Тактика лечения пациентов с хроническим функциональным запором

Докладчик рассказала об аспектах влияния толстокишечного микробиома на общий гомеостаз: «Толстая кишка населена огромным количеством микроорганизмов, которые участвуют в синтезе витаминов и помогают регулировать иммунную систему. Вещества, которые вырабатывает здоровая микробиота, поддерживают работу печени, легких, головного мозга, эндотелия, иммунной системы». Специалист подчеркнула, что толстая кишка – это важный для иммунной системы орган, а барьер толстой кишки – это сложная многоуровневая структура, которая защищает организм от проникновения токсинов, патогенов и аллергенов, поддерживая при этом толерантность к полезной микрофлоре.

Толстая кишка – важный орган эндокринной системы. Она содержит энтероэндокринные клетки открытого и закрытого типа. Энтероэндокринные клетки открытого типа напрямую взаимодействуют с просветом кишечника. Они действуют как «датчики», реагируя на питательные вещества и химические сигналы в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Клетки открытого типа производят широкий спектр гормонов, включая глюкагоноподобные пептиды 1 и 2 типа (GLP-I, GLP 2), пептид тирозин-тирозин (PYY), инсулиноподобный пептид 5 (INSL5). Они подавляют аппетит, замедляют опорожнение желудка, способствуют секреции инсулина, стимулируют всасывание питательных веществ, поддерживают пролиферацию и созревание эпителия,  оказывают защитное действие против рака. 

Энтероэндокринные клетки  закрытого типа не имеют прямого контакта с просветом ЖКТ. В отличие от клеток «открытого типа», которые выходят апикальной частью на поверхность эпителия и «пробуют» содержимое кишечника, клетки закрытого типа реагируют на изменения во внутренней среде организма.  Они выделяют гормоны и пептиды в ответ на внутренние сигналы, обеспечивая регуляцию пищеварения и метаболизма. Например, серотонин, который регулирует моторику, секрецию и состояние мукозального иммунитета. 

Выделяют также энтероэндокринные клетки  особого типа – нейроподы. Они направлены на анализ нутриентов, восприятие боли. Это недавнее открытие ученых – была доказана связь центральной нервной системы и толстой кишки. 

Другая важнейшая функция толстой кишки – баланс жидкости в ЖКТ. «В толстой кишке секреция маленькая, а всасывание – большое. То есть орган играет роль сберегателя воды в организме, – сообщила Ю.О. Шульпекова. – На апикальной мембране толстой кишки, ориентированной в просвет, расположены ионные транспортеры, которые осуществляют обратный транспорт натрия. Они контролируются гормонами: альдостероном, глюкокортикоидами, соматостатином, для их работы требуются короткоцепочечные жирные кислоты. Также в толстой кишке расположены аквапорины, которые контролируются антидиуретическим гормоном. Поэтому пациенты с повышенной или пониженной выработкой антидиуретического гормона могут страдать запорами или диареей». В отличие от других органов ЖКТ толстая кишка всасывает наименьшее количество натрия и наибольшее – калия.

Эксперт отметила, что газообразование в толстой кишке – это не просто побочный продукт метаболизма. Газы важны для поддержания гомеостаза. В толстой кишке, главным образом, продуцируется водород и углекислый газ, из которых вырабатывается метан. Ю.О. Шульпекова подробно рассказала о функциях толстокишечных газов. Водород вырабатывается при ферментации сахаридов, он служит источником образования ацетата, метаногенной  археи Methanobrevibacter smithii, которая производит метан, сероводород. Водород имеет небольшую молекулярную массу, быстро проникает в биопленки, оказывает антиоксидантный эффект, уменьшает системное воспаление (применяется при сепсисе, острой дыхательной недостаточности), улучшает функции митохондрий. Оксид углерода образуется с участием гемоксигеназы, способствует образованию молекулярного водорода, метана, ацетата. Он может связываться с ферментами, ионными каналами, активируя их функции. Низкие концентрации оксида углерода оказывают противовоспалительное действие. 

Сероводород вырабатывается с участием сульфатредуцирующих бактерий. Он оказывает антиоксидантное, противовоспалительное и прорегенераторное действие, препятствует развитию воспалительных заболеваний кишечника, участвует в регуляции кишечной секреции, моторики и висцеральной ноцицепции. «Западный» стиль питания с высоким содержанием жиров и белков, богатых сульфидами, способствует избыточной выработке сероводорода и повышает риск колоректального рака. Метан синтезируется метаногенами Methanobrevibacter smithii, может вырабатываться и клетками «хозяина» при окислительном стрессе. Он замедляет моторику, провоцирует запор, и, вероятно, способствует развитию рака толстой кишки, синдрома раздраженного кишечника, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулов.

Толстая кишка играет важную роль в регуляции кислотно-щелочного состояния. «Рациональное питание, поддержание регулярного стула могут оказать благоприятный эффект на кислотно-щелочное равновесие», – добавила докладчик.

Она также сообщала, что в популяционном когортном исследовании 2023 г. с участием 541 172 пациентов стационаров 60 лет и старше была доказана взаимосвязь запора с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми осложнениями: инфарктом, инсультом и другими. Было выявлено, что запор встречается в 2 раза чаще у гипертоников. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с запором повышен в 1,6 раза, а с запором и гипертонией –  более чем в 6 раз. Этому есть объяснение. Запор увеличивает всасывание воды из кишечника, провоцирует кишечный дисбиоз, системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию. Натуживание при дефекации может  повышать артериальное давление на 70 мм рт. ст.,  провоцировать развитие инфаркта и инсульта. На фоне артериальной гипертензии происходит повышение активности симпатической нервной системы, что влияет на снижение моторики толстой кишки, повышенную выработку альдостерона корой надпочечников. Негативное влияние оказывает также прием гипотензивных препаратов (блокаторов кальциевых каналов и диуретиков). 

Также доказана взаимосвязь запора с хронической болезнью почек (ХБП). Популяционное исследование с участием 118 020 пациентов, которые наблюдались в среднем 7,4 года, продемонстрировало, что распространенность запора увеличивается по мере прогрессирования ХБП. Многофакторный анализ показал – запор является потенциальным фактором риска или предиктором развития ХБП, риск повышен даже при приеме слабительных. Причинами запора могут быть ограничение потребления жидкости, полипрагмазия, гиперальдостеронизм и низкая физическая активность при ХБП. Запор является фактором риска развития дисбиоза и выработки уремических токсинов, нарушения кишечного барьера. 

 «Для регуляции стула у пациентов с хроническими заболеваниями: артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, – подходят не все слабительные средства, – подчеркнула Ю.О. Шульпекова. – Оптимальным выбором является слабительное осмотического типа – полиэтиленгликоль (макроголь). В России он представлен препаратом Лавакол®. Это лекарственное средство активно используется в клинической практике гастроэнтеролога, имеет доступную цену».

Препарат Лавакол^® вызывает размягчение каловых масс за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержкой и накоплением в просвете кишки, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и повышению осмотического давления, благодаря чему увеличивается скорость транзита кишечного содержимого.
Рекомендуемая длительность курса лечения хронического функционального запора препаратом Лавакол^® составляет 1 мес. После перерыва можно возобновлять лечение. Схема приема определяется тяжестью запора. Первая схема – 1 пакет утром, вторая – по 1 пакету утром и вечером. Эффект проявляется через 24–48 часов. 

На базе филиала «Клиническая фармакология» ФГБУН «Научный центр биомедицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России» с 23 июня 2015 г. по 31 мая 2016 г. проводилось открытое рандомизированное сравнительное пострегистрационное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Лавакол^® в сравнении с препаратом Форлакс^® при курсовом применении у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим функциональным запором. После 4 недель лечения обоими препаратами у 100% пациентов было достигнуто увеличение частоты стула ≥3 раз в неделю. Также с течением времени у пациентов улучшился характер кала по Бристольской шкале.

На базе БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 10»  специалисты кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО  «Российский национальный медицинский университет  им. Н.И. Пирогова» оценили динамику клинических проявлений и качества жизни на фоне приема препарата Лавакол^® у 30 пациентов с хроническим функциональным запором. Средняя частота стула до лечения составила 4 раза в неделю: 3 раза в неделю у 8 пациентов (26,7%), 4 раза в неделю – у 12 (40%), 5 раз в неделю – у 10 (33,3%). При приеме препарата Лавакол^® по 1 пакету 2 раза в сутки наблюдалось достоверное увеличение частоты стула к пятому дню терапии. Динамика нормализации стула представлена на рис. 1.

До лечения дискомфорт в животе испытывали все пациенты, большинство из них оценили выраженность дискомфорта в 2 и 3 балла. Болевой синдром отметили только 9 пациентов (30%), вздутие живота – 18 (60%). Выраженность болевого синдрома и вздутия живота у большинства пациентов соответствовала 1–2 баллам – у 10 (33,3%) и 8 (26,6%) соответственно. Болезненное опорожнение кишечника наблюдалось у 18 пациентов (60%), сильное натуживание при дефекации – у 15 (50%). 

При оценке клинических проявлений на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение всех показателей уже в течение первой недели лечения. В большей степени улучшались такие показатели, как дискомфорт в животе, ощущение неполного опорожнения, болезненность при опорожнении, слишком трудная дефекация и натуживание при дефекации. Динамика клинических проявлений запора по опроснику PAC-SYM у пациентов с хроническим функциональным запором на фоне применения препарата Лавакол^® представлена на рис. 2.


На фоне нормализации стула и купирования синдрома запора достоверно улучшалось самочувствие пациентов. Наличие тревоги у пациентов коррелировало с болью в животе, а наличие депрессии – с болезненным опорожнением кишечника. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нормализация стула приводит к улучшению не только клинических проявлений, но и психологических изменений, таких как тревога и депрессия. 

Исследователи резюмировали, что на фоне проводимой терапии отмечалось достоверное улучшение абдоминальных, ректальных симптомов и симптомов стула по опроснику PAC-SYM. С учетом полученных результатов Лавакол^® может быть рекомендован для лечения взрослых и пожилых пациентов с хроническим функциональным запором не только как слабительный препарат, но также как средство, способствующее улучшению качества жизни и уменьшению симптомов тревоги. Курс лечения должен составлять не менее 1 мес., при необходимости он может быть увеличен до 3–6 мес. с коррекцией дозы препарата.

«Задача врача – не только лечить пациентов, но и предупреждать болезни, и сейчас есть все возможности воздействовать на состояние толстый кишки», – заключила Ю.О. Шульпекова.