого мужчины без классических факторов риска атеросклероза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010;9(5):86–90.
24. Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
25. Sipahi I., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., Wolski K.E., Nicholls S.J., Balog C., Crowe T.D., Nissen S.E. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):833–838.
26. Fernández-Friera L., Peñalvo J.L., Fernández-Ortiz A., Ibañez B. Prevalence, Vascular Distribution, and Multiterritorial Extent of Subclinical Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort: The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study. Circulation. 2015;131(24):2104–2113.
27. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Баранова Е.И., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Вавилова Т.В., Виллевальде С.В., Галявич А.С., Глезер М.Г., Гринева Е.Н., Гринштейн Ю.И., Драпкина О.М., Жернакова Ю.В., Звартау Н.Э., Кисляк О.А., Козиолова Н.А., Космачева Е.Д., Котовская Ю.В., Либис Р.А., Лопатин Ю.М., Небиеридзе Д.В., Недошивин А.О., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Ратова Л.Г., Скибицкий В.В., Ткачева О.Н., Чазова И.Е., Чесникова А.И., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шестакова М.В., Якушин С.С., Янишевский С.Н. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786.
28. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003;42:239–246.
29. Атюнина И.В., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н. Ортостатические гипотензивные реакции у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией. Евразийский кардиологический журнал. 2020;4:52–63. 
30. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;46(5):1470.
31. Strogatz D.S., Keenan N.L., Barnett E.M., Wagner E.H. Correlates of postural hypotension in a community sample of elderly blacks and whites. J Am Geriatr Soc. 1991;39(6):562–526.
32. Клинические рекомендации EAU 2022.
33. Chapple C.R. 25th EAU Congress, Barcelona, 2010.
34. Kim T.N., Nam J.K., Lee K.S., Kim T.H., Park S.W., Shin D.G., Park H.J., Lee W., Lee Z.Z., Chung M.K. Reasons for prescription change of α1-blockers in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2014;84(2):427–432.
35. Schimke L., Schinike J. Urological Implications Of Falls in the Elderly: Lower Urinary Tract Symptoms And Alpha-Blocker Medications. Urol Nurs. 2014;34(5):223–229.
36. Общая характеристика лекарственного препарата Урорек от 07.08.2023, http://eec.eaeunion.org.
37. Инструкция по медицинскому применению препарата Омник, РУ: ПN-013915/01 от 11.10.2022.
38. Инструкция по применению препарата Омник Окас, РУ: ЛС-000849 от 20.07.2022.
39. Общая характеристика лекарственного препарата Алфупрост МР от 29.05.2023, http://eec.eaeunion.org.
40.  Леонова М.В. Лекарственно-индуцированные аритмии. Медицинский совет. 2020;(21):26–40.
41. Allongements de l’intervalle QT, torsades de pointes et morts subites d’origine médicamenteuse. Rev Prescrire. 2021;41(452):428–436.
42. Morganroth J., Lepor H., Hill L.A. et al. Effects of the selective alpha(1A)-adrenoceptor antagonist silodosin on ECGs of healthy men in a randomized, double-blind, placebo- and moxifl oxacin-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 2010;87:609–613.
43. Общая характеристика лекарственного препарата Профлосин от 16.09.2022, http://eec.eaeunion.org.
44. Инструкция по медицинскому применению препарата Дальфаз СР, РУ: ПN-013178/01 от 29.07.2014.
45. Инструкция по медицинскому применению препарата Дальфаз Ретард, РУ: ПN-013809/01 от 24.07.2014.
46. Jones P., Alzweri L., Rai B.P., Somani B.K., Bates C., Aboumarzouk O.M. Holmium laser enucleation versus simple prostatectomy for treating large prostates: Results of a systematic review and meta-analysis. Arab J Urol. 2016;14(1):50–58.
47. Gauhar V., Castellani D., Herrmann T.R.W. Incidence of complications and urinary incontinence following endoscopic enucleation of the prostate in men with a prostate volume of 80 ml and above: results from a multicenter, real-world experience of 2512 patients. World J Urol. 2024;42(1):180.
48. Wroclawski M.L., Castellani D., Heldwein F.L. Shedding light on polypragmasy of pain after transurethral prostate surgery procedures: a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2021;39(10):3711–3720.
49. Zhang L.F., Zhan S.Y. Analysis of risk factors of urethral stricture and urinary incontinence after transurethral resection of the prostate. Zhonghua Nan Ke Xue. 2023;29(7):619–624.
50. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» Минздрава России (2023 г.).
51. Dahm P., Brasure M., MacDonald R., Olson C.M., Nelson V.A., Fink H.A., Rwabasonga B., Risk M.C., Wilt T.J. Comparative Effectiveness of Newer Medications for Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2017;71(4):570–581.
52. Lepor H. Alpha blockers for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Rev Urol. 2007;9:181–190.
53. Park T., Choi J.Y. Efficacy and safety of dutasteride for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH): a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2014;32:1093–1105.
54. Kim J.H., Baek M.J., Sun H.Y. Chung Efficacy and safety of 5 alpha-reductase inhibitor monotherapy in patients with benign prostatic hyperplasia: A meta-analysis. PLoS One. 2018;13(10):e0203479.
55. Naslund M.J, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther. 2007;29:17–25.
56. Roehrborn C.G., Siami P. CombAT Study Group The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010;57:123–131.
57. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Урология. 2006;3:4–18. 
58. Gul A., Coban S., Turkoglu A.R., Guzelsoy M., Ozturk M., Kankilic N.A. Comparative efficacy and safety profile of 4 vs 8 mg of silodosin once daily usage in patients with benign prostatic hyperplasia-related lower urinary tract symptoms divided into subgroups according to International Prostate Symptom Score severity. Prostate Int. 2020;8(4):152–157.