В.В. Ковальчук: «При COVID-19 у пациентов возникают неадекватные реакции на банальные жизненные ситуации»

 – Какие неврологические заболевания и проявления наиболее часто отмечаются в острой фазе COVID-19?

 – Наряду с тяжелыми заболеваниями центральной и периферической нервной системы, которые могут протекать на фоне COVID-19, такими как инсульт, острая некротическая геморрагическая энцефалопатия, менингиты и энцефалиты, синдром Гийена – Барре, у пациентов в острой стадии COVID-19 могут развиваться и в течение достаточно длительного времени существовать разнообразные неврологические, психоэмоциональные, когнитивные нарушения, основными из которых являются нарушения пищевого поведения (прежде всего, булимия), навязчивые страхи (прежде всего, танатофобия – страх смерти), существенно повышенный уровень тревожности, постоянное пребывание в состоянии стресса, что, в свою очередь, приводит к неадекватной реакции на банальные жизненные ситуации. Также нередко мы наблюдаем у пациентов с самых первых дней заболевания асоциальное поведение, снижение самокритики, гиперсексуальность. Кроме того, на фоне COVID-19 отмечается развитие болевых и судорожных синдромов: крампи и стеносолии.

– Как вести пациента с ОНМК, развившимся на фоне COVID-19, в «красной зоне»?

– Тактика ведения пациентов данной категории включает в себя несколько направлений.

Это и специфическая терапия COVID-19, включающая противовирусную, иммунокорригирующую, жаропонижающую, муколитическую, антикоагулянтную, кортикостероидную терапию, и, конечно, препараты, способствующие ингибированию интерлейкина-6, прежде всего моноклональные антитела.

Второе направление – это ведение пациента в острейшей стадии инсульта, в рамках которого, прежде всего, необходимо учитывать определенные особенности внутривенной тромболитической терапии при инсульте, который возникает и развивается на фоне COVID-19. Например, возможное снижение эффективности данного вида терапии вследствие нарушений коагуляции, связанных с COVID-19.

Третье направление включает в себя особенности ранней постинсультной реабилитации пациента с COVID-19.

И четвертое направление охватывает вторичную профилактику инсультов, что на фоне коронавирусной инфекции приобретает еще большее значение.

– Имеются ли исследования, характеризующие патогенез возникающей при COVID-19 аносмии? Есть ли способы, позволяющие ускорить восстановление обоняния?

– Существует ряд исследований, выявляющих эффективные методы восстановления обоняния. Но сначала несколько слов о патогенетических механизмах развития и причинах аносмии. Это и застойные явления в слизистой оболочке полости носа с последующей обструкцией носовых ходов и потерей чувствительности, и нейротропное вирусное поражение самой обонятельной системы. Еще одна возможная причина аносмии – образование кальциевых микротромбов в сосудах, кровоснабжающих клетки микроокружения нейронов, отвечающих за обоняние.

Для восстановления обоняния успешно применяются нуклеотиды, ингибиторы холинэстеразы, витамины группы В, альфа-липоевая кислота и некоторые другие.

Однако как наиболее эффективный способ восстановления обоняния зарекомендовал себя обонятельный тренинг, основанный на способности головного мозга распознавать, запоминать и хранить запахи, соотнося их с увиденными и услышанными образами. Необходимо отметить, что восстановление обоняния в большинстве случаев – крайне длительный процесс, о чем необходимо предупредить пациента, чтобы он не отчаивался и не прекращал занятия после, например, не принесших результат двух-трех недель тренинга. Необходимо набраться терпения, поскольку для проведения обонятельного тренинга может понадобиться не один месяц.

И, конечно, важно понимать, что, кроме аносмии, встречается и извращенное обоняние. Это и паросмия, и какосмия, и фаносмия. Например, при паросмии пациент вдыхает аромат розы или шоколада, а ощущает неприятный запах испорченного мяса. И подходы к ведению пациентов с аносмией и паросмией будут отличаться, иногда противоположным образом. Так, при аносмии полезно в пищу добавлять обонятельные и вкусовые триггеры (например, острые приправы), что недопустимо при паросмии. Подобные триггеры могут провоцировать развитие приступов паросмии. К основным триггерам, которые должны быть исключены из рациона пациента с паросмией, относятся острые приправы и соусы, лук, чеснок, продукты, приготовленные на гриле, а также кофе и шоколад. Также при паросмии необходимо исключить прием горячей пищи.

И еще важно отметить, что более предпочтительным для восстановления обоняния, прежде всего при проведении обонятельного тренинга, является эрготерапевтический подход, который, в отличие от обычного терапевтического, достаточно изолированного и отвлеченного, представляется предметным и конкретным.

– Какие варианты специфической терапии COVID-19 Вы можете отметить как эффективные?

– Среди наиболее эффективных методов и средств специфической терапии пациентов COVID-19, прежде всего, необходимо отметить уже упомянутые мною моноклональные антитела – препараты, способствующие ингибированию интерлейкина-6. Как ни пафосно это может прозвучать, но в острой фазе COVID-19 в данном случае вопрос стоит о жизни и смерти человека, и вопрос, когда речь идет даже не о часах, а о минутах. Если в данный конкретный момент не введем данному конкретному пациенту эти препараты, то он может уйти из жизни. И с помощью моноклональных антител нам удалось спасти жизни сотен пациентов. К сожалению, эти препараты имеют определенные противопоказания к назначению, их применение может сопровождаться развитием ряда побочных явлений. Но при назначении данных препаратов мы учитываем определенные критерии.

– Расскажите, пожалуйста, об основных методах реабилитации больных COVID-19. Как выбрать нейропротектор?

– Реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, включает в себя предотвращение аспирации и аспирационной пневмонии, раннюю мобилизацию, постуральную коррекцию, нутритивную поддержку, восстановление и повышение толерантности к нагрузкам и к гипоксии, ЛФК (пассивные и активные движения), социальную реабилитацию, нормализацию психоэмоционального состояния, медикаментозную терапию и дыхательную реабилитацию.

Проведение дыхательной реабилитации пациентов, перенесших пневмонию на фоне COVID-19, крайне важно. Но в то же время необходимо предупредить как специалистов, так и пациентов о возможных ошибках.

К сожалению, не раз я слышал от специалистов следующие рекомендации: «Надувайте воздушные шарики, резиновые мячи и игрушки, выдувайте воздух через трубочку в воду». На самом деле такие упражнения должны быть исключены из практик дыхательной реабилитации именно у пафоне COVID-19, поскольку их выполнение может привести к существенному повышению внутрилегочного давления со всеми вытекающими негативными последствиями.

Нередко рекомендуют для пациентов данной категории различные техники йоги. Однако к их выбору необходимо подходить дифференцированно, поскольку не все подобные техники будут эффективными и безопасными. Для пациентов, перенесших пневмонию на фоне COVID-19, можно рекомендовать такие техники, как уддияна-бандха с комфортной длительностью задержки, уджайи (но на вдохе), въяямы на плечевой пояс и грудную клетку, уджайи-въяямы (лежа, сидя и стоя), динамические связки асан, задействующие грудную клетку в координации со вдохом и выдохом. Безусловно, эти упражнения необходимо проводить, учитывая самочувствие пациента и переносимость нагрузок.

Кроме того, желательно использовать технику полного дыхания, включающую в себя три фазы (нижнее – диафрагмальное, или брюшное, срединное – реберное, верхнее – ключичное), а также дыхательные динамические упражнения, заключающиеся в осуществлении дополнительных движений руками во время дыхания, но пациенты, перенесшие COVID-19, должны выполнять подобные упражнения согласно технике парадоксального дыхания, когда во время вдоха обеспечиваются движения, способствующие уменьшению объема грудной клетки.

Говоря о правильном выборе нейроцитопротектора, необходимо понимать, что мы с помощью препаратов, прежде всего, должны обеспечить патогенетическую терапию данной категории пациентов. При этом необходимо понимать основные патогенетические механизмы развития проявлений и осложнений коронавирусной инфекции. К основным из них можно отнести оксидантный стресс, энергодефицит, эндотелиальную дисфункцию, гемолиз и повышение концентрации окисленного железа в плазме и некоторые другие.

– Есть ли способы справиться с выраженной астенией у пациентов?

– Можно выделить четыре направления борьбы с астенией: общие рекомендации, диетические особенности, психотерапия и медикаментозная терапия. Среди диетических особенностей можно отметить необходимость поступления с пищей продуктов с повышенным содержанием триптофана (бананы, мясо индейки, сыр, хлеб грубого помола), а также витамина С и витаминов группы В.

– Каковы особенности лечения когнитивных расстройств в постковидный период? Какие меры профилактики позволяют обезопасить нашу когнитивную сферу?

– Действительно, у пациентов после COVID-19 нередко появляются расстройства когнитивных функций. Чаще всего они проявляются в легкой степени, но в ряде случаев мы видим и достаточно тяжелое нарушение интеллектуально-мнестических функций.

Каких-либо существенных отличий в терапии пациентов с когнитивными расстройствами, развившимися на фоне COVID-19, и расстройствами вследствие других причин, нет. В обоих случаях применяются такие препараты для терапии когнитивных расстройств, как ингибиторы холинэстеразы, глутаматергические препараты, вазоактивные препараты, нейроцитопротекторы и некоторые другие.

Говоря о профилактике когнитивной дисфункции, можно выделить достаточно большой спектр факторов профилактики. Например, циннамальдегид, который в терапевтических концентрациях содержится в корице. Именно в корице, а не в напоминающей ее по своим органолептическим свойствам кассии, которую чаще всего предлагают к кофе в кафе или ресторане. На самом деле кассия – это слабительное средство, ничего общего с профилактикой когнитивных расстройств не имеющее.

Для профилактики указанных расстройств можно использовать и некоторые диеты, прежде всего, средиземноморскую, а также вино. Причем только то вино, которое в терапевтической концентрации содержит биологически активное вещество ресвератрол, активирующее гемоксидазу, которая, в свою очередь, защищает клетки головного мозга от того или иного пагубного воздействия.

И, конечно, активация деятельности глимфатической системы – мощный фактор профилактики когнитивных нарушений. Наиболее действенным способом ее активации является сон, причем в данном случае важна поза во время сна. Наименее эффективной позой с точки зрения активации глимфатической системы является поза на животе, наиболее эффективной – поза на боку.

– Как купировать болевые синдромы (на примере стеносолии)? Имеет ли значение селективность НПВП при применении у пациента с COVID-19?

– Да, мы неоднократно отмечали у пациентов в «красной зоне» с первых-вторых суток развития COVID-19 приступы стеносолии (приступообразные судорожные боли в камбаловидной мышце). Крайне важно своевременно их купировать, чтобы они не затянулись, и пациенты не страдали от них в течение длительного времени. А наиболее эффективным средством купирования такого приступа являются положительные эмоции – рассмешите пациента, расскажите ему веселый анекдот, и у 85% пациентов сейчас же приступ купируется. Оставшимся 15% поможет непродолжительное пребывание на корточках. Если и это не помогло, то будет эффективным горизонтальное положение на твердой поверхности в течение одной-двух минут.

Говоря об особенностях использования НПВП, следует отметить, что в настоящее время чаще всего принимается во внимание не ЦОГ-2 селективность данных препаратов, а так называемая «селективность» пациента, то есть учет его коморбидных заболеваний, абсолютных и относительных противопоказаний к назначению данных препаратов.

Если рассматривать пациентов с COVID-19, то селективность НПВП важна с точки зрения повышенного риска тромбообразования у данной группы больных, в связи с чем ЦОГ-2 селективные препараты будут в данном случае небезопасны.

– Каковы особенности фармакотерапии психоэмоциональных расстройств?

– Психоэмоциональные расстройства – это бич пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Чаще у пациентов данной категории мы наблюдаем неврозы, неврозоподобные состояния, сенестопатические, ипохондрические, фобические, психовегетативные и психастенические нарушения, а также тревожно-депрессивные состояния и нарушения сна, в то время как депрессия в чистом виде встречается значительно реже.

И перечисленные выше расстройства у ряда пациентов на фоне COVID-19 выражены крайне ярко и тяжело. Например, у нас в «красной зоне» находился пациент с пневмонией, развившейся на фоне коронавирусной инфекции, он выздоравливал, и с точки зрения дыхательных функций уже все было замечательно, но внезапно у него развился тяжелейший приступ аффективного расстройства, проявившийся запредельным уровнем тревожности, разнообразными ярко выраженными страхами и паническими атаками. Пациент прощался с жизнью, с родственниками, давал распоряжения относительно своего имущества, утверждал, что его смерть близка... Крайне сложно было нормализовать его психоэмоциональное состояние. К сожалению, таких примеров можно приводить достаточно много.

У пациентов с психоэмоциональными расстройствами, развившимися на фоне COVID-19, чаще всего мы прибегаем к помощи малых нейролептиков, анксиолитиков и препаратов некоторых других групп. У пациентов данной категории встречаются и депрессивные состояния, и ангедония, в таких случаях требуется антидепрессивная терапия.

– Насколько важно уделять внимание психоэмоциональной реабилитации? В чем она заключается?

– Этот вид реабилитации необходимо включать в комплексную реабилитацию. Любой врач должен быть отчасти и психотерапевтом и, конечно, не нагнетать обстановку, а всячески успокаивать пациента.

Среди основных направлений коррекции психоэмоциональных нарушений можно отметить следующие:

• вовлечение пациента в постановку реабилитационных целей, успешное достижение которых является мощным фактором поддержки эмоционального комфорта и веры в успешный исход заболевания;
• проведение большего времени с пациентом;
• объяснение пациенту прогноза и возможных последствий заболевания;
• объяснение пациенту, что состояние его психики и ума, его активность, уверенность в своих силах и в выздоровлении оказывают большое влияние на скорость и степень восстановления его различных функций;
• предоставление пациенту значительного выбора досуговых занятий;
• обеспечение разнообразного проведения времени пациентом (прогулки, просмотр фильмов, чтение книг); • составление пациентом режима дня; • применение различных методик психотерапии;
• медикаментозная терапия;
• применение пациентом принципа «восьми психоэмоциональных сил» (силы концентрации, терпения, приятия, различения, принятия решений, преодоления препятствий, сотрудничества, отключения).

Сила концентрации – понимание того, что в любой момент пациент может остановить собственные болезненные размышления; сила терпения – понимание того, что ничто не сможет нарушить светлое настроение больного, данная сила помогает освободиться от раздражения и недовольства; сила приятия – понимание того, что пациент может понять и принять все происходящее; сила различения – понимание того, что больной всегда правильно сможет различить, что истинно, а что ложно; сила принятия решений – понимание того, что человек способен адекватно оценить любую ситуацию, чтобы грамотно действовать в ее рамках; сила преодоления препятствий – понимание того, что кажущиеся пациенту препятствия не являются таковыми, а есть всего лишь очередные ступеньки на пути к успеху, данная сила помогает избежать влияния внешних обстоятельств; сила сотрудничества – понимание того, что человек ни с кем не соперничает, а, напротив, всем помогая, помогает и себе; сила отключения – понимание того, что в нужный момент пациент может отрешиться от своих анатомо-физиологических дефектов и стать сторонним наблюдателем происходящего в себе и в окружающем мире, отключение помогает приобрести удовлетворенность.